ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN TN N DENGAN DIAGNOSA CKR

RUANG AL KAHFI RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh:
Erin Nur Sa’ban
20190320089

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2022

Nama : Ngadiman
 LEMBAR DOKUMENTASI Tgl lahir: 10/12/1960 (58 tahun)
PENDIDIKAN PROFESI NERS No RM : 10233471
Alamat : Talkondo rt 3 poncosari, sranda
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

ALERGI
Obat : Tidak Ya, sebutkan ___________________________________________________________
Bukan Obat : Tidak Ya, sebutkan ____________________________________________________________
Tidak diketahui
DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP
Tangal masuk: 02/7/2022 jam: 16.26.43 Ruang: Al Kahfi Kamar: 5
Kasus Kepolisian :  Ya  Tidak
Pasien Masuk dari :  IGD  Poliklinik
Datang dengan :  berjalan  kursi roda  brankar
Pengantar pasien : Nurohim
Alasan masuk / keluhan utama:
Pasien dengan kecelakaan mengalami pendarahan, keluhan saat ini
pasien mengalami pusing, nyeri di bibir, kadang nyeri di area kepala,
ekstremitas kanan bawah terasa kaku dan nyeri saat digerakan

Riwayat penyakit :
Asma sejak 2002 (20 tahun lalu)

Kondisi saat masuk : Baik Tampak sakit Sesak nafas Pucat Lemah Lainnya,
Pingsan___________________
Rawat Inap Sebelumnya :  Tidak  Ya, keluhan rawat terakhir: _________ tanggal rawat terakhir:
______________
Membawa obat sendiri :  Tidak  Ya, Jika Ya, diberikan ke petugas?  Tidak  Ya Obat-obatan yang
dibawa :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL EKONOMI

Rumah Tinggal: Kos/Kontrak Rumah milik sendiri Rumah Singgah/Panti Lainnya ___________________________
Tinggal: Sendiri Dengan suami / istri/anak/keluarga lainnya (sebutkan)
__________________________________ Biaya rawat: BPJS  Asuransi ……. Mandiri
Penanggungjawab dalam kondisi darurat, Nama: Sariyem Hubungan dengan pasien: Istri
Penunggu pasien, Nama: Sariyem Hubungan dengan pasien: Istri
Perasaan pasien tentang perawatannya di rumah sakit saat ini (dapat lebih dari satu)
Takut Panik Depresi Khawatir Masalah dengan pasangan atau keluarga Perawatan rumah Keuangan
Lainnya (sebutkan)Menerima keadaan dan perawatan di rumah sakit  Tidak Ada

Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :

Tidak  Ya, (Jelaskan) :Pasien menginginkan adanya konseling spiritual/agama
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
Lainnya (Jelaskan) ____________________________________________________________

Keinginan khusus pasien : Tidak ada  Ada, (Jelaskan) ingin segera sembuh dan pulang untuk berkumpul dengan
keluarga
Bahasa sehari-hari yang diinginkan :  Bahasa Indonesia  Jawa  Dialek lain/bahasa lainnya
Agama:  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  Kong Hu Cu  lainnya (sebutkan)
FAKTOR RISIKO
Rokok : tidak pernah pernah merokok (20 tahun)masih merokok (…batang/hari)
Alkohol : tidak pernah pernah minum alcohol (…tahun) masih minum alkohol (…botol/hari)
Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)
ASESMEN RISIKO JATUH
 ANAK-ANAK ( < 9 tahun) SKOR  DEWASA SKOR
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL
SCALE)
ˆ Umur ______ a. Riwayat Jatuh : Tidak = 0, Ya = 25 ______
ˆ Jenis Kelamin ______ b. Diagnosa sekunder : Tidak = 0, Ya = 15, ______
ˆ Diagnosis ______ c. Menggunakan alat bantu : ______
ˆ Gangguan Kognitif  Faktor ______ Bedrest/ dibantu perawat = 0 ______
Lingkungan ______ Menggunakan tongkat/ kruk = 15 ______
ˆ Respon terhadap Operasi / Sedasi ______ Menggunakan kursi/ perabot = 30 ______
/Anestesi _________ d. Menggunakan Infus/Mendapatkan obat __20___
ˆ Penggunaan obat-obatan ______ pengencer darah: tidak = 0, Ya = 20 _
e. Gaya berjalan: Normal/ Bedrest/ Kursi ______
Roda = 0, Lemah = 10, Terganggu = 20 ______
f. Status mental: Menyadari kemampuan= ______
0 ______
Lupa akan keterbatasan = 15
Total Skor Total Skor 20
ˆ Risiko Ringan ( 7-11 ) ˆ Risiko Ringan ( 0 – 24 )
ˆ Risiko Tinggi ( ≥ 12 ) ˆ Risiko Sedang ( 25 – 44)
ˆ Risiko Tinggi ( ≥ 45 )

