Tgl : 01/09/2020 Sumber data : (√) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya Tempat :

Jam : 13.00 wita Form.JKP.01.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
Nama : Tn. A PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Lahir/Umur : 20, Agustus 2004/16th KELOMPOK DEWASA

:
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pantai
Kuta
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI, ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pendidikan : ( ) Tidak Sekolah, ( ) SD, ( ) SMP, (√)SMA, ( ) Perguruan Tinggi
RIWAYAT KESEHATAN
Tanggal Kejadian: 01 September 2020
Keluhan utama saat dikaji: Pasien mengeluh sulit bernapas dan merasa sesak
Diagnosa medis : tenggelam
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : : Tn A berusia 16 ttahun ditemukan tenggelam di Pantai Kuta ketika sedang berenang
bersama teman-temannya. Tn. A kemudian berhasil dievakuasi oleh petugas pantai kurang dari 10 menit. Saat berhasil dievakuasi,
pasien sempat henti nafas dan henti nadi, kemudian oleh petugas kesehatan yang bertugas telah dilakukan RJP selama 2 siklus, dan Tn.
A berhasil sadarkan diri dan pasien mengalami muntah. Menurut temannya, pasien tenggelam belum mencapai 10 menit dan langsung
bisa diselamatkan, tetapi mengeluh sesak dan sulit bernafas. Pernafasan cepat dan dangkal, RR 30x/ menit, TD=80/50 mmHg, klien
tampak pucat, sianosis dan nadi meningkat 140x/menit. GCS : 12.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
e. Riwayat penyakit keluarga : (√ ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( )Infus intra vena, di pasang di : tangan kanan tanggal : ___ , ( )Central line (CVP), di pasang di : tanggal : /
/
( )Dower chateter, di pasang di : tanggal : / / , ( )Selang NGT, di pasang di : tanggal :
/ /
( )Tracheostomy, di pasang di : tanggal : / / , ( )Lain lain : tanggal :
/ /
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect, ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( )Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan : ( )Droplet, ( )Airborn, ( )Contact, ( )Skin, ( )Contact Multi-
Resistent Organisme ( )Standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, (√) Apatis, ( ) Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : 35,2◦C, Pernafasan : 30x/menit, Nadi : 140x/menit,
Tekanan Darah : 80/50mmHg
PENILAIAN NYERI :
Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala
BPS
Behavior Pain Scale (BPS)
Penilaian Deskripsi Skor Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale
Ekspresi wajah Rileks 1 (NRS)/VAS
Tegang partial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1
Menekuk partial 2 Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Menekuk dgn flesi jari 3
Retraksi permanen 4
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS:
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lokasi nyeri :
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian 2
Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
besar toleransi dgn ( )Terus-menerus
Ventilasi
Lama Nyeri :
Fighting dgn ventilator 3
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
Tidak dapat mengontrol 4
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
Ventilator
( )Lain-lain :
Total Skor
Faktor pemicu/yang memperberat :
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut : Hitam
Kelainan: rontok/dll
Mata : Konjungtiva : ( )Merah muda ( )Pucat (√ ) Sklera : (√)Normal ( )Ikterus Lain-
lain
Penglihatan: (√) normal ( ) kacamata
Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√ ) tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√)Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Hidung: Penghidu : (√) normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (√) ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (√ ) normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: ( ) lembab ( ) kering (√ ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√) normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (√) penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan
:
Irama Nafas : ( )Regular (√)Irregular
Suara Nafas : ( )Normal (√)Wheezing : ( )Tidak ( )Ya Batuk : ()Tidak (√)Ya Retraksi : ( )Tidak
( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah Kuning / Sedikit
Abdomen : Kembung : (√)Tidak ( )Ya Bising Usus : (√)Normal ( )Abnormal, jelaskan
:
 Ascites: (√ )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat (√ )Dingin, Pergerakan : ( )Aktif (√ )Pasif, Kekuatan Otot : ( )Kuat (√)Lemah
Capillary Refill Time : ( ) < 3 detik (√ ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√)Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : ()Normal, ()Ikterus, (√) Sianosis,
Membran Mukosa : ( )Lembab, (√ )Kering, ()Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka : (√)Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan

:
(Jika ya, kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan
:

DATA BIOLOGIS
Pernapasan : Kesulitan bernafas : ( )Tidak, (√)Ya : memakai O2 4 lt/menit dengan : (√ )Nasal canule,
()Sungkup, ( )Masker
Makan dan Minum : Nafsu makan : (√)Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : (√)Bubur, ( )Nasi, Frekuensi
/hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, (√ )Ya, Kebiasan makan : (√)Mandiri, ( )Dibantu, ( )
Ketergantungan ()Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : ( )Tidak, (√)Ya Muntah : (√)Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml
Makanan pantangan:Daging sapi
Makanan yang disukai:Sayur
hijau, tempe tahu, daging
ayam dan ikan laut
Makanan yg tidak disukai:-
Eliminasi : Bak : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )
Dialysis Warna urine : (√)Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : 4-5x /hari
Bab : (√)Normal, ( )Tidak,
Masalah defekasi : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )sthresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ( )Kuning, (√)Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 1x /hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : (√)Tidak, ( )Ya
Tidur siang : (√)Tidak, ( )Ya
Kebiasaan pengantar tidur;-
Kebiasaan saat tidur-
Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, (√)Dibantu, ( )Menggunakan kursi
roda, Lain-lain
Kegiatan di waktu luang:membaca buku, menonton film, bermain game.
DATA PSIKOLOGIS
Masalah Perkawinan : (√)Tidak Ada ( )Ada, Jelaskan ( )Cerai ( ) lain lain
Tinggal bersama keluarga : (√)Ya ( )Tidak, Jelaskan
Trauma dalam kehidupan : (√)Tidak ada ( )Ada, jelaskan :
Mengalami kekerasan fisik : (√ )Tidak ada ( )Ada Mencederai diri/orang lain : ( )Pernah (√)Tidak pernah
Gangguan Tidur : (√)Tidak ada ( )Ada Konsultasi dengan psikolog/psikiater : (√ )Tidak pernah
( ) Pernah Riwayat kebiasaan : ( )Merokok ( )Alkohol ( )Lain lain Jenis dan jumlah perhari :
Penggunaan alat bantu lihat: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Penggunaan alat bantu dengar: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Hal yang dipikirkan saat ini: : Berpikir tentang keadaan sakitnya sekarang
Harapan setelah menjalani perawatan: :Keadaan membaik seperti sediakala, napas
membaik dan suhu tubuh normal
Perubahan yang dirasa setelah sakit: : Sesak napas, merasa kedinginan
Suasana hati: : Gelisah
Bicara
√ Jelas Bahasa utama: : Bahasa Indonesia
√ Relevan Bahasa daerah: : Bahasa Bali
√ Mampu mengekspresikan
√ Mampu mengerti orang lain
Gangguan seksual: (√ )Tidak ( )Ya,, jika ya:
 fertilitas  menstruasi
 libido  kehamilan
 ereksi  alat kontrasepsi
Yang dilakukan jika sedang stres:
√ pemecahan masala  cari pertolongan  tidur
 makan  makan obat  lain-lain (misalnya marah, diam, dll)

