I.

KONSEP DASAR STROKE NON HEMORAGIK

1. Definisi Stroke
Stroke merupakan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Wilkinson, 2012).
Stroke iskemik atau non hemoragik adalah infark pada otak yang biasanya
timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis disebakan oleh
trombus maupun emboli pada pembuluh darah di otak (Fransisca, 2008).
2. Epidemiologi Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik merupakan klasifikasi stroke yang banyak terjadi,
presentasenya mencapai sekitar 80% sampai 85% dari keseluruhan kasus
stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri
besar pada sirkulasi serebrum (Fransisca, 2008).
3. Etiologi Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik ditimbulkan oleh adanya kemacetan aliran darah
arteri yang menyuplai otak. Sering terjadi pada cabang salah satu arteri
karotis internal. Etiologi dari stroke iskemik meliputi 2 penyebab, yaitu:
a. Thrombosis serebri
Thrombosis ditemukan pada 40 % kasus stroke yang dibuktikan oleh
ahli patologi. Biasanya ada kerusakan lokal pembuluh darah akibat
aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada
tunika intima arteri besar. Plak cenderung terbentuk pada percabangan
atau tempat yang melengkung. Pembuluh darah yang mempunyai resiko
adalah arteri karotis interna, arteri vertebralis bagian atas. Hilangnya
tunika intima membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit akan
menempel pada permukaan yang terluka sehingga permukaan dinding
menjadi kasar. Trombosit akan melepaskan enzim adenosin difosfat
yang mengawali proses koagulasi (Sylvia, 2005). Sebuah ateroma di
dinding arteri mungkin berakumulasi dengan material lemak dan
menjadi cukup lebar untuk menyumbat arteri. Atau gumpalan darah

dapat terbentuk kemudian menyumbat arteri. Gumpalan darah terbentuk

karena ateroma membatasi arteri dan memperlambat aliran darah. Hal
ini meningkatkan resiko terjadinya penggumpalan darah sehingga
lambat laun akan menyumbat aliran darah ke otak dan jaringan yang
disuplai oleh arteri tersebut akan mati (Misbach, 2013)
b. Emboli serebri
Embolisme

serebri

biasanya

terjadi

pada

orang

yang

lebih

muda,kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus di jantung

sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya adalah perwujudan
penyakit jantung. Selain itu, emboli juga dapat berasal dari plak
ateroma karotikus atau arteri karotis interna. Setiap bagian otak dapat
mengalami emboli, tempat yang paling sering adalah arteri serebri
media bagian atas (Sylvia, 2005). Gumpalan darah ataupun ateroma
dapat terangkut bersama dengan aliran darah menuju arteri yang
menyuplai darah ke otak sehingga menyumbat aliran darah pada artery
tersebut

(embolisme

mengacu

pada

penyumbatan

arteri

yang

disebabkan oleh material yang diangkut dalam aliran darah) (Misbach,

2013).
4. Patofisiologi dari Stroke non hemoragik
Iskemik stroke atau stroke non hemoragik dapat terjadi akibat iskemia
pada jaringan otak yang disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah
otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena
berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga
arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke daerah thrombus menjadi
berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia
akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh
embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis.
Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba
berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. Perdarahan otak
dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli
(Smeltzer C. Suzanne, 2005).

5. Manifestasi klinis Stroke non hemoragik

Biasanya gejala terjadi secara tiba-tiba dan sebagian besar berkisar
beberapa menit setelah terjadi serangan karena kebanyakan stroke iskemik
terjadi secara tiba-tiba, berkembang dengan cepat, dan menyebabkan
kematian jaringan otak hanya dalam hitungan menit sampai jam. Menurut
Sylvia, (2005), manifestasi klinis yang terjadi dapat berbeda-beda
tergantung pada arteri yang disumbat dan bagian mana dari otak yang
disuplai oleh arteri tersebut. Ketika cabang arteri yang disumbat berasal
dari arteri karotis interna, maka gejala yang mungkin timbul yaitu:
a. Kebutaan pada satu sisi mata
b. Ketidakmampuan untuk melihat sisi yang sama menggunakan kedua
mata
c. Sensasi yang abnormal, kelemahan atau paralisis di satu lengan atau
salah satu bagian tubuh.
Ketika arteri dari cabang arteri vertebra yang disumbat, maka gejala yang
mungkin timbul yaitu:
a. Rasa pusing
b. Penglihatan yang double
c. Kelemahan umum pada kedua sisi tubuh
6. Pemeriksaan fisik dan penunjang Stroke non hemoragik
- Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: gangguan kesadaran, kadang mengalami gangguan
bicara seperti sulit dimengerti, dan pada TTV tekanan darah meningkat
dan nadi bervariasi.
b. Pengkajian tingkat kesadaran: kualitas kedasaran klien merupakan
parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting
membutuhkan pengkajian.
c. Pengkajian fungsi cerebral : meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer
d. Pengkajian system motoric. Stroke adalah penyakit saraf atas (UMN)
dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan
motoric
e. Pengkajian refleks. Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada
tendon, ligamentum, atau periosteum derajat refleks pada respon
normal.