ASESMEN NYERI
 Tidak ada nyeri Nyeri
Provoke : Ruda paksa Lainnya, nyeri timbul secara tiba-tiba
Quality : Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Ngilu  Region
Lokasi : nyeri di area luka pada kepala, dan menjalar ke seluruh bagian kepala. Nyeri pada bagian ekstremitas
kanan bawah
Skala : ___7___
Time : Kadang – kadang Sering Menetap

ASESMEN TINGKAT KETERGANTUNGAN

Indikator Tingkat
Skor 1 Skor 2 Skor 3
Ketergantungan pasien
1. Kesadaran  Sadar  Gelisah  Koma
2. Observasi tanda vital  Tiap 8 jam  Tiap 4 jam  Tiap 2-4 Jam
3. Respirasi  Normal  Oksigenasi  Isap lendir
4. Kebersihan diri  Mandiri  Dibantu  Total
5. Makan  Mandiri  Dibantu  NGT
 Mandiri  Dibantu  Infus
6. Minum
 Oral  Injeksi < 3x/hari  Injeksi >3x/hari
7. Pengobatan
 Mandiri  Dibantu  Total
8. Mobilisasi
 Mandiri  Dibantu  Kateter
9. Eliminasi
Hasil Skor dan Tingkat Ketergantungan :
Skor < 11 : Self Care (SC)  Skor 11 —15 : Partial Care (PC)
Skor 16 — 23 : Intermediate Care (IC)  Skor > 24 : Total Care (TC)
ASESMEN NUTRISI
Mallnutrition screening Tool ( Dewasa ) Adaptasi Strong Kids ( Anak usia 1 – 18 tahun )
1. Apakah Pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah pasien tampak kurus?  Tidak  Ya
direncanakan dalam 6 bulan terakhir? 2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan
ˆ Tidak ada penurunan BB (skor 0) terakhir?  Tidak  Ya
ˆ Tidak yakin / Baju terasa longgar (skor 2) 3. Apakah ada diare >5x/hari atau muntah >3x/hari atau
ˆ Ya, penurunan BB tersebut  1-5 kg (skor 1) asupan turun dalam 1 minggu?  Tidak  Ya
ˆ 6-10 kg (skor 2) 11-15 kg (skor 3) >15 kg (skor 4) 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
2. Apakah Asupan makanan berkurang karena tidak ada mengakibatkan pesien berisiko malnutrisi?
nafsu makan?  Tidak (skor 0)  Ya (skor 1)  Tidak  Ya

Jika skor > 2 beritahu DPJP untuk konsultasi gizi Jika ada jawaban Ya > 1 beritahu DPJP untuk konsultasi
gizi

POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi Kesehatan/Manajemen Kesehatan
 Kesadaran  compos mentis  somnolen  delirium  sopor  koma, GCS: E _____ M _____
Gangguan kognitif Gangguan mengingat Gangguan koordinasi
Pendengaran  Normal  Kurang pendengaran (Ka/Ki) Gangguan pendengaran  Lainnya ____________
Penglihatan  Normal  Kacamata  Lensa kontak Lain-lain _________________________________
Bicara  Normal  Pelo  Aphasia  Kelainan bicara  Tidak komunikatif
Kebiasaan saat sakit beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan tidak/jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi tentang  tidak tahu  tahu sedikit  mengerti dan paham mengenai sakitnya penyakitnya

