FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATA
Unit/ UPT : ---------------------------------------------------- Nama Wisma :-------------------------------------
Nama Klien : Ny. Katiyem No Reg. : 54321
Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Kalipakem rt 06 rw 02
Tanggal waktu datang 23-09-2021 Lama tinggal di Panti :_______________

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Dwi Arini

Alamat : Kalipakem Telp.:__________________
2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Ny. K mengatakan pusing , nyeri kepala , badan terasa lemas , susah untuk tidur.
Riwayat penyakit sekarang : Ny. K datang ke RS dengan keluhan pusing nyeri kepala , merasa lemas dan dan k
elelahan. Tidak bisa tidur, Hasil pemeriksaan didapatkan TD : 150/100mmhg N : 93x/mnt RR : 21x/mnt S : 36,6c

Riwayat penyakit yang lalu : tidak ada

Merokok: √ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___ 1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : √Ya _____ Tidak. Suka makan manis : √Ya _____ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering √Kadang _____tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering √Kadang _____Tidak pernah
Alkohol : √ Tidak _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : √Tidak __ Ya Macam :
__________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : √Tidak _____ Ya Macam : _________
____________________________ Reaksi :___________________________________
Harapan tinggal di panti : ________________________________________________________________

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : Pengetahuan mengenaik penyakit cukup baik
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Pengetahuan tentang pencegahan cukup baik

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Pengetahuan tentang keamanan/ keselamatan sudah cukupbaik
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 10
5 Mandi 0 5 10
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda ) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 90
Interpretasi : skore 90 : mandiri
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU : √Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : Nasi
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : √Tidak ___ Ya Macam : _______________________
Program diit saat ini :____Tidak √ Ya, macam : diet rendah garam
Jumlah porsi setiap kali makan: 1 porsi Frekwensi dalam1 hari: 3x sehari
Nafsu makan: √Normal __ Bertambah __ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat ini : 54 Kg Tinggi Badan : 155 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
__ tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____Kg
Kesukaran menelan: √Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairan
Gigi palsu: √Tidak ___ Ya __ bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong : √Tidak ---Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri √ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit √Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : √Baik/tdk ada resiko ________ Resiko moderate
_______ Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari 7kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 15/4/2020
Pola BAB saat ini : √dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia
___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning
Colostomy : √tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 3-4kali/hari Jumlah ±250 cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: kuning jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: ±3-4 jam/malam hari 1 jam /tidur siang Nyenyak tidur : ___Ya √tidak Masalah tidur __
_Tidak ada √Ya ____ terbangun malam hari √Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk ___Nyeri/tdk
nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
__________________________________________________________________________________
7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)
Keadaan mental: √stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental
___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ ada masalah emosional tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara: √Normal ___Bicara tidak jelas ___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : Jawa
Kemampuan memahami: √Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
√Fungsi intelekrual utuh ______Kerusakan intelektual ringan ______Kerusakan intelektual sedang
______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _______ gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: √Ringan ___Sedang ____Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
___Panik Ketakutan : √Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : √Tidak ada depresi
_____Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: √DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: √DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan ___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak
Nyeri: √Tidak ___Ya ___Akut ____Kronis Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat
8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √Tidak ___ Ya
Adakah penurunan harga diri : √tidak ____Ya
Adakah ancaman kematian : √ Tidak _____Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : √tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan : √Tidak _____ Ya
9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES
Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : √Konstruktif /efektif
____Tdk efektif ___Tidak mampu

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) 50 tahun Masalah Menstruasi/Hormonal:
√Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir: Tidak ada
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya √Tidak Gangguan seksual : tidak ada
_________________ Penyebab : _______________________________________________

11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : lansia
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan :____________________________________________________________________
Sistem pendukung: √Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : √Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : √Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : √Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : √Fungsi baik ____ Disfungsi berat
_____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran Form 7)

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama: √Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya √Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
_________________________________________________________________________________
Distres Spiritual : √ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________
13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN
A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : √Baik ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : √CM ___Somnolen ____Apatis
____Coma Suhu :36,6C Nadi : 93x/mnt Tekanan darah 150/100 mmhg
Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur RR 21x/mnt
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: √DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: √Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas √DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas √DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah √DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : √ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : √Tidak ___Ya Edema tungkai : √Tidak ____Ya Sebutkan
___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): √kuat ___lemah ____tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit: Keriput
Warna: √DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: √DBN ___Hangat ___dingin Turgor √DBN ___Buruk
Edema: √tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: √Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: √Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: √Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: √Yidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : √Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: √DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: √DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: √Ada ___Tidak ada Ascites √tidak ___Ya
Nyeri tekan : √Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : √Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : √Tidak ___Ya
 Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: √Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: ___Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: ___Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan: 1) skore 27 , kesimpulan √baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore __________, kesimpulan : √ baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: √Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: √Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ____Tidak √Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : √Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil 12,2g/dl 120 mg/dl 100mg/dl 6,9 mg/ 17mg/dl
dl
Tgl 23-09-2 23-09-2021 23-09-202 23-09-2 23-09-20
021 1 021 21
2. Foto Rontgen : Normal
3. ECG : Normal
4. USG : Normal
5. Lain-lain :
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Captropil 2x12,3 mg Oral
Neurodex 3x1 Oral
Ibu profen 2x1 Oral

