UPTD PUSKESMAS MAUKELI

Nama :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT Tgl. Lahir : L/P

No RM :
Tgl :__ /__ /__
Jam : Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( )
Lainnya_______
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA : _____
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya : __________________
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini :

Riwayat penyakit terdahulu :

a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak ( ) Ya, Lamanya : ___ hr,alasan : ________________
b. Riwayat dioperasi :( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _________________________________
c. Riwayat Kelainan Bawaan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _________________________________
d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : _________________________________
KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( )Compos mentis, ( )Apatis, ( )Somnolen, ( )Soporocoma, ( )Coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : _______C, Pernafasan: ________x/menit. Nadi :________x/menit, Tekanan Darah : _______mmHg

PENILAIAN NYERI

Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS
Behavior Pain Scale (BPS) Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)/VAS
Penilaian Deskripsi Skor
Ekspresi wajah Rileks 1
Tegang partial 2
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan
Tegang 3 5-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat
Meringis 4
Ekstremitas atas Tidak bergerak 1 Nyeri : ( )Tidak ( )ya, Skala WBS/NRS/BPS/VAS : ___
Menekuk partial 2 Lokasi nyeri : _____________________________________________
Menekuk dengan flesi jari 3 Frekuensi Nyeri : ( )Jarang ( )Hilang timbul
Retraksi permanen 4
( )Terus-menerus
Kepatuhan Toleransi baik 1
Lama Nyeri : _____________________________________________
dengan ventilasi Batuk tapi sebagian besar 2
toleransi dgn ventilasi Menjalar : ( )Tidak ( )Ya ke : ___________________________
Fighting dgn ventilator 3 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar
Tidak dapat mengontrol 4 ( )Lain-lain :____________________________
ventilator Faktor pemicu/yang memperberat :___________________
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri: _____

Skor BPS : <5 = Pasien bebas nyeri

>5 = Pasien nyeri perlu diterapi

UPTD PUSKESMAS MAUKELI

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : ( )Normosefall ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali Lingkar Kepala : ______________cm
Warna rambut _______________
Mata : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( )Pucat Sklera : ( )Normal ( )Ikterus Lain-lain___________
Leher : Bentuk : ( ) Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya,Jelaskan : ____________________________________
Dada : Bentuk : ( )Simetris Kelainan : ( )Tidak ( )Ya,Jelaskan : ____________________________________
Irama Nafas : ( )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : ( )Normal ( )Wheezing: ( )Tidak ( )Ya Batuk: ( )Tidak ( )Ya Retraksi: ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah____________________/_________________
Abdomen : Kembang : ( )Tidak ( )Ya Bising Usus : ( )Normal ( )Abnormal, jelaskan : _____________________
Ekstremitas : Akral : ( )Hangat ( )Dingin, Pergerakan: ( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot: ( )Kuat ( )Lemah
Kelainan : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan : __________________________________________________________________
Kulit : Warna : ( )Normal,( )Ikterus,( )Sianosis, Membran Mukosa: ( )Lembab, ( )Kering( )Stomatitis
1
 Hematome : ( )Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya,Jelaskan : ____________________________________
Masalah integrits kulit: ( )Tidak ( )Ya,jelaskan : __________________________________________________
(Jika ya, kaji lenih lanjut dengan form skin risk assessment)
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya,
jelaskan : ___________________________________________

DATA BIOLOGIS
Pernapasan: Kesulitan bernafas: ()Tidak,()Ya : Memakai O2 ____It/menit dengan: Nasal canule, ()Sungkup
( )Masker

Makan dan Minum :Nafsu makan : ( )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( )Bubur, ( )Nasi, Frekuensi______/hari
Kesulitan makan : ( )Tidak, ( )Ya, Kebiasaan makan : ( )Mandiri, ( )Dibantu, ( )Ketergantungan
( )Menggunakan NGT
Keluhan : Mual : ()Tidak ( )Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/volume__________________/______________ml

Eliminasi : Bak : ( )Normal, ( )Tidak

Masalah perkemihan : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine, ( )Dialysis
Warna urine : ( )Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi : _______________/hari
Bab : ( )Normal, ( )Tidak
Masalah defekasi : ( )Tidak ada, ( )Ada : ( )stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna fesef : ( )Kuning, ( )Kecoklatam, ( )Kehitaman, Pendarahan : ( )Tidak, ( )Ya, Frekuensi : ___________

Istirahat Tidur : Lama tidur ________jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak ( )Ya

Tidur siang : ( )Tidak ( )Ya

Mobilisasi : ( )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan kursi roda, Lain-lain __________________________

MASALAH KEPERAWATAN:

Nama dan Tanda tanggan Perawat Pengkaji

(__________________________________________________)

2
 CATATAN KEPERAWATAN & OBSERVASI

NO DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN PERAWAT