CT Scan Thoraks:
-Kondisi tulang extracranial hemaot regio frontal bilateral terutama sin
-Sistem os cranium intak
-Gyri dan suci tak prominent
-Batas cortex dan medula mengabur
-Sistem vl ka/ki menyempit
-Struktur mediana di tengah
-Tak tampak lesi hipo di pericalvaria/intracerebria
Lab
Hb= GDS: 216
2. Aktivitas dan Latihan
Frekuensi nafas: 20x/menit Nadi: 87x/menit, Tekanan Darah: 143/74mmHg, Suhu: 36,8 0C
Keluhan tidak ada nyeri dada sesak dahak sulit keluar  lain-lain_____________________
Inspeksi Bentuk dada simetris  Bentuk dada asimetris Retraksi dinding dada Otot bantu nafas
pernafasan cuping hidung thrill
Pola/bunyi nafas Reguler Irreguler Dyspnea Orthopnea Wheezing Ronkhi Stridor Tak ada kelaina
Batuk: Tidak,  Ya Sputum: Tidak,  Ya
Nadi  Reguler  Irreguler
Ekstremitas Hangat Dingin Sianosis Capillary refill ( > 3 detik/< 3 detik ), Edema, Jelaskan ______
Penunjang ________________________________________________________________________________
3. Pola Nutrisi dan Metabolik Antropometri :
BB : 89 kg TB :168 cm IMT: 31,5
Pemeriksaan laboratorium :
Hb: 14.40 gr % tgl 5 Albumin : 8.38 gr % tgl 5 Protein: _____ gr % tgl ___________
Tanda-tanda klinis  pucat  kulit kering  membrane mukosa kering  Conjunctiva anemis Riwayat
nutrisi  anoreksia  mual  muntah
Porsi makan  cukup(habis 1 porsi)  kurang setengah porsi
Diet  nasi  bubur kasar  bubur saring  sonde  puasa
Jenis Diet  DM  DH  RGRP  lain-lain ____________
Kalori : ____________
 ASI, Frekuensi ______ X ________ ml  ASB, Frekuensi ______ X ________ ml
Terpasang NGT Tidak  ya Terpasang tanggal : _______________ Jumlah nutrisi ____ml
____x/hari Tujuan NGT  Pemenuhan nutrisi Cuci lambung
Jumlah minum oral 1500 ml/hari
Cairan infus Jenis cairan :sodium cloride Tetes/menit: 20 (mikro/makro) Total infus:_____cc/24jam
4.Pola Eliminasi
BAB Per Anal 2 kali/hari Kolostomi (sejak ….hari/tahun)
Konsistensi  cair  lunak  keras
Warna  merah  hitam  normal
Keluhan  Kembung  sebah  Konstipasi  Diare
Peristaltik usus ________ kali/menit  flatus
Abdomen Lunak Distensi  Asites Teraba massa di area: ______
BAK per urethra 3 kali/hari,  incontinentia  retensi urine  disuria  anuria
urostomi indwelling kateter kateter suprapubic (Terpasang tanggal…/…./….)
Warna urine jernih  merah  kekuningan
Urin output/24 jam ___________cc
Keluhan Tidak ada keluhan Nyeri saat berkemih  Berkemih tidak lampias
Penunjang Lab_______________________________________________________________________
Diagnostik_________________________________________________________________
5. Pola, Istirahat Tidur Pola tidur di rumah:
Jumlah jam tidur malam 8 jam/hari. Kebiasaan tidur siang: tidak pernah  insomnia

Pola tidur di RS
Jumlah jam tidur malam 6 jam/hari. Kebiasaan tidur siang: 2 jam/hari  insomnia

Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur  tidak  ya, sebukan _______

Alat bantu tidur tidak ya, sebutkan _______

6. Persepsi dan Konsep Diri

Kontak mata : ya tidak
Pernyataan tentang diri sendiri: positif : menganggap dirinya adalah manusia biasa yang bisa sakit kapan
sajanegatif
Citra tubuh : positif walaupu kondisi tubuhnya seperti ini pasien tetap bersyukurnegatif
Penampilan umum : mampu merawat diri terabaikan ____________________________________
Ketakutan /kecemasan : tidak ada ya (jelaskan) ____________________________________________
7. Integritas Kulit
Luka/ lesi  tidak ada Luka steril Luka bersih Luka kotor, Lokasi Telapak kaki kanan
Perembesan pada luka  ya  tidak
Luka karena  Operasi  WSD  Ulkus (diabeticum/ dekubitus)  lainnya, kecelakaan
Tanda-Tanda Radang  kemerahan  panas  bengkak  nyeri  fungsioleisa (berubah fungsi)
8. Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya  takut/ khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah  sendiri  orang terdekat, istri
9. Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat  terganggu  tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai  ayah  ibu  anak  lain-lain
Perannya selama sakit  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain 10. Pola
Seksual dan Reproduksi
Status Menikah(usia 26 tahun) Belum menikah Belum menikah & aktif seksual(___thn)
Kecenderungan sex laki-laki perempuan laki-laki dan perempuan
Jumlah anak 3 orang Menarche _____tahun Menopouse ____tahun
Alat kontrasepsi (pil/implant/IUD/kondom) sejak tahun_____ steril tidak kontrasepsi
Jenis/ keluhan perubahan pola aktivitas seksual _________________
nyeri intercourse discharge tumor/massa tidak ada keluhan

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Kebiasaan menjalankan ibadah sebelum sakit :  teratur  tidak teratur tidak pernah
Kebiasaan menjalankan ibadah saat sakit : teratur  tidak teratur tidak pernah
Sakit menurut nilai dan kepercayaan pasien : merupakan takdir yang tidak bisa kita tebak kapan datangnya
Harapan pasien dengan sakitnya : ingin segera sembuh dan berkumpul dengan keluarga
Kebutuhan pendampingan ibadah/spiritual : tidak ya, jelaskan___________________________________

ASSESMENT KEPERAWATAN KHUSUS ANAK

1. Hospitalisasi
Usia anak saat di rawat: 0-1 th 1-3 th 3-6 th 6-12th 12-18 th
Sampai usia saat ini, berapa kali pernah dirawat:  1kali  2 kali 3 kali >3 kali
Siapa orang terdekat dengan anak:  ayah  ibu kakak adik lainya _______________________
Apakah anak merasa terpisah saat dirawat: ya tidak
Reaksi anak saat dirawat : menangis menyendiri lainya _______________________________________
Cemas : ya tidak
Alasan cemas : lingkungan baru tindakan medis kurang informasi lainya.____________
2. Pola asuh anak
Pengasuh : orang tua ayah ibu nenek saudara lainya __________________
Pembawaan umum : periang penyendiri pemalupemberani lainya ___________________
Temperamen : pemarah ramah  lainya __________________________________________
Kebiasaan/perilaku unik : tidak ada, jelaskan ______________________________________________
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1 . Bicara Normal gangguan bicara, sejak________
2. Bahasa sehari-hari
Indonesia, aktif/pasif daerah, sebutkan : __________________________________ aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif lain-lain, sebutkan : __________________________________ aktif/pasif
3. Perlu penerjemah  tidak Ya, bahasa : ________________________________________________
4. Bahasa isyarat  tidak Ya
5. Cara belajar yang disukai Menulis diskusi Audio-visual/gambar demonstrasi
6. Tingkat pendidikan TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain
7. Hambatan belajar Tidak ada ya,
8. Kebutuhan edukasi Diagnosa, penyebab, tanda & Gejala penyakit Penggunaan obat-obatan.
Keamanan dan efektifitas pengguanaan peralatan medis
Diet dan nutrisi
Manajemen nyeri
Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain __________________________
SKRINING KEBUTUHAN DISCHARGE PLANNING
 Usia > 65 tahun  Ya  Tidak
Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
Perawatan / pengobatan lanjutan  Ya  Tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari  Ya  Tidak

Masalah Keperawatan
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan  Hipertemia
ˆ Kekurangan volume cairan  Hipotemia
ˆ Kelebihan volume cairan  Gangguan rasa nyaman
ˆ Resiko ketidakseimbangan elektrolit  Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
ˆ Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah  Gangguan pertukaran gas
ˆ Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh  Ketidakefektifan pola nafas
ˆ Ketidakefektifan pemberian ASI  Nyeri Akut
ˆ Gangguan eliminasi urine  Nyeri Kronik
ˆ Retensi urine  Mual
ˆ Inkontinensia urine _______________________________________
ˆ Konstipasi _______________________________________
ˆ Diare _______________________________________
Hambatan mobilitas fisik _______________________________________
ˆ Gangguan pola tidur _______________________________________
ˆ Intoleran aktivitas _______________________________________
ˆ Penurunan curah jantung _______________________________________
ˆ Ketidakefektifan perfusi jaringan jantung/otak/perifer
ˆ Defisit perawatan diri________________
ˆ Defisiensi pengetahuan
ˆ Hambatan komunikasi verbal
ˆ Gangguan citra tubuh Tanggal Pengkajian: 5 Juli, 2022 Jam: 9.00 Wib
ˆ Harga diri rendah
ˆ Gangguan proses keluarga Perawat Praktikan
ˆ Ketidakefektifan performa peran
ˆ Disfungsi seksual ( Erin Nur Sa’ban )
ˆ Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan Nama dan Tanda Tangan
Ansietas
ˆ Ketidakefektifan koping
ˆ Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual  Resiko infeksi
ˆ Resiko perdarahan
ˆ Resiko cedera
ˆ Resiko jatuh
ˆ Resiko dekubitus
Resiko Syok
ˆ Kerusakan integritas kulit/ jaringan
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Nyeri Akut (D.0077) Agen pencedera fisik (trauma)

- Px mengatakan kadang mengalami
nyeri diarea luka pada bagian
kepala
P: nyeri timbul secara tiba-tiba
Q: seperti ditusuk-tusuk dan
seperti terbakar
R: nyeri di bagian luka dan
menjalar ke seluruh area kepala
S: skala nyeri 7
T: nyeri muncul kadang-kadang

DO:
- Pasien tampak meringis dengan face
pain rating 4
- Sering terbangun karena nyeri, tidur
malam 6 jam
- Px terlihat menjaga posisi kepala
supaya dalam posisi tetap
2. DS: Gangguan mobilitas fisik Nyeri
- Ekstremitas kanan bawah terasa (D.0054)
kaku dan mengalami nyeri dengan
skala nyeri 6
DO:
- Px terlihat lemas
- Px terlihat menjaga posisi kepala
supaya dalam posisi tetap
- Px terlihat enggan menggerakan
ekstremitas kanan bawah
- Px terlihat meringis dengan face
pain rating 3
3. DS: Ketidakstabilan Kadar Gangguan toleransi glukosa darah
- Px mengeluh pusing Glukosa darah (D.0027)
- Px mengeluh lemas
DO:
- GDS 216