NAMA PERAWAT: ALIFIA NP TANDA TANGAN : _________________

JABATAN :___________________ TANGGAL : 23-09-2021
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang 2
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang 2
keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan 2
sendiri
Total score 0

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing,
2001

Interpretations: Skore 0 , Good

0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : iya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : Skore 1, terdapat gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi : Salah 2 , Fungsi Intelektual Utuh
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : skor salah : 2 . Jadi, fungsi intelektual utuh

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
 Total nilai 30

Interpretasi hasil : total nilai 30 , tidak ada gangguan kognitif

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Skor yang didapatkan adalah 27 , jadi interpretasi hasilnya adalah tidak ada gangguan kogntif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (0) (1) (2) (3)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar √ 1
kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? √ 0
3. Apakah Anda mengalami gangguan √ 0
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak √ 0
nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan √ 1
kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? √ 0
7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan? √ 1
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √ 3
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur √ 3
/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √ 2
11. Apakah Anda mudah marah? √ 3
12. Apakah Anda mengalami kesulitan √ 1
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? √ 1
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam √ 0
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi √ 0
dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? √ 1
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? √ 0
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir? √ 0
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan √ 1
kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? √ 1
21. Apakah Anda merasa lelah? √ 0
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang? √ 0
23. Apakah Anda mengalami sakit punggung, √ 1
sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak √ 0
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang √ 0
 menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan
sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Interpretasi : skor 20 , kecemasan ringan
Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 1
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi : jumlah skore 1 , jadi tidak ada indikasi depresi

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION 2
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP 2

dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek AFFECTION 2
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu RESOLVE 2
bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 10

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi: Skore 10 , fungsi baik
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat 1
bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa
mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 0
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
  Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
0
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm
1
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan 0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 1
 Melewati kaki kiri
b. Kaki kiri 0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan 1
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 27

Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi: Total skore 27 , resiko jatuh rendah

≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
 Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
24-09-2021 Pola …………………………………….. Nyeri akut
Alifia Np S: Ny. S mengatakan nyeri kepala
O:
-Skala Nyeri
P: Nyeri jika merasa kelelahan
Q:seperti ditusuk
R: Kepala bagian belakang
S :6
T : Hilang timbul
-Ekspresi wajah menyeringai
- TD : 150/100mmhg
N : 93x/mnt
RR : 21x/mnt
S : 36,6C
23-09-2021 Pola ……………………………………. Insomnia
Alifia Np S: Ny. S mengatakan sulit untuk tidur
O:
- Perubahan pola tidur
- Kesulitan memulai tidur
- Tidur tidak memuaskan
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah:
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. K
Ruang : 70 Tahun

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Nyeri akut bd agens cidera biologis dd nyer 23-0

9-20
i kepala bagian belakang , skala nyeri 6,eks
21
presi wajah menyeringai , TD : 150/100mm
M
hg N : 93x/mnt RR : 21x/mnt S : 36,6C

Insomnia bd ketidaknyamanan fisik dd per 23-0

9-202
ubahan pola tidur ,kesulitan memulai tidur,
1
tidur tidak memuaskan
M

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D = Disingkirkan *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi S = Stabil M = Membaik *B = Memburuk K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. K
Ruang :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan/Masal
ah Kolaboratif
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawat
an 2x24 jam diharapkan skala nyeri b
erkurang. Dengan kriteria hasil :
1) Skala nyeri berkurang
2) Ekspresi wajah nyeri tidak ada
Tgl/Inisial Intervensi
Perawat
23-09-2021 Manajemen Nyeri (1400)
Alifia Np
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehesif
2) Gali bersama klien faktor yang dapat menurun
kan dan memperberat nyeri
3) Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
4) Ajarkan teknik non farmakologi
5) Kolaborasi pemberian analgesik : Ibuprofen 2x
1
6) Lakukan Terapi obat herbal anti hipertensi den
gan daun seledri
7) Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk me
mbantu penurunan nyeri

