2019
Jurusan Keperawatan
Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :
……………………………., ………….
(………………………………………………………………) (………………………………………………………………………….)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.13.2019
Jurusan Keperawatan
Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : Pcndidikan : ( ) BelumSekolah, ( )
Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Diagnosa medis saat ini
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak :…….. bulan berdiri:…….. bulan berjalan: ……… bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang tanggal:…../…./……
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ( )Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Tanda Tanda Vital; Suhu: ….. ◦C, Pernafasan: …….x/menit, Nadi:…………x/menit, Tekanan Darah :……. mmHg
SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Lokasi Nyeri : ......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0 ( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Lama Nyeri : ______ : _______ __________________
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : ____________________
C (Consolability Rileks 0
Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 : _______________________________ ___________________
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 Faktor pemicu/yang memperberat : ___________ -
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat
Perawat Pengkaji,
( )
Form.JKP.10.01.2021
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
No RM :
Jenis Kelamin :
Form.JKP.07.02.2019
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : ANALISA DATA
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM :
Jenis Kelamin :
Nama : ………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………….. L/P
No RM :
200 42o
180 41o
160 40o
140 39o
120 38o
100 37o
80 36o
60 35o
40 34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl.Lahir :
Umur : __ Bulan, __ Tahun
NO. RM :
Ruangan :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
Form.JKP.03.01.2019
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No RM :
Jenis Kelamin : CATATAN PENGOBATAN
BB/TB :
Alergi :
Diagnosis :
Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:
Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikan obat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang order ke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : …………………………………………...
( DISCHARGE Tgl. Lahir : ………………………………………. L/P
PLANNING) No. RM :
Alamat : …………………………………………
Penerima ………………………….,………………………………………….
Perawat/Bidan