ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS ANEMIA

A. PENGKAJIAN
Barcode
Nama : An “R”
Tgl Lahir : 19 maret 2010
I. ASESMEN KEPERAWATAN No.Med.Rec : 915447
Ruang Rawat :Kemuning lantai 1
Tanggal Asesmen : 3/10/2014 Pukul : 23.00
A. INFORMASI UMUM
TB : _113_ cmBB :_19kg
Tekanan darah : _100/60_mmHg ; Nadi :_112_x/mnt ; Suhu : _36,8oC ; Pernafasan:_60_x/menit
Kondisi saat masuk :  Mandiri Dipapah
 Tempat tidur  _______________
Alergi : Tidak  Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________
Kebutuhan khusus : Tidak ada  Alat bantu dengar  Kaca mata  Tongkat  Gigi palsu ________


B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Bicara :  Jelas  Tidak dapat dimengerti _ tidakdapatdimengerti

Komunikasi : Verbal  Non verbal  Apatis
Status emosional : Stabil/tenang  Cemas/Takut  Marah
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :  Tidak  Ya, kapan ________________
Riwayat Trauma : Tidak Ada  Aniaya fisik / psikologis/ KDRT  Aniaya Seksual/Perkosaan
 Tindakan Kriminal, _____________________  ________________________
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
 Tidak  Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori :  Ringan  Sedang  Berat
Status mental
Alam perasaan :  Sesuai  Sedih  Putus asa  Ketakutan  Gembira berlebihan
Afek :  Sesuai  Datar  Tumpul  Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : Kooperatif  Bermusuhan  Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  __Tidak Dilakukan
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
 Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan
menyetujuinya______________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
 1. SIRKULASI
Ekstremitas :  Hangat  Dingin  Sianosis  __________________
Pengisian kapiler : ≤3dtk  >3 dtk
Diaforesis :  Ada  Tidak ada
Konjungtiva : Pink  Pucat
Edema :  Tidak  Ya, di_________________
Asites :  Tidak  Ya
Perdarahan : Tidak  Ya, dilambung± 3 cc

2. RESPIRASI
Jalan Nafas:
Bebas
Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum  Darah  Spasme Benda Asing
Suara nafasVesikuler
 Whezing  Stridor  Ronchi
Pola nafas :  Apneu Dyspneu  Bradipneu Takipneu
  Orthopneu
Irama Nafas : Teratur
 Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut
Lain-lain .............................................

3. NEUROSENSORI
Keluhan : Tidak ada  Pusing  Kesemutan Kejang  Kelemahan, lokasi : ____________
Mata : Normal  Gangguan, sebutkan ___________________
Telinga : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Hidung:Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Tingkat Kesadaran : Dewasa : E__4__ M_6____ V_5__ Balita ≤ 5 Tahun : A _ V__ P___ U_

4. ASESMEN NYERI
 Numeric Rating Scale  Comfort Scale di RM 014A

Lokasi nyeri : tidakada Intensitas (skala1-10): skala _____0____

Frekuensi nyeri:  Terus menerus Intermitten/kadang-kadang  Jarang
Penjalaran : ________tidakada___________
Ekspresi wajah : Tenang  Meringis  Menangis  Menjerit-jerit
Integritas Kulit : Tidak ada luka  Ada Luka, Jelaskan _______________________
 (Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka)
Dekubitus : Tidak Ya, di ________________________ Derajad  l  ll  lll  lV
Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) :
 Resiko Rendah (Skor 20 – 23)  Resiko Sedang (Skor 15 – 19)
 Resiko Tinggi (Skor 11 – 14)  Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 – 10)
Massa/tonus otot:
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
5 5
Rentang Gerak : ROM aktif ROM pasif
Deformitas :  Tidak ada Ada, regio ______________
5 5
Gangguan Tidur : Tidak Ya, ____________________
SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):
 Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam
 Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 – 4 jam / 24 jam
 Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 – 6 jam / 24 jam
ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” (PADA DEWASA USIA ≥ 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)

Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan

Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor):
Resiko Rendah / RR ( 0 – 24 ) Resiko
 Sedang / RS ( 25 – 44 ) Resiko
 Tinggi / RT ( ≥ 45)
ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)

Dilakukan, Total Skor ____12____ Tidak Dilakukan

Tingkatan risiko jatuh pasien :  Risiko Jatuh Rendah (skor 7 – 11)  Risiko Jatuh Tinggi (skor ≥ 12)
***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23
6. NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis diet : Nasi biasa  Puasa ___
 bubur____________ Porsi : _______3x1___________
Tube feeding :  Tidak  Ada, _________________
Keluhan : Tidak ada Nafsu makan kurang Mual Muntah
Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Turgor:Elastis Tidak elastis
SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
Parameter Skor A
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
o 1 – 5 kg
o 6 – 10 kg
o 11 – 15 kg
o > 15 kg
o Tidak tahu berapa kg penurunannya

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ?
 Tidak
 Ya
0
1
TOTAL SKOR ......0.

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi

7. ELIMINASI
Frekuensi BAB : _____1_____ x/ 3 hrBising Usus : _____6______ x/mnt
Keluhan BAB : Tidak ada  PerdarahanHemorroidKonstipasiDiare
Karakteristikfeces : Padat Lunak CairWarna feces: ___kuning________
Frekuensi BAK : ± __38_ cc/jam Warna Urin : _kuningjernih________________
D. ASESMEN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK – LANJUT USIA – PSIKIATRI )
( coret yang tidak dibutuhkan )
1. ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 – 18 TAHUN)
Berapa kali pernah dirawat:  1 kali  2 kali  3 kali >
 dari 3 kali
Siapa orang terdekat dgn anak :  Ayah  Ibu  Kakak  Adik  _______________
Apakah anak merasa terpisah saat dirawat :  Ya  tidak
Reaksi anak saat dirawat:  Menangis Menyendiri

Pengasuh :  Orang tua Ayah
  Ibu  Nenek  Saudara  _____________
Pembawaan umum :  Periang Penyendiri
  Pemalu  Pemberani  _______________
Kebiasaan perilaku unik : Ada
 Tidak, __________________________
Riwayat tumbuh Kembang:
 ASI s.d umur __4__ bulan  MPASI __4___ bulan  Tengkurap __4___ bulan
 Merangkak __8,5___ bulan  Berdiri _10___ bulan  Berjalan ___13___ bulan
Riwayat Imunisasi : BCG DPT 1 2 3 Polio 1 2 3 Hepatitis Campak Lain-lain ...lengkap........

2. ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental
a. Pernah Jatuh :  Tidak Ya , ___________________  bulan  tahun yang lalu
b. Kontraktur/ Nyeri gerak :  Tidak  Ya, di__________________________________
c. Menggunakan alat Bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi roda  ________________________
d. Skala Depresi :  Tidak depresi (1 – 4)  Risiko depresi (5 – 9)  Depresi (> 9)
e. Memori :  Baik  Sering lupa  Tidak ingat
f. Status Minimental :  Baik (0 – 2)  Gangguan intelek ringan (3 – 4)
 Gangguan intelek sedang (5 – 7)  Gangguan intelek berat (8 – 10)

3. ASESMEN KHUSUS PSIKIATRI

 Faktor Predisposisi
Persepsi (halusinasi) : Tidak ada  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penciuman
Proses pikir :  Sesuai Blocking  Pengulangan pembicaraan  Berputar-putar  _______________
Isi Pikir : Sesuai Obsesi Fobia  Pikiran magis _______________
Waham :  Tidak ada  Agama  Curiga  Kebesaran  __________________
Tingkat kognitif :  Koheren  Bingung  Stupor/ mematung  Disorientasi (waktu,tempat,orang)
Memori / daya ingat :  Baik  Tidak baik
Tingkat konsentrasi dan berhitung :  Baik Tidak baik
Mengingkari penyakit yang diderita :  Tidak  Ya, _____________________
**Jika salah satu dari poin diatas bermakna ada gangguan psikiatri, dilakukan skor Assesmen Resiko Jatuh Skala
Edmonson, Total skor : ________ Kategori : Tidak beresiko jatuh(Skor < 90)  Beresiko jatuh(Skor ≥ 90)
KEBUTUHAN EDUKASI

1. Hal-hal yang harus diperhatikan keluarga saat penderita terpasang infuse dan oksigen

Perawat yang mengkaji,

( Apsah, AM.Kep )
Nama jelas dan Tanda tanga