Insomnia Setelah dilakukan tindakan keperawat 23-09-2021 Peningkatan Tidur (1850)

an 2x24 jam diharapkan tidak ada gan Alifia Np 1) Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
gguan tidur. Dengan kriteria hasil :
1) Pola tidur tidak terganggu
2) Kualitas tidur baik
3) Tidak ada kesulitan dalam memula
i tidur
2) Monitor /catat pola tidur pasien dan jumlah ja
m tidur
3) Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fiis
ik
4) Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur
5) Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tid
ur
6) Bantu untuk kmenghilangkan situasi stres sebe
lum tidur
7) Lakukan Terapi Musik Murrotal untuk membe
rikan rasa nyaman kepada pasien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI 1

Nama : Ny. K Ruangan : RM No. : 54321

No.D Tanggal dan Implementasi Keperawatan Evaluasi

X Jam

1 23-09-2021 1. Lakukan pengkajian nyeri sec S : klien mengatakan dirinya

13.00 WIB masih merasa sedikit
ara komprehesif
pusing pada kepala bagian
2. Gali bersama klien faktor yan belakang
g dapat menurunkan dan mem
O:
perberat nyeri
P: Nyeri jika merasa kelelaha
3. Ajarkan prinsip-prinsip manaj
n
emen nyeri
Q: seperti ditusuk
4. Ajarkan teknik non farmakolo
R: Kepala bagian belakang
gi
S:6
5. Kolaborasi pemberian analges
T : Hilang timbul
ik : Ibuprofen 2x1
6. Lakukan Terapi obat herbal an
A : Klien melakukan terapi
ti hipertensi dengan daun sele
obat herbal dengan
dri mengguankan daun seledri
7. Dukung istirahat/tidur yang ad
P : Lanjutkan Intervensi
ekuat untuk membantu penuru
nan nyeri

2 24-09-2021 1. Ajarkan prinsip-prinsip manaj S : Klien mengatakan sudah

13.00 WIB tidak merasa pusing
emen nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakolo O :
gi
P: Nyeri jika merasa kelelaha
3. Kolaborasi pemberian analges
n
ik : Ibuprofen 2x1
Q: Sudah tidak merasakan ny
4. Lakukan Terapi obat herbal an
eri
ti hipertensi dengan daun sele
R: Kepala bagian belakang
dri
S : Skala nyeri 0
T : Tidak terasa nyeri

A : Masalah teratasi

P : hentikan Intervensi
1 23-09-2021 1. Tentukan pola tidur/aktivitas p S : Kelaurga klien
14.00 WIB mengatakan Ny. K sering
asien
terbangun karena
2. Monitor /catat pola tidur pasie
O:
n dan jumlah jam tidur
 Klien tampak pucat
3. Monitor pola tidur pasien dan  Tampak gelisah,
catat kondisi fiisik
A : Masalah Belum teratasi
4. Anjurkan pasien untuk meman
P : Intervensi dilanjutkan
tau pola tidur
5. Sesuaikan lingkungan untuk m
eningkatkan tidur
6. Bantu untuk kmenghilangkan
situasi stres sebelum tidur
7. Lakukan Terapi Musik Murrot
al untuk memberikan

2 24-09-2021 1. Monitor pola tidur pasien dan S : Kelaurga klien

mengatakan Ny. K tidur
catat kondisi fiisik
nyenyak
2. Anjurkan pasien untuk meman O :
 Klien tampak segar
tau pola tidur
 Tidak tampak gelisah,
3. Sesuaikan lingkungan untuk m
A : Masalah teratasi
eningkatkan tidur
4. Bantu untuk kmenghilangkan P : Intervensi dihentikan
situasi stres sebelum tidur
5. Lakukan Terapi Musik Murrot
al untuk memberikan rasa nya
man kepada pasien.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMBERIAN JUS SELEDRI TERHADAP PENDERITA HIPERTENSI

Definisi :

Pemberian jus seledri adalah tindakan jus seledri yang digunakan untuk
mengontrol dan menurunkan tekanan darah.
Tujuan :
Menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi

Tahap Persiapan
a. Persiapan pasien

1. Mengucapkan salam terapeutik

2. Memperkenalkan diri

3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan

tindakan yang akan dilaksanakan.

4. Selama komunikasi menggunakan bahasa yang jelas, sistematis serta

mudah dimengerti.

5. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi

6. Privacy klien selama komunikasi dihargai.

7. Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

8. Posisikan klien duduk
9. Berikan waktu istirhat selama 5 menit sebelum diukur tekanan darah
 b. Persiapan alat dan bahan
1. Juicer atau blender

2. Gelas

3. Air bersih 100 ml

4. 100 gram daun seledri

c. Persiapan lingkungan
Pastikan kenyaman bagi klien

Tahap Kerja:
1. Siapkan peralatan.
2. Cuci tangan.

