ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN “Ny.S” DENGAN PENYAKIT HEMOROID

DI RUANG BIMA RSUD WANGAYA
TANGGAL 12-14 MEI 2020

Oleh:
I GUSTI AYU WINDA DHARMANING PUTRI
P07120019060
TINGKAT : 2.2
DIII KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
DIII KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021
 1 7 9 9 7 0

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.2019

Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny.S
Tanggal Lahir : 12 Februari 1970 L/
P No RM :

NO PROSEDU DILAKUKAN KE
R T
1 Memberi salam √ Ya Tidak

2 Mengantar pasien ke ruangan √ Ya Tidak

3 Memberi penjelasan kepada pasien dan

keluarga pasien tentang :
√ Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang
√ Ya Tidak
hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
√ Ya Tidak
- Informasi tentang petugas yang merawat
- Informasi tentang catatan
√ Ya Tidak
perkembangan kondisi pasien dan
rencana asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan
- Informasi tentang persiapan pasien
pulang

Denpasar,22 Februari 2021

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(Ny.S ) (I GUSTI AYU WINDA DHARMANING PUTRI)

 Form.JKP.01.03.2019
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Ny.S PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 12 Februari 1970 KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP
No RM : 179970
Jenis Kelamin :Perempuan

Tgl : 1 1 / 5 / 2020 Ruangan :Bima

Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( √) Lainnya
Jam : 09.00 WITA b
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( √) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, ( √)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal MRS : 11 Mei 2020
Keluhan utama saat MRS : Nyeri didaerah anus dan mengalami susah BAB dan lemas
Diagnosa medis saat ini : Hemoroid
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Mengeluh berak berdarah,mual,dan lemas
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak ( √) Ya, Lamanya : 3 hr, alasan : kecelakaan lalu lintas
b. Riwayat dioperasi : ( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : ( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : ( √) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( )Infus intra vena, di pasang di : tanggal : / / , ( )Central line (CVP), di pasang di : tanggal :
/ /
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Compos mentis, ( ) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu :36,9◦C, Pernafasan : 20x/menit, Nadi : 100x/menit,
Tekanan Darah : 120/80mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar
gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 4 (NRS)/VAS
Tegang partial 3
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4 Nyeri : ( )Tidak ( √)Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS:
Kepatuhan Toleransi baik 1 Lokasi nyeri : Anus
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 1 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( √)Hilang timbul
besar toleransi dgn ( )Terus-menerus
ventilasi Lama Nyeri : Saat mengejan
Fighting dgn ventilator 1 Menjalar : ( √)Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 1 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( √)Tajam ( )Panas/terbakar
ventilator ( )Lain-lain :
Total Skor Faktor pemicu/yang memperberat : Saat mengejan
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : Saat
istirahat

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ( )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut hitam
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : ( √)Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : ( √)Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: ( √) normal ( ) kacamata
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: ( √) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√ ) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: ( ) ya ( √) tidak
Telinga: pendengaran: ( √) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/ki√ri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( √) lembab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ ) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (√ ) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : ( √)Normal ( )Wheezing : ( √)Tidak ( )Ya Batuk : ( √)Tidak ( )Ya Retraksi : ( √)Tidak
( )Ya
Sekret : ( √)Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : ( √)Tidak ( )Ya Bising Usus : (√ )Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: ( √)Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : ( √)Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ( √)Kuat (
)Lemah
Capillary Refill Time : ( √) < 3 detik () > 3 detik
Hemiplegi/parese : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: ( )Tidak ( √)Ya, jelaskan : edema pada sekitar anus
Kelainan : ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√ )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : ( √)Lembab, ( )Kering, (
)Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka : (√ )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kuliat : ( )Tidak ( √)Ya, jelaskan