f. Pengkajian system sensorik. Kemampuan penilaian sensorik raba,

nyeri, dan suhu tidak ada kelainan.
-

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan

laboratorium

pemeriksaan

fungsi lumbal

menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,

emboli cerebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragic subarachnoid
atau perdarahan intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada
kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
b. Pemeriksaan radiology :
-

CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan

adanya infark.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic,

mal formasi arteriovena (MAV)

7. Penatalaksanaan medis dan non medis pada Stroke non hemoragik

1) Non Farmakologi/Konservatif
a)

Manajemen jalan nafas

Beberapa kondisi pasien pada fase akut stroke didapatkan adanya
hipoksemia. Penyebab hipoksemia adalah sangat kompleks, misalnya
akibat penyakit paru atau jantung, penurunan fungsi ventilasi, kejang
umum epilepsi, sumbatan jalan nafas, gagal jantung, dan penurunan
kemampuan perubahan gas pada paru yang disebabkan oleh pneumonia,
atelektasis, dan emboli pulmonum (Purwanti, 2008). Pemeriksaan
Analisis Gas Darah (AGD) juga harus diukur pada pasien dengan
gangguan kesadaran, ekspirasi harus dilakukan terhadap pasien yang
didapatkan adanya tanda dan gejala gangguan fungsi respirasi atau
kondisi stroke yang parah. Secara eksperimantal, penggunaan oksigen
intraserebral dapat diukur dengan pemeriksaan Positron Emission
Tomography (PET) atau dilakukan estimasi terhadap hasil pemeriksaan
MRI.

Mempertahankan

saturasi

oksigen

diatas

92%

sangat

direkomendasikan dan dapat dipertahankan secara maksimal dengan

pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui nasal tube (Black, & Hawk,
2005).
b)

Manajemen Hipertensi dan tekanan intracranial

Selama masa stroke akut, kebanyakan pasien mengalami peningkatan
tekanan darah (>140/90 mmHg), walaupun mereka tidak mempunyai
sebelumnya (Leonardi-Bee et al., 2002). Walaupun mekanisme
peningkatan tekanan darah selama fase akut stroke belum diketahui
secara pasti, tetapi beberapa faktor diduga berperanan misalnya;
aktivasi

sistem

neuro-endokrin

(kortikotropik,

simpatis,

renin

angiotensin), peningkatan cardiac output, kenaikan tekanan darah

sekunder oleh karena adanya peningkatan tekanan intrakranial (Cushing
reflex), nyeri, dan retensi urin (Guyton & Hall, 2006). Adanya oklusi
persisten pada arteri serebral, juga akan meningkatkan tekanan darah
secara persisten pada pasien stroke akut. Tindakan konservatif yang
dapat dilakukan untuk memanajemen hipertensi adalah dengan
meninggikan kepala 15-30 derajat serta menghindari flexi dan rotasi
kepala yang berlebihan ini dilakukan untuk untuk Menurunkan tekanan
arteri dan meningkatkan drainase serta meningkatkan sirkulasi / perfusi
cerebr serta untuk emningkatkan alaliran vena jugularis dan
menurunkan tekanan intrakranial (Purwanti, 2008).
2) Farmakologi
a) Antihipertensi
Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan
TDD lebih dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg,jenis Obat
antihipertensi yang dapat dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit
sampai mencapai maksimal 20 mg/jam atau esmolol infuse dosisnya
50-200 mcg/kg/menit (Black, & Hawk, 2005).
b) Terapi trombolis
Satu-satunya obat yang diakui oleh the US Food dan Drug
Administration (FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah activator
plasminogen jaringan (TPA) bentuk rekombinan. Setelah disetujui pada
bulan juni 1996 TPA dapat digunakan pada penderita stroke akut

dengan syarat-syarat tertentu baik I.V maupun intra arterial dalam

waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke. Diharapkan dengan
pengobatan ini, terapi penghancuran thrombus dan reperfusi jaringan
otak terjadi sebelum ada perubahan irreversible pada otak yang terkena
terutama daerah penumbra (Black, & Hawk, 2005).
c) Pengobatan anti-platelet pada stroke akut
Pengobatan dengan obat antiplatelet pada fase akut stroke, baru-baru ini
sangat dianjurkan. Uji klinis aspirin pada IST ( International Stroke
Trial ) dan CAST ( Chinese Aspirin Stroke Trial ) memberitakan bahwa
pemberian aspirin pada fase akut menurunkan frekuensi stroke berulang
dan menurunkan mortalitas penderita stroke akut (Black, & Hawk,
2005).
8. Pencegahan Stroke non hemoragik
Pencegahan stroke non hemoragik :
1)

Hindari makanan berlemak, konsumsi makanan sehat dan rendah

lemak

2)

Jangan meminum alcohol lebih dari 1 atau 2 kali sehari, lakukan

latihan fisik secara teratur selama 30 meit sehari jika tidak terjadi
kelebihan berat badan dan 60-90 menit jika terjadi kelebihan berat
badan.