DATA SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama keluarga kandung : (√)Ya ( )Tidak, jelaskan :
Pembuat keputusan dalam keluarga: Ayah
Kesulitan dalam keluarga:
 Hubungan dengan orang tua
 Hubungan dengan sanak keluarga
 Hubungan dengan suami/istri
Pekerjaan: ( )Pegawai Swasta (√)PNS ( )TNI/POLRI ( )Wiraswasta ( )Petani ( √ )Tidak bekerja
Jumlah jam kerja:-
Jadwal kerja:-
Keuangan: ( ) Memadai (√) Kurang
Pembiayaan Kesehatan : (√ )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan :
Kegiatan beribadah: (√)Selalu ( )Kadang ( )Tidak pernah Perlu Rohanian : (√)Tidak ()Ya,
jelaskan
Apakah Tuhan, Agama atau Kepercayaan penting untuk anda: ( )Tidak (√)Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan:Sembahyang di tempat
tidur saja.
ASSESMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)
NO FUNGSI SKOR SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak Kadang Inkontinen Kontinen
teratur (perlu (1xseminggu) teratur
enema)
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai Kadang inkontinen Mandiri
kateter dan tidak (max 1x24jam)
terkontrol
03 Membersihkan diri (lap Butuh Mandiri
muka, sisir rambut, sikat pertolongan orang
gigi) Lain
04 Penggunaan toilet, pergi Tergantung Perlu pertolongan
ke dalam dari WC pertolongan orang pada beberapa
(melepas, memakai lain aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, mengerjakan sendiri
menyiram) beberapa aktivitas
lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorng Mandiri
menolong memotong
Makanan
06 Berpindah tempat dari Tidak mampu Perlu banyak bantuan Bantuan Mandiri
tidur ke duduk untuk bisa duduk (2 1 orang
orang)
 07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
08 Berpakaian (memakai Tergantung orang Sebagian dibantu Mandiri
baju) lain (misal mengancing
baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang Mandiri Mandiri
Lain
KETERANGAN : TOTAL
 Mandiri (20) 19
√ Keterangan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
 Ketergantungan Berat (5-8)
 Ketergantungan Total (0-4)
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Skor Resiko Jatuh (Skala Morse) : ( )Rendah 0-7 ( )Tinggi 8-13 ( )Sangat Tinggi ≥ 14
PENGKAJIAN INTEGRITAS KULIT
Lihat pada form pengkajian gangguan integritas kulit skala braden
SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)
Berat Badan (BB) sekarang : 68 kg 2. Apakah nafsu makan anda
BB seharusnya/biasanya : 70 kg berkurang?
Tinggi Badan (TB) : 180 cm √Tidak
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini tanpa 0
direncanakan?  Ya
 Tidak 1
 Ya, bila ya berapa penurunan berat baan Anda?
 1-5 kg 1 Total Skor
 6-10 kg 2 Nilai MST :
 11-15 kg 3 √Risiko Rendah (MST = 0-1)
 >15 kg 4 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Tidak yakin 2 Risiko Tinggi (MST = 4-5)
Catatan :
*Bila resiko rendah dilakukan
skrinning ulang setiap 7 hari
*Bila resiko sedang dan tinggi
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
oleh ahli gizi,
*Bila pasien resiko rendah dengan
indikasi khusus yaitu DM, Gangguan
ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric,geriatric, Gastro,Hipertensi,
HIV, SARS, Flu Burung,
Bedah/reseksi saluran cerna,
penurunan Imun, kanker dan pasien
tidak sadar dilakukan pengkajian oleh
ahli gizi
 Pengkajian Tempat Wisata Kondisi

1. Kondisi lingungan sekitar pantai 1. Kondisi lingkungan bersih dan

terawat serta tersedianya petugas
kebersihan yang membersihkan
kawasan sekitar pantai Kuta. Di
pantai Kuta terdapat beberapa
karang karang yang licin dan
berlumut, air pantai yang terkadang
pasang dan surut, terdapat juga
tempat penyewaan kano dan
pelampung bagi wisatawan.

2. Kondisi WC umum/pemandian umum 2. Kondisi WC umum/pemandian

umum disekitar pantai tampak
bersih dan tidak licin karena sudah
rutin dibersihkan oleh penjaga wc
tersebut, pengunjung juga dapat
membeli sampo yang disediakan di
pemandian umum tersebut, untuk
biaya cukup membayar Rp.3000
untuk membilas/mandi.

3. Tempat Sampah, serta pengelolaan sampah 3. Tempat sampah sudah banyak

tersedia di berbagai sudut, serta di
dekat pepohonan, sampah yang
penuh akan dibawa ketempat
penampungan sampah oleh petugas
kebersihan yang tersedia dipantai.

4. Kondisi warung-warung sekitar serta 4. Warung serta restaurant yang buka

restaurant sekitar pantai maupun tutup disekitar pantai
terjaga kebersihannya, tersedianya
tempat sampah, serta wastafel untuk
mencuci tangan.