: integritas pada anus
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : (√ )Tidak, ( )Ya : memakai O2 lt/menit dengan : ( )Nasal canule,
( )Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : ( )Baik, (√ )Tidak, Jenis Makanan : ( √)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
3 /hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, ( )Ya, Kebiasan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan: makanan tinggi garam
Makanan yang disukai: makanan cepat saji
Makanan yang tidak disukai: kopi
Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( √)Tidak,
Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )
Dialysis Warna urine : ( )Kuning jernih, ( )Keruh, ( √)Kemerahan, Frekuensi : 5 /hari
Bab : ( )Normal, (√ )Tidak,
Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( √)Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( √)konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, ( )Kecoklatan, ( √)Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1 /hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 7 jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( √)Ya
Tidur siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada
Kebiasaan saat tidur : gelisah
Mobilisasi : ( √)Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang: mengerjakan pekerjaan rumah tangga
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : ( √)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : ( √)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : ( √)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (√ )Tidak ada ( )Ada
Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah ( )Tidak pernah
Gangguan Tidur : ( √)Tidak ada ( )Ada
Konsultasi dengan psikolog/psikiater : ( √)Tidak pernah ( )Pernah
Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: ( √)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : cara untuk meringankan rasa sakit saat mengejan
Harapan setelah menjalani perawatan: : cepat pulih
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : perubahan psikologis seperti gelisah
Suasana hati: : gelisah
Bicara
 √ Jelas Bahasa utama: : Indonesia
 √Relevan Bahasa daerah: : Bali
 √Mampu mengekspresikan
 √Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: ( √)Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
 √pemecahan masala  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (√ )Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: kepala keluarga
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta ( )PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani (√ )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:
Jadwal kerja:
Keuangan: (√ ) Memadai ( ) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : (√ )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: ( √)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : ( √)Tidak ( )Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak ( √)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan:

ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen 0
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri 2
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri 2
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan 1
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri 2
menolong memotong
makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri 3
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri 3
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri 3
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri 2
lain
KETERANGAN : TOTAL
 Mandiri (20)
 √Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : ( √)Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 70kg BB 2. Apakah nafsu makan anda
seharusnya/biasanya : 60kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 170 cm  √Tida
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa k0
direncanakan?  Ya
 √Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
 1-5 kg 1 Total Skor
 6-10 kg 2 Nilai MST :
 11-15 kg 3 Risiko Rendah (MST = 0-1) √
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1.Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya jaringan perifer
2.Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka oprasi di daerah anorektal
3.Konstipasi berhubungan dengan peristaltik usus menurun
4.
5.
6.
 Perawat Pengkaji,

(I Gusti Ayu Winda Dharmaning Putri)

 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.S
Tanggal Lahir/Umur : 12 Februari 1970 PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 179970 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Perempuan (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 12 Mei 2020
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 4
3 Aktivitas 4
4 Mobilisasi 3
5 Status Nutrisi 2
6 Pergesekan Kulit 2
Total Skor 19
Paraf/Nama Terang Winda

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-
12 Risiko sangat tinggi : ≤
9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Tanggal Lahir/Umur : 12 Februari 1970 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM : 179970 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Tanggal Lahir/Umur : 12 Februari 1970/50 RENCANA ASUHAN
No RM :179970 KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Diagnosa Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
12 Mei SDKI D.0077 SLKI L.08066 SIKI I.08238
2020 Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri akut
berhubungan dengan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
agen pencedera fisik
1x24 jam maka tingkat nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
ditandai dengan pasien
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
mengeluh
1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri \
nyeri,frekuensi nadi Winda
2. Meringis menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
meningkat,tekanan
3. Sikap 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
darah meningkat,pasien
protektif menurun (5) 5. memperingan nyeri
tampak meringis ,pola
4. Gelisah menurun (5) 6. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
nafas berubah,sulit
5. Kesulitan tidur menurun (6) tentang nyeri
tidur,bersikap
protektif,nafsu makan 6. Menarik diri menurun (5) 7. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
berubah,gelisah 7. Berfokus repson
pada diri sendiri menurun (5) 8. nyeri
8. Diaforesis menurun (5) 9. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
9. Perasaan depresi (tertekan) menurun (5) kualitas hidup
10. Perasaan 10. Monitor keberhasilan terapi komplementer
takut mengalami cidera berulang 11. yang sudah diberikan
menurun (5) 12. Monitor efek samping penggunaan
11. Anoreksia menurun (5) analgetik
12. Frekuensi nadi membaik (5)
13. Pola nafas membaik (5)
 14. Tekanan darah membaik (5)
15. Proses berpikir membaik (5)
16. Fokus membaik (5)
17. Fungsi berkemih membaik (5)
18. Perilaku membaik (5)
19. Nafsu makan membaik (5)
20. Pola tidur membaik (5)
12 Mei SDKI D. 0142 SLKI L.14137
2020 Risiko infeksi ditandai Tingkat Infeksi
dengan kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
integritas kulit 1x24 jam maka tingkat infeksi menurun dengan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
kriteria hasil :
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis : TENS,
hypnosis, akupresure, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
 1. Demam menurun (5) beresiko tinggi Winda
2. Kemerahan menurun (5) Terapeutik
3. Nyeri menurun (5) 1. Batasi jumlah pengunjung
4. Bengkak menurun (5) 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
5. Kadar sel darah putih membaik (5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian imunisasi
12 Mei SDKI D.0149 SLKI L.04033 SIKI I.04155
2020 Konstipasi Manajemen Konstipasi
Eliminasi Fekal
Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi
dengan penurunan 1x24 jam maka eliminasi fekal membaik 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
motilitas gastrointestinal dengan kriteria hasil : 2. Periksa pergerakan usus,karakteristik
ditandai dengan defekasi 1. Kontrol pengeluaran feses meningkat feses (konsistensi,bentuk,volume,dan Winda
kurang dari 2 kali (5) warna)
seminggu, pengeluaran 3. Identifikasi faktor risiko konstipasi
2. Keluhan defekasi lama dan sulit
feses lama dan (mis.obat-obatan,tirah baring,dan diet
menurun (5)
sulit,distensi rendah serat)
3. Mengejan saat defekasi menurun (5)
abdomen,kelemahan 4. Monitor tanda dan gejala rupture usus
umum,teraba massa pada 4. Konsistensi feses membaik (5) dan/atau peritonitis
rektal 5. Frekuensi defekasi membaik (5) Terapeutik

6. Peristaltik usus membaik (5) 1. Anjurkan diet tinggi serat

2. Lakukan masase abdomen,jika perlu
3. Lakukan evakuasi feses secara
manual,jika perlu
4. Berikan enema atau irigasi,jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan etiologi masalah dan alasan
tindakan
2. Anjurkan peningkatan asupan cairan,jika
tidak ada kontraindikasi
3. Latih buang air besar secara teratur
4. Ajarkan cara mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi
1. Konsultasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan frekuensi suara
usus
2. Kolaborasi penggunaan obat
pencahar,jika perlu
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Tanggal Lahir/Umur : 12 Februari 1970/50 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 179970
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

12 10.00 Memeriksa tanda dan gejala konstipasi DS :
Mei WITA Pasien mengatakan belum bisa BAB
2020 DO :
Pasien tampak gelisah

Mengidentifikasi faktor resiko konstipasi DS :

10.20 Pasien mengatakan saat BAB
WITA mengeluarkan darah dan akhir-akhir
ini sulit BAB
DO :
Pasien tampak gelisah dan lemas
Menganjurkan diet tinggi serat DS :
10.40 Pasien mengatakan bersedia saat
WITA diberikan diet tinggi serat
DO :
Pasien tampak mengikuti arahan
perawat untuk mengikuti diet tinggi
serat

11.00 Kolaborasi penggunaan obat pencahar DS :

WITA Pasien mengatakan bersedia
diberikan obat
DO :
Pasien tampak diberikan obat
suppositoria

15.00 Melatih buang air besar secara teratur DS :

WITA Pasien mengatakan bersedia saat
mengikuti arahan perawat
DO :
Pasien tampak mengejan saat BAB

15.30 Mengidentifikasi faktor yang memperbesar DS :

WITA dan memperingan nyeri Pasien mengatakan nyeri akan
timbul saat BAB
DO :
Pasien tampak meringis dan gelisah

16.00 Memberikan teknik non farmakologi untuk DS :

WITA mengurangi rasa nyeri Pasien mengatakan bersedia saat
diarahkan relaksasi nafas dalam
 DO :
Pasien tampak rileks

20.00 Memfasilitasi istirahat dan tidur DS :

WITA Pasien bersedia saat dianjurkan
untuk istirahat
DO :
Pasien tampak rileks

13 10.00 Memeriksa tanda dan gejala konstipasi DS :