Prioritas diagnosa
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (trauma) d.d nyeri diarea luka pada bagian
kepala dengan skala nyeri 7
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d Ekstremitas kanan bawah terasa kaku
dan mengalami nyeri dengan skala nyeri 6
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa darah b.d Gangguan toleransi glukosa darah
d.d nilai GDS 216
 No Tujuan dan Kriteria
Diagnos
Hari/Tgl
a Hasil (SLKI)
1. Selasa, 5 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066):
juli 2022 (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 1x24 jam,
tingkat nyeri pasien menurun
dengan kriteria hasil:
- Keluhan nyeri menurun
menjadi skala 5
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Kesulitan tidur menurun
2 Selasa, 5 Gangguan Mobilitas fisik (L.05042)
Juli 2022. mobilitas
fisik Setelah dilakukan tindakan
(D.0054) keperawatan selama 1x24 jam,
mobilitas fisik pasien membaik
dengan kriteria hasil:
- Pergerakan ekstremitas
meningkat
- Skala nyeri ekstremitas
bawah menurun menjadi
4 - Monitor kondisi umum
- Kaku sendi menurun
- Kelemahan fisik
menurun
Intervensi (SIKI) Rasional (EBN)
Manajemen Nyeri (I.08238): Firmanda (2021).
Manajemen Nyeri
dengan Guide Imagery
- Identifikasi karakteristik, Relaxation pada Pasien
durasi, frekuensi, kualitas, Cedera Kepala Ringan di
intensitas nyeri Instalasi Gawat Darurat
- Identifikasi skala nyeri (IGD): Literature
- Identifikasi respon nyeri non Review. Aisyiyah
verbal surakarta journal of
- Identifikasi pengaruh dan nursing
keyakinan tentang nyeri kombinasi teknik guided
- Monitor keberhasilan terapi imagery dapat
komplementer yang sudah menurunkan intensitas
diberikan nyeri pada pasien cidera
- Monitor efek samping kepala. Teknik ini dapat
penggunnaan analgetik
dilakukan sebagai
Terapeutik:
pendamping obat
- Berikan Teknik
analgetik dikarenakan
nonfarmakologis (guided
tidak menimbulkan efek
imagery and music) untuk
samping yang signifikan.
mengurangi rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi untuk
meredakan nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Pemberian analgesic
Dukungan mobilisasi (L.05173) Purba (2021). Efektivitas
ROM (Range off
Observasi: Motion) terhadap
- Identifikasi adanya nyeri Kekuatan Otot pada
atau keluhan fisik lainnya Pasien Stroke di Rumah
- Identifikasi toleransi fisik Sakit Royal Prima Tahun
melakukan pergerakan 2021. JUMANTIK
- Monitor frekuensi jantung Volume 7 No. 1 Februari
dan tekanan darah selama 2022. Latihan Range Of
melaukan mobilisasi Motion dilakukan
dengan tujuan untuk
selama melakukan mempertahankan atau
mobilisasi meningkatkan kekuatan
Terapeutik: otot, memelihara
- Fasilitasi aktivitas mobilitas persendian,
mobilisasi dengan alat bantu merangsang sirkulasi
- Fasilitasi melakukan darah dan mencegah
pergerakan kelainan bentuk.
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi:
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut 06/07/2022 16.45 Mengidentifikasi karakteristik, S:

(D.0077) durasi, frekuensi, kualitas, - Px mengatakan kadang
intensitas nyeri dan skala nyeri mengalami nyeri diarea kepala
Do: P: nyeri timbul secara tiba-tiba
- Skala nyeri 7 Q: seperti ditusuk-tusuk dan
Ds: seperti terbakar
- Px mengatakan kadang
mengalami nyeri diarea R: nyeri di bagian luka dan
kepala menjalar ke seluruh area
kepala
P: nyeri timbul secara
tiba-tiba S: skala nyeri 7
T: nyeri muncul kadang-
Q: seperti ditusuk-tusuk kadang
dan seperti terbakar
- Px mengatakan nyeri masih sama
R: nyeri di bagian luka tidak ada perubahan
dan menjalar ke - Px mengatakan tidak tau
seluruh area kepala sebelumnya strategi selain
S: skala nyeri 7 minum obat untuk membantu
T: nyeri muncul kadang- meredakan nyeri saat timbul
kadang - Px mengatakan paham
mengenai edukasi yang
diberikan
16.55 Memberikan Teknik
nonfarmakologis (guided O:
imagery and music) untuk - Skala nyeri 7
mengurangi rasa nyeri pada - Px terlihat meringis
pasien - Px dan keluarga terlihat
Do: kooperatif selama diberikan
- Px terlihat meringis edukasi
Ds:
- Px mengatakan nyeri A:
masih sama tidak ada
perubahan - Keluhan tidak teratasi
P:
- Lanjutkan pemberian terapi
non farmakologis lain
- Kolaborasi pemberian
analgetic
Nyeri Akut 06/07/2022 18.25 Memberikan edukasi mengenai
(D.0077) penyebab, periode, dan pemicu
nyeri dan menjelaskan strategi
meredakan nyeri kepada pasien
dan keluarga
Do:
- Px dan keluarga terlihat
kooperatif selama
diberikan edukasi
Ds:
- Px mengatakan tidak tau
sebelumnya strategi
selain minum obat untuk
membantu meredakan
nyeri saat timbul
- Px mengatakan paham
mengenai edukasi yang
diberikan

Gangguan 7/07/2022 09.45 Mengidentifikasi adanya nyeri S

mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya & - Px mengatakan hanya