5. Pos Kesehatan 5. Pos kesehatan tidak ditemukan,

tetapi wisatawan yang berkunjung
walaupun tidak banyak tetap
mematuhi protokol kesehatan, serta
penjagaan yang dilakukan sebelum
memasuki wilayah pantai dijaga
ketat oleh penjaga (Pecalang) desa
setempat serta dilakukan
pengecekan suhu, wisatawan yang
berkunjung dan tidak memakai
masker tidak diperkenankan untuk
masuk wilayah pantai.
6. Jalan Menuju Pantai 6. Jalan menuju pantai Mertasari
terlihat bersih dan terawat
disepanjang jalan tersedia beberapa
tempat sampah.

Masalah Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

2. Hipotermia
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Tanggal Lahir/Umur : 20, Agustus 2004 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :

:
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
01/09/ Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Jalan Napas Wik
20 Tidak Efektif berhubungan
selama 1 x 60 menit, maka diharapkan Observasi
dengan adanya benda asing
dalam jalan napas Bersihan Jalan Napas Meningkat 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
dibuktikan dengan batuk
dengan kriteria hasil : usaha napas)
tidak efektif, pasien sesak
nafas, bunyi nafas  Batuk efektif meningkat 5 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
menurun, frekuensi dan
 Gelisah Menurun 5 gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
pola nafas berubah,
terdengar wheezing.pasien  Wheezing menurun 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tampak gelisah dan
 Frekuensi napas membaik 5 Terapeutik
sianosis.
 Pola napas membaik 5 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
 Sianosis menurun 5 5. Berikan minum hangat
 Dispnea menurun 5 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
8. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

01/09/ Hipotermia berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Hipotermia Wik
20
dengan transfer panas selama 1 x 60 menit maka diharapkan Observasi
(Konveksi) Dibuktikan Termoregulasi Membaik dengan 1. Monitor suhu tubuh
dengan suhu tubuh pasien kriteria hasil : 2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis.
tampak dibawah nilai  Suhu tubuh membaik 5 Terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
normal (S: 35,2oC, kulit  Suhu kulit membaik 5 tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
teraba dingin, takikardi,  Ventilasi membaik 5 metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
takipnea pasien tampak  Hipoksia menurun 5 3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (
Menggigil, Hipoksia,  Pengisian kapiler membaik 5 Hipotermia ringan : takipnea, disartria,
Konsumsi oksigen  Takikardi menurun 5 menggigil, hipertensi, deuresis; Hipotermia
meningkat, Ventilasi  Takipnea menurun 5 sedang: aritmia, hipotensi, apatis,
menurun, penisian kapiler  Tekanan darah membaik 5 koagulopati, refleks menurun; Hipotermia
>3 detik. berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru; asam-basa abnormal)
Terapeutik
4. Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur
suhu ruangan, inkubator)
5. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
6. Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut,
menutup kepala, pakaian tebal)
7. Lakukan penghangatan aktif eksterna (mis.
Kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kangguru)
8. Lakukan penghangatan aktif interna (mis.
Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
paritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
9. Anjurkan makan/minum hangat
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Tanggal Lahir/Umur : 20, Agustus 2004 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :

:
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

01/09/ 13.00 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, DS : Pasien mengatakan ia sesak Raw
2020 WITA
usaha napas) napas
DO : Frekuensi napas pasien
30x/menit,dangkal dan cepat
13.05 Memonitor bunyi napas tambahan (mis. DS : - Raw

gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) DO : Pasien tampak gelisah, sesak

napas dengan bunyi napas
wheezing.
13.08 Memonitor sputum (jumlah,warna,aroma) DS : - Raw

DO : Sputum tampak agak kental

,berwarna kuning
13.10 Memposisikan semi-fowler atau fowler DS : pasien mengatakan dirinyaRaw
lebih nyaman dengan posisi ini
(saat diposisikan dengan posisi semi
fowler)
DO : Pasien tampak nyaman dan
lebih tenang
13.13 Memberikan oksigen DS:-
DO: Terpasang nasal canul 4lpm
13.15 Memberikan air putih hangat DS : Pasien mengatakan Raw

tenggorokannya lebih lega, dahak

mudah dikeluarkan
DO : Pasien tampak lebih baik dari
keadaan sebelumnya dimana setelah
diberi minum air hangat dahak
mudah keluar dan lebih encer.
13.20 Mengajarkan teknik batuk efektif DS : Pasien mengatakan bahwa Raw