Mei WITA Pasien mengatakan sudah bisa BAB
2020 DO :
Pasien tampak rileks dan frekuensi
BAB keras

10.30 Menganjurkan diet tinggi serat DS :

WITA Pasien mengatakan sudah
melakukan diet tinggi serat
DO :
Pasien tampak mengkonsumsi
makanan tinggi serat seperti
wortel,dan sawi

10.50 Menganjurkan peningkatan asupan cairan DS :

WITA Pasien mengatakan sudah banyak
minum kurang lebih 5-8 gelas
perhari
DO :
Pasien tampak rileks

11.00 Melatih pasien membuang air besar secara DS :

WITA teratur - Pasien mengatakan sudah
bisa BAB
- Pasien mengeluh nyeri saat
BAB
- Pasien mengatakan saat
BAB mengeluarkan darah
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak mengejan
saat BAB

11.30 Mengidentifikasi DS :
WITA lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, - Pasien mengatakan nyeri
intensitas nyeri saat BAB
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
DO :
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
 - Skala nyeri 6
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit

12.00 Memberikan teknik non farmakologi untuk DS :

WITA Pasien mengatakan nyaman saat
meredakan nyeri
diberikan teknik nafas dalam
DO :
Pasien tampak rileks

15.00 Menjelaskan strategi untuk meredakan nyeri DS :

WITA Pasien mengatakan memahami
anjuran yang diberikan oleh
perawat, jika merasa nyeri usahan
untuk melakukan latihan nafas
dalam
DO :
Pasien tampak rileks

20.00 Memberikan fasilitas istirahat dan tidur DS :

WITA Pasien mengatakan tidak nyaman
DO :
Pasien tampak gelisah

14 09.00 Mengidentifikasi DS :
Mei WITA karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas, dan Pasien mengatakan sudah bisa BAB
2020 intensitas nyeri dengan lancer tapi masih merasakan
nyeri di anus saat BAB
DO :
- Pasien tampak meringis dan
gelisah
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit

09.30 Mengidentifikasi skala nyeri DS :

WITA Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk di
daerah anus saat sedang BAB
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4

10.00 Memberikan teknik non farmakologi untuk DS :

WITA mengurangi rasa nyeri Pasien mengatakan merasa nyaman
saat diberikan latihan nafas dalam
DO :
 Pasien tampak rileks

12.00 Memfasilitasi istirahat dan tidur DS :

WITA Pasien mengatakan nyaman
DO :
Pasien tampak rileks

15.00 Mengidentifikasi faktor yang memperberat DS :

WITA dan memperingan nyeri Pasien mengatakan masih merasa
nyeri di anus saat sedang BAB
DO :
Pasien tampak gelisah

15.30 Mengajarkan teknik non farmakologi untuk DS :

WITA mengurangi rasa nyeri Pasien mengatakan sudah
memahami anjuran yang diberikan
oleh perawat
DO :
Pasien tampak rileks

20.00 Memfasilitasi istirahat dan tidur DS :

WITA Pasien mengatakan nyaman
DO :
Pasien tampak rileks
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 12 Februari 1970 L/
P No RM :
1 7 9 9 7 0

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
13 Mei 20.30 Perawat Nyeri Akut Winda
2020 WITA S:
Pasien mengatakan sudah bisa BAB dengan
lancer tapi masih merasakan nyeri di daerah
anus pada saat BAB
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Winda
13 Mei 20.40 Perawat Resiko Infeksi
2020 WITA S:
Nyeri yang dirasakan berkurang
O:
- Nyeri dirasakan saat mengejan BAB
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Perawat Winda
13 Mei 20.50 Konstipasi
2020 WITA S:
- Pasien mengatakan sudah bisa BAB
- Pasien mengatakan saat BAB
mengeluarkan darah
O:
- Pasien tampak rileks
- Frekuensi BAB keras
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar,22 Februari 2021

Nama Pembimbing Nama Mahasiswa

I Wayan Surasta, S.Kp.,M.Fis I Gusti Ayu Winda

Dharmaning Putri
NIP : 196512311987031015 NIM : P07120019060