3. Sediakan 100 gram Seledri jenis kecil.

4. Sediakan 100 cc air dingin.

5. Cuci semua bahan.

6. Masukkan ke dalam juicer atau blender

7. Saring airnya, Minum untuk 2 kali sehari, pagi dan sore hari.
8. Diminum selama 7 hari secara teratur.

9. Ukur tekanan darah setiap pagi .

Tahap Terminasi :
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan.

3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.

4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.

Tahap Dokumentasi
Catat seluruh tindakan yang telah dilakukan

(FIRMAN ALAMSYAH, 2017)

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MENDENGARKAN TERAPI MUROTTAL

INSTRUKSI TERAPI MUROTTAL AL-QURAN

KERJA
Pengertian Terapi murottal Al-Quran ialah termasuk teapi musik,
yang digunakan untuk menurunkan hormon stres dan
mengaktifkan hormon endorfin alami (serotonin) maka
dapat dilakukan dengan terapi murottal Al-Quran
menggunakan tempo yang lambat dan harmonis yang
dapat meningkatkan perasaan rileks, mengurangi perasaan
cemas, takut, tegang, serta dapat memperbaiki sistem
kimia tubuh sehingga dapat menurunkan tekanan darah,
detak jantung, denyut nadi, dan aktivitas gelombang otak
(Heru, 2008) dalam (Riyanti, 2019).
Terapi non farmakologis sangat efektif untuk
meningkatkan kualitas tidur lansia, mudah diterapkan,
praktis, dan murah yang dapat digunakan dalam praktik
keperawatan (Altan Sarikaya and Oğuz, 2016).
Tujuan Tujuan terapi musik adalah untuk mengubah suasana hati
dan mengurangi stres, rasa sakit, dan tingkat kecemasan.
Oleh karena itu, terapi musik dapat meningkatkan kualitas
hidup dan membantu orang untuk mengekspesikan diri
secara lebih bebas (Altan Sarikaya and Oğuz, 2016).
Kebijakan Lansia yang belum pernah mendapat terapi murottal.
Petugas Perawat
Peralatan 1. Kuesioner PSQI
2. Laptop dan sound system yang berisi rekaman murottal
Al-Quran

Prosedur A. Tahap Pra-Interaksi

Pelaksanaan 1. Menyiapkan SOP mendengarkan terapi murottal
Al-Quran
2. Menyiapkan alat
3. Melihat data klien
4. Mengkaji kesiapan klien untuk melakukan terapi
murottal Al-Quran
 5. Menyiapkan ruangan yang tenang dan tidak
kebisingan
6. Mencuci tangan

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2. Menanyakan identitas klien dan
menanyakan kontrak waktu
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
4. Menjelaskan persetujuan dan kesiapan klien

C. Tahap Kerja
1. Membaca Bismillah
2. Posisikan klien berbaring dengan
meletakkan tangan di perut atau disamping
badan
3. Instruksikan klien untuk melakukan teknik
nafas dalam 3 kali atau sampai klien rileks
4. Nyalakan murottal sambil menginstruksikan
untuk menutup mata
5. Instruksikan klien untuk memfokuskan
pikirannya pada lantunan ayat-ayat Al-Quran
tersebut selama 15,6 menit
6. Setelah selesai kemudian instruksikan klien untuk
membuka mata dan melakukan teknik nafas dalam
sebanyak 3 kali satau sampai klien merasa rileks

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Menganjurkan klien untuk melakukan kembali
teknik mendengarkan terapi Murottal Al-Quran
jika klien mengalami kesusahan untuk memulai
tidur
3. Membaca tahmid dan berpamitan dengan klien
4. Mencuci tangan
5. Mencatat dalam lembar keperawatan

(Riyanti, 2019)
 DAFTAR PUSTAKA

Altan Sarikaya, N. and Oğuz, S. (2016) ‘Effect of Passive Music Therapy on Sleep Quality in
Elderly Nursing Home Residents.’, Journal of Psychiatric Nursing/Psikiyatri
Hemsireleri Dernegi, 7(2).

FIRMAN ALAMSYAH, A. (2017) ‘STUDI KOMPARASI DAUN SELEDRI (Apium

Graveolens Linn) DALAM BENTUK JUS DAN AIR REBUSAN TERHADAP
PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA PENDERITA HIPERTENSI Di
Poskesdes, Desa Paringan, Kecamatan Jenangan, Kabupaten Ponorogo’.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO.

Riyanti, E. (2019) ‘Pengaruh Terapi Murottal Al-Quran Irama Nahawand terhadap Kualitas
Tidur Lansia di Kelurahan Bangetayu Kulon Semarang’. Universitas Islam Sultan
Agung.