dirinya bersedia untuk diajarkan

teknik batuk efektif
DO : Pasien tampak lebih lega,
dahak keluar lebih encer dengan
 warna kekuningan.
13.30 Melakukan Fisioterapi Dada DS : Pasien mengatakan bahwa Raw

dirinya bersedia untuk dilakukan

fisioterapi dada
DO : pasien tampak kooperatif,
pasien tampak lebih nyaman dan
tidak gelisah
13.40 Berkolaborasi pemberian bronkodilator, DS:- Raw
DO: Pasien terlihat meminum obat
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
ekspektoran sirup
13.45 Memonitor pola napas (frekuensi napas, DS : Pasien mengatakan Raw
kedalaman, usaha napas)
pernapasannya lebih baik
DO : frekuensi napas pasien
23x/menit, kedalaman bernapas
normal
01/09/2 13..00 Memonitor suhu tubuh DS : - Raw
0
DO : Suhu tubuh px : 35,2oC,
Suhu kulit pasien teraba dingin
13.03 Mengidentifikasi penyebab hipotermia DS : - Raw

DO :
Pasien tampak menggigil, Px
tampak gelisah,Px kehilangan panas
tubuh (konveksi) tenggelam di laut.
13.04 Memonitor tanda dan gejala akibat DS:- Raw
hipotermia
DO:
- RR:30x/menit
- Pasien tampak mengigil
- TD:80/50 Mmhg
- N:140x/menit
- CRT:>3 detik
13.07 Menyediakan lingkungan yang hangat DS : - Raw

DO :
Px diberikan lingkungan yang
hangat (menempatkan pasien di
ruangan dan mengatur suhu
ruangan)
13.09 Mengganti pakaian yang basah DS : - Raw

DO :
Pasien tampak kooperatif
menggunakan baju yang tebal dan
 hangat
13.11 Melakukan penghangatan pasif (selimut) DS : - Raw

DO :
Pasien tampak menggunakan
selimut, Pasen tampak tenang.

13.13 Melakukan penghangatan aktif eksterna dan DS : - Raw

interna (mis. Kompres hangat, selimut hangat,
DO :
pemeberian oksigen dan cairan infus hangat)
Pasien tampak diberikan kompres
hangat dan selimut hangat, pasien
tampak terpasang infus RL 20tpm
dan nasal canul 4lpm, Pasien
tampak tenang.
13.15 Menganjurkan makan/minum hangat DS : - Raw

DO :
Px tampak diberikan air putih
hangat, Px tampak tenang.
13.18 Memonitor suhu tubuh DS : Pasien mengatakan sudah Raw

merasa lebih hangat

DO :
Pasien tampak tenang,
Suhu tubuh pasien meningkat :
36,0oC
13.45 Memonitor suhu tubuh dan memonitor tanda DS : Pasien mengatakan sudah Raw
dan gejala akibat hipotermia
merasa lebih hangat,
Pasien mengatakan sudah tidak
menggigil

DO : Pasien tampak tenang

Suhu tubuh pasien meningkat :
36,5oC
Suhu kulit pasien teraba hangat
- RR:23x/menit
- Pasien tampak tidak
mengigil
- TD:110/70 Mmhg
- N:100x/menit
- CRT:<3 detik
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Tn.A……………………………………………………..
Tanggal Lahir : 20, Agustus 2004 ……………………………………….. L/P
No RM :

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
1/9/2020 14.00 Perawat S : Pasien mengatakan bahwa Raw

dirinya tidak sesak lagi, sputum

mudah dikeluarkan
O: Kondisi pasien tampak lebih
membaik dari sebelumnya frekuensi
dan pola napas membaik 23x/menit,
gelisah menurun, sianosis menurun,
wheezing menurun, batuk efektif
meningkat, dispnea menurun.
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi klien.

1/09/2020 14.00 Perawat S : Pasien mengatakan tidak Raw

menggigil,pasien mengatakan lebih

tenang, pasien mengatakan tubuhnya
sudah hangat
O : Suhu tubuh px membaik :
36,5oC, Suhu kulit px membaik,
ventilasi membaik, hipoksia
menurun, takipnea menurun
takikardi menurun,tekanan darah
membaik, pengisian kapiler
membaik.
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien