LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN
TIA (Transient Ischaemik attack)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Klinik

Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1

Oleh:
ALIFIA NANDA PUSPITA SANTOSO
P17220194066

D- III KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN TIA (Transient Ischaemic attack)

A. KONSEP DASAR

1. PENGERTIAN

Transient Ischaemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologia

secara tiba- tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak

lebih lama dari 24 jam). Sekelompok ahli baru-baru ini mendefinisikan TIA

sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemik

otak fokal atau retina, dengan gejala klinis biasanya berlangsung <1jam,

dan tapa bukti infark akut. Setiap definisi memiliki kelebihan dan

kekurangan

, dan definisi yang tepat saat ini masih dalam perdebatan. Kebanyakan

penelitian yang dilakukan menggunakan definisi klasik, yaitu defisit

neurologis berlangsung <24 jam karena iskemik fokal di otak atau retina

(Imran, 2015).

2. KLASIFIKASI

1. Stroke iskemik/infark

Stroke yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, baik

trombus maupun embolus sehingga dapat menimbulkan stroke

iskemik/infark (Morton 2011).

1) Stroke trombotik
 Stroke yang terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya

aterosklerosis dan penyempitan lumen arteri serebri dengan

pembentukan trombus (Stilwell 2011). Selain hal di atas dapat juga

disebabkan oleh kelainan darah (polisitemia), peradangan pada arteri

(Morton 2011). Menurut Gallow (1996) stroke trombotik terbagi

menjadi:

(1) TIA (Transiet Iskemik Attack)

Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama

beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan

hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24

jam.

(2) Stroke involusi

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana

gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.

Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

(3) Stroke komplit

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau

permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali

oleh serangan TIA berulang.

2) Stroke embolik

Stroke embolik dapat dihubungkan dengan adanya hiperkoagulasi

dan penyumbatan oleh bekuan darah, lemak atau udara. Emboli dapat

berasal dari trombus yang awalnya berada di jantung dapat terlepas

dan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri serebri. Penyakit

 jantung sperti atrial fibrilasi, mitral stenosis, serta pembedahan

jantung atau vaskuler (Stillwell, 2011).

2. Stroke hemoragik

Selain keadaan iskemik otak dapat pula terjadi perdarahan yang disebabkan

oleh ruptur vaskular serebral secara mendadak. Smeltzer dan Bare (2001)

membedakan penyebab stroke hemoragik menjadi 2 yaitu :

1) Perdarahan intraserebral, akibat hipertensi dan aterosklerosis dengan

rupture pembuluh darah.

2) Perdarahan subarachnoid, akibat trauma, aneurisma.

3. ETIOLOGI

Ada beberapa faktor penyebab terjadinya TIA (trancient ischemic attack)

diantaranya adalah :

1. Faktor yang tidak dapat dirubah

a. Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita TIA dan

menyebabkan penderita tersebut mengalami gangguan stroke

dibandingkan dengan perempuan.

b. Usia : semakin tinggi usia maka semakin tinggi pula resiko terkena

stroke

c. Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke

2. Faktor yang dapat dirubah :

a. Hipertensi

b. Penyakit jantung

c. Obesitas
 d. Diabetes mellitus

e. Polisitemia

f. Stress emosional

3. Kebiasaan hidup :

a. Merokok

b. Peminum alcohol

c. Obat – obatan terlarang

Aktivitas yang kurang sehat : kurang olah raga dan pola makan yang tidak

sehat (Nurarif and Kusuma, 2015)

4. PATOFISIOLOGI

Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan

embolus maka deprivasi oksigen jaringan serentak mulai terjadi. Deprivasi

selama 1 menit dapat menyebabkan gejala reversible seperti kehilangan

kesadaran. TIA (trancient ischemic attack) sering terjadi sebelum stroke

trombotik benar-benar terjadi. Devrivasi oksigen dalam periode yang lama

dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis pada neuron. Trombus dalam

perjalanannya untuk menimbulkan stroke melalui terjadinya iskemia jaringan

otak pada area yang disuplai oleh vaskular yang bersangkutan, kemudian

menyebabkan terjadinya edema dan kongesti di sekitar area. Keadaan ini

dapat berkembang dalam waktu 24 jam atau beberapa hari (Morton 2011).

Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang

terbentuk dari luar otak. Aterosklerosis seringkali merupakan faktor yang

 berefek pada otak, dimana plak aterosklerosis menyebabkan aliran darah

melambat (Corwin, 2009).

5. TANDA DAN GEJALA

Gejala TIA sangat bervariasi antara pasien, namun gejala pada individu

tertentu cenderung sama. Beberapa gejala yang dapat ditemukan :

1. Onsetnya tiba-tiba dan tanpa peringatan, dan pemulihan biasanya terjadi

dengan cepat, sering dalam beberapa menit.

2. Kelemahan pada wajah, lengan atau kaki, terutama pada suatu sisi tubuh

3. Tiba-tiba kesulitan melihat pada satu atau kedua mata.

4. Kebingungan mendadak, kesulitan berbicara atau memahami

5. Tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau

koordinasi.

6. Tiba-tiba sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya

(Imran, 2015)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium darah :

- Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jrnis, trombosit

dan LED.

- PT dan aPTT, agregasi trombosit, fibrinogen

- Gula darah
 - Profil lipid, kolstrol, dan asam urat

 EKG dan ekokardiografi : mencari pencetus stroke akibat penyakit

jantung

 Foto thorak

 CT scan/MRI kepala

Pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke

iskemik. Non contrast computed tomography (CT) scanning adalah

pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk evaluasi pasien dengan

stroke akut jelas. Selain itu pemeriksaan ini juga berguna untuk

menentukan distribusi anatomi dari stroke dan mengeliminasi

kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalanya mirip dengan stroke

seperti hematoma, neoplasma, abses.

 TCD (Transcranial Doppler)

Pemeriksaan Transcranial Doppler merupakan suatu perangkat diagnostik

nonivasif yang dapat digunakan untuk menilai perubahan hemodinamik

serebral terutama dalam deteksi dini perkembangan aterosklerosis dan

memprediksi pasien-pasien yang beresiko tinggi untuk penyakit

serebrovaskuler seperti stroke. TCD memiliki kemampuan diagnosis yang

sangat baik dalam mendeteksi oklusi, stenosis

 Pemeriksaan Carotid Doppler

Dengan alat ini maka gambaran sistem karotis pada daerah leher atau

bifuraksio dapat diproyeksikan pada suatu layar. Demikian pula bila suatu

stenosis atau oklusi dapat dideteksi dengan alat.

(Imran, 2015)
7. PENATALAKSANAAN

Begitu terdapat suspek terhadap TIA, penatalaksanaan segera yang

dilakukan adalah mengembalikan fungsi optimal perfusi otak dan memncegah

terjadinya stroke. Pertimbangan beberapa strategi penatalaksanaan berikut :

 Antihipertensi

Rekomendasi AHA/ASA untuk penatalaksanaan Stoke Iskemik

Akut
1. Paien yang akan mendapatkan terapi trombolitik atau terapi

reperfusi lainnya dengan tekanan sistole 185 mmHg atau tekanan

diastole 110 mmHg, harus diturunkan tekanan darahnya terlebih

dahulu. Tekanan sistole >180 mmHg atau diastole >110 mmHg

adalah kontraindikasi untuk terapi trombolitik intravena.

2. Pasien yang memiliki indikasi penatalaksanaan cepat terhadap

tekanan darah harus segera ditangani

3. Pada psien tanpa terapi trombolitik atau terapi reperfusi lainnya

tekanan darah harus diturunkan jika meningkat hingga 220 mmHg

untuk tekanan sistole dan 120 mmHg untuk tekanan diastole.

4. Pasien dengan hipertensi, penyebab hipertensi harus dicari.

Hipovolemia dan aritmia jantung harus ditangani dengan cepat,

dapat diberikan vasopresor untuk meningkatkan aliran darah otak

5. Pengobatan antihipertensi diidentifikasikan untuk mencegah stroke

berulang dan kejadian vaikuler lainnya. Untuk stroke iskemik

pengobat dilakukan setelah periode akut stroke ( dalam 24 jam ).

6. Target pasti untuk tekanan darah tidak ada, disesuaikan dengan

pendekatan yang sesuai individual, manfaat penurunan tekanan

 darah yang tercapai rata-rata 10/5 mmHg
7. Modifikasi pola hidup harus dilakukan dengan pendekatan yang

komprehensif
8. Obat pilihan sebagai terapi antihipertensi masih belum jelas, pilihan

yang sering digunakan adalah diuretik ditambahkan dengan ACE

inhibitor, dianjurkan menggunakan laporan JNC 7 dalam memilih

antihipertensi untuk stroke iskemik.

 Antiplatelet

Aspirin adalah regimen yang paling banyak telah dipelajari dan

diterima sebagai obat antiplatelet, dan memilih alasan yang kuat

digunakan sebagai terapi awal. Obat ini dapat menurunkan resiko

rekurensi stroke hingga 15%, pada dosis yang brkisar antara 50 mg

hingga 1500 mg. Dosis yang lebih rendah ( 61 mg-325 mg per hari ) juga

efektif dan memiliki insiden pendarahan gastrointestinal yang lebih

rendah. Dosis aspirin yang berkisar antara 25 mg 2 kali sehari hingga 325

mg 4 kali sehari telah menunjukan manfaat dalam pencegahan stroke

pasca TIA.

 Antiplatelet lain dan kombinasinya

Tielodipin adalah antagonis reseptor adenosin dfosfat pada platelet

yang menunjukkan hasil yang sama dibandingkan dengan aspirin dalam

mencegah terjasinya kejasian vesikuler pasca stroke. Obat ini memiliki

resiko terjadinya discariasis hematologi, sehingga penggunaan sangat

jarang.

Clopidogrel secara kimiawi memiliki struktur yang mirip dengan

ticlodipin dan bekerja dengan menghambat agregasi platelet. Clopidogrel

 memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan

pengguanaan Ticlodipin. Batas keamanan penggunaannya dianggap setara

dengan aspirin, meskipun kejadian timbulnya diare dan ruam kulit lebih

tinggi pada penggunaan clopidogrel. Clopidogrel dapat digunakan pada

pasien dengan intolerasni aspirin.

Kombinaso clopidogrel dan aspirin tidak memberikan manfaat

tambahan dan sering dihubungkan dengan peningkatan resiko pendarahan

dibandingkan penggunaannya secara tunggal.

 Antikoagulan

Paien dengan atrial fibrilasi atau sumber cardioemboli lainnya pada pasien

TIA atau stroke iskemik akut, direkomndasikan penggunaan antikoagulasi

dengan antagonis vitamin K. Pada pasien dengan fibrilasiatrial, warfarin

menjukkan efektifitas yang maksimal dengan aspirin atau dengan aspirin

ditambah clopedogrel untuk mencegah terjadinya serangan stroke

sekunder. Sebaiknya pada pasien yag tidak memiliki cardioemboli,

warfarin tidak menunjukkan manfaat dan meningkatkan resiko terjasinya

pendarahan.

General antikoagulan oral baruyang tidak memerlukan pengawasn pada

pengguanaannya telah banyak digunakan untuk menggantikan warfarin

pada pasien ini. Dabigatran, pencegahan trombin, memiliki efek yang

sangat baik dalam mencegah strokedibandingkan dengan warfarin dengan

dosis 150 mg dua kali sehari. Obat ini memiliki resiko yang rendah

terhadap kejadian pendarahan. Penghambat faktor Xa termasuk

diantaranya Rivaroxaban dan Apixaban juga menunjukkan manfaat untuk

 menurunkan resiko terjadinya stroke pada pasien dengan fibrilasi astrial.

Apixaban menunjukkan hasil yang lebih baik dan memiliki resiko

pendarahan yang lebih kecil.

 Modifikasi faktor resiko

Modisikasi faktor resiko merupakan salah satu terapi bagi TIA.

Namun pelaksanannya masih belum dapat menggunakan uji klinis

randomisasi.

 Setelah mendapatkan penyebab TIA, hipertensi sebaiknya diobati,

dan pertahankan tekanan darah < 140/90 mmHg. Pada pasien dengan

diabetes , tekanan darah yang dianjurkan adalah < 130/85 mmHg.

 Berhenti merokok. Konseling, terapi pengganti nikotin, bupropion,

dan program penghentian merokok dapat dipertimbangkan.

 Penyakit jantung koroner, aritmia jantung, gagal jantung, dan

penyakit katup jantung harus diobati

 Konsumsi alkohol berlebih harus dihentikan

 Pengobatan terhadap hiperlipidemia sangat disarankan. Diet yang

disarankan adalah diet AHA dengan ≤ 30% kalori diperoleh dari

lemak, < 7% dari lemak jenuh, dan konsumsi kolestrol < 200 mg/hari.

 Kadar gula darah puasa yang disarankan adalah <126 mg/dl. Jika

memiliki diabetes, diet dan obat oral serta insulin sangat diperlukan.

 Aktivitas fisik ( 30-60 menit dalam >3 atau 4 kali seminggu )

 8. PATHWAY

Faktor Penimbunan lemak/ Lemak yang sudah Mengandung kolesterol

pencetus/ kolesterol yang nekrotik dan dengan infiltrasi
etiologi meningkat dalam darah berdegenerasi limfosit (thrombus)

Timbul TIA (trancient

ischemic attack)

Menyebabkan Menyebabkan pembuluh Penyempitan pembuluh

arteriosklerosis darah menjadi kaku dan darah (oklusi vascular)
pecah

Thrombus/
emboli cerebral Aliran darah
Stroke hemoragic Kompresi terhambat
jaringan otak
Stroke non
hemoragic Eritrosit menggumpal,
Proses metabolisme
endotel rusak
dalam otak terganggu Herniasi otak

Cairan plasma
Penurunan suplai hilang
Nyeri Akut
darah dan O2 ke otak

Peningkatan
Resiko ketidak Edema cerebral
TIK
efektifan perfusi
jaringan otak
Gangguan rasa
nyaman nyeri

Arteri vertebra Arteri cerebri

basilaris media

Penurunan
Kelemahan pada
Disfungsi fungsi motorik
satu atau keempat
N. XI dan
anggota gerak
(assesoris) muskuluskeletal

Hemiparese kanan
Resiko jatuh
/ kiri
B. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

MRS, nomor register, diagnose medis.

2. Riwayat Kesehatan

- Keluhan utama : Yang sering muncul adalah pusing, kelemahan

anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,

dan penurunan tingkat kesadaran.

- Riwayat penyakit sekarang : stroke iskemik biasanya dapat disebabkan

karena sumbatan partial yang terjadi pada pembuluh darah senhingga

keluhan yang dirasakan pasien biasanya pusing dan jika tidak

tertangani dengan baik maka akan menyebabkan komplikasi stroke

yang lebih parah dan dapat menganggu perfusi jaringan cerebral yang

lebih parah.

- Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-

obat adiktif, kegemukan.

- Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang

menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

 - Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat

mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat

mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.

3. Pemeriksaan fisik (B1-B6)

Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara

bicara kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak

bisa bicara, pusing dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat,

denyut nadi bervariasi.

1) Breath (B1)

Inspeksi jika didapatkan pasien tidak sadar maka terdapat

peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu

napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pada auskultasi ditemukan

adanya bunyi napas tambahan, seperti : ronkhi pada klien dengan

peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

dimana sering juga ditemukan yang mengalami penurunan kesadaran.

Kemudian pada pasien dengan kesadaran compos mentis, pada saat

inspeksi tidak ditemukan adanya kelainan. Palpasi dan auskultasi tidak

terdapat kelainan/masalah.

2) Blood (B2)

Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan

darah biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif

dimana ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg.

3) Brain (B3)

Stroke iskemik menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis

bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),

ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik

sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat kesadaran sangat penting pada pasien

stroke untuk mendeteksi disfungsi persarafan. Pemeriksaan fungsi

serebri juga harus dilalukan meliputi status mental, fungsi intelektual,

kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer. Pemeriksaan saraf cranial

meliputi saraf I sampai dengan saraf XII. Pemeriksaan system motorik,

pemeriksaan reflex, pemeriksaan gerakan involunter dan pemeriksaan

system sensorik.

4) Bladder (B4)

Hambatan pada pasien stroke iskemik biasanya pada system perkemihan

akan mengalami penurunan fungsi seperti mungkin mengalami

inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan mengguanakan

urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang

kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama

periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.

Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis

luas.

5) Bowel (B5)
 Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan

dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan

masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi

yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6) Bone (B6)

Sering didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi

pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu

sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit

akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek.

Kaji juga tanda dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran

dalam beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau

paralisis/hemiplegia.

L. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya

perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK

5. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi motorik dan

muskuluskeletal,
M. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Perawatan 1. Mengetahui
tindakan sirkulasi kecenderungan tingkat
perfusi jaringan
keperawatan Peningkatan kesadaran dan potensial
serebral selama 3 x 24 jam perfusi jaringan peningkatan TIK dan
perfusi jaringan otak mengetahui lokasi.
berhubungan
adekuat dengan 1.   Monitor status Luas dan kemajuan
dengan adanya kriteria hasil : neurologik kerusakan SSP
Perfusi jaringan 2.   Monitor status 2. Ketidakteraturan
perdarahan,
respirasi pernapasan dapat
yang adekuat
edema atau 3.   Monitor bunyi memberikan gambaran
didasarkan pada jantung lokasi
oklusi pembuluh
4.    Letakkan kerusakan/peningkatan
tekanan nadi
darah serebral kepala dengan TIK
perifer, posisi agak 3. Bradikardi dapat terjadi
ditinggikan sebagai akibat adanya
kehangatan kulit,
dan dalam kerusakan otak.
urine output yang posisi netral 4. Menurunkan tekanan
5.   Kelola obat arteri dengan
adekuat dan tidak
sesuai order meningkatkan drainase
ada gangguan 6.    Berikan & meningkatkan
sirkulasi
pada respirasi Oksigen sesuai
5. Pencegahan/pengobatan
indikasi. penurunan TIK agar
cepat membaik.
6. Menurunkan hipoksia
yang mungin dialami
pasien

2. Gangguan rasa setelah dilakukan Meringankan 1. Bertujuan untuk

tindakan selama nyeri yang mengetahui secara detail
nyaman nyeri
3x 24 jam nyeri dialami pasien. nyeri yang dialami
berhubungan yang dialami 1. Lakukan pasien dan menentukan
pasien dapat pengkajian tindakan selanjutnya
dengan
menurun. nyeri secara untuk mengatasi nyeri
peningkatan  Dengan kriteria koprehensif tersebut.
hasil : mampu meliputi 2. Dengan memberikan
TIK
mengontrol lokasi, tehnik nonfarmakologik
nyeri, mampu karakteristik, seperti nafas dalam
menggunakan durasi, diharapkan nyeri dapat
 tehnik frekuensi, dialihkan dan dikontrol
nonfarmakologik kualitas dan agar nyeri yang dialami
untuk faktor pasien dapat berkurang.
mengurangi presipitasi 3. Dengan memeberikan
nyeri, 2. Ajarkan tehnik lingkungan yang aman
melaporkan non dan nyaman diharapkan
bahwa nyeri farmakologi dapat membantu pasien
berkurang, untuk dalam mengontrol nyeri.
mamapu mengurangi 4. Diharapkan nyeri dapat
mengenali nyeri rasa nyeri segera diredakan dengan
dengan skala dan pada pasien bantuan obat.
intensitas nyeri seperti nafas
dan mengatakan dalam.
bahwa nyeri 3. Kontrol
telah berkurang. lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan.
4. Kolaborasi
dengan tim
medis lain
dalam
pemberian
analgetik

3. Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat 1. Untuk mengetahui

berhubungan tindakan kesadaran dan tingkat kesadaran
dengan keperawatan kegelisahan pasien agar resiko jatuh
disfungsi dan selama 3x24 jam klien dapat diminimalkan
penurunan diharapkan klien 2.Pertahankan akibat gerakan yang
fungsi motorik terhindar dari bedrest selama tidak terkontrol oleh
dan cedera selama fase akut pasien.
muskuluskeletal perawatan dengan 3. Beri pengaman 2. Untuk mencegah
kriteria hasil : di samping terjadinya resiko jatuh
Klien tidak tempat tidur selama fase akut.
terjatuh, 4.Libatkan 3. Untuk mencegah resiko
Tidak ada trauma keluarga dalam jatuh dari bed pasien.
dan komplikasi perawatan 4. Agar keluarga dapat
lain membantu dan
mengawasi keadaan
yang mungkin dapat
menyebabkan pasien
jatuh.
N. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan

dalam rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan
independen (mandiri) dan kolaborasi.  Akan tetapi implementasi keperawatan
disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. Tindakan mandiri adalah
aktivitas perawatan yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri
dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama
seperti dokter dan petugas kesehatan lain.
O. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai
atau tidak. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak
kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta
apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.
 
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E. J. (2009) ‘Buku saku patofisiologi’, in. EGC.

Imran, I. M. (2015) ‘Buku Modul Daftar Penyakit Kepaniteraan Klinik : SMF

Neurologi’, Buku Modul Daftar Penyakit Kepaniteraan Klinik: SMF
Neurologi, p. 135.

Nurarif, A. H. and Kusuma, H. (2015) ‘Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA’.

Stillwell, S. B. (2011) ‘Pedoman keperawatan kritis’, Penerbit buku kedokteran

EGC Jakarta.