3)

Periksa tekanan darah setiap 1 2 tahun sekali terrutama jika ada

riwayat tekanan darah tinggi di keluarga

4)

Periksa kadar kolesterol secara rutin. Jika anda berada pada tingkat
resiko tinggi stroke, maka kadar LDL harus kurang dari 100mg/dl.

5)

Ikuti pengobatan yang dianjurkan dokter jika tekanan darah tetap

tinggi, kadar kolesterol tinggi, ada riwayat diabetes dan penyakit
jantung.

6)

Hindari merokok (Purwanti, 2008)

9. Komplikasi Stroke non hemoragik

1) Pneumonia
Salah satu masalah yang paling serius dari stroke adalah radang paruparu atau pneumonia. Itu dibuktikan pada penelitian yang telah

menemukan bahwa dari 58 % kematian pasien stroke penyebab

utamanya adalah radang paru-paru (Fransisca, 2008).
2) Decubitus
Decubitus terjadi pada pasien tirah baring lama, pada pasien yang
mengalami stroke maka akan mendapatkan perawatan yang lama dan
secara otomatis intensitas tirah baringnya akan semakin meningkat, hal
ini lama kelamaan akan menyebabkan penekanan pada bagian
punggung pasien sehingga menimbulkan decubitus (Fransisca, 2008).
3) Penurunan aliran darah serebral, aliran darah serebral bergantung pada
tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan
viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi
atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada
pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera (Smeltzer
& Bare, 2005).

II. KONSEP

DASAR

ASUHAN

KEPERAWATAN

STROKE

NON

HEMORAGIK
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan
keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu
pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis
keperawatan (Fransisca, 2008).
Survey primer dan Resusitasi
Airway dan kontrol servical
1. Keadaan jalan nafas
Keadaan jalan nafas dari hasil inspeksi terlihat klien batuk, peningkatan
produksi sputum, penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi

pernafasan auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti ronkhii pada klien

dengan peningkatan produksi secret.
2. Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Breathing
1.

Fungsi pernafasan
Dari hasil inspeksi pola nafas pasien tidsk teratur, dan pasien juga
mengalami sesak. Pada juga pasien ditemukan pernafasan cuping hidung
dan retraksi otot bantu pernafasan. Dari hasil auskultasi ditemukan adanya
suara nafas tambahan.

2.

Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas
Circulation

1. Keadaan sirkulasi
Pada pemeriksaan TTV tekanan darah meningkat dan nadi bervariasi.
Dapatkan renjatan (shock hipovolemik) yang sering terjadi pada klien
stroke. Terganggunya suplai darah jaringan diotak
2. Masalah Keperawatan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Disability
1.

Penilaian fungsi Neurologis

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis bergantung pada lokasi
lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran arteria yang
perfusinya terhambat, dan aliran darah kolateral. Pemeriksaan refleks
dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat
refleks pada respon normal.

2.

Masalah Keperawatan
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Eksposure
1.

Penilaian eksposure
Hasil pemeriksaan didapatkan pasien tidak ada mengalami deformitas,
contusio, abrasi penetrasi maupun laserasi dan juga luka diarea tubuh
pasien. Pada hasil pemeriksaan ditemukan adanya pembengkakan ringan
pada kaki pasien.

2.

Masalah Keperawatan
Pengkajian Skunder
Five intervention
-

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan fungsi lumbal : menunjukkan
adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral,
dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya hemoragic subarachnoid atau perdarahan
intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
Pemeriksaan radiology :
-

CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan

adanya infark.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic,

mal formasi arteriovena (MAV)

Give Confort
Biasanya pasien stroke akan mengalami nyeri kepala yang cukup hebat
akibat adanya peningkatan tekanan intrakranial.
Onset
: durasi timbulnya nyeri kapan saja
Problem
: penyebab timbulnya nyeri apa
Qualitas/ Quantitas : nyeri yang dirasakan seperti apa
Regio
: letak nyeri dimana
Skala
: tingkat skala nyeri berapa (0-10)
Treatment
: penanganan untuk nyeri yang telah dieberikan apa
Understanding
: pemahaman px tentang nyerinya bagaimana
Masalah Keperawatan :
Nyeri Akut

(H 1) SAMPLE
Keluhan Utama dari pasien yakni pasien mengalami nyeri kepala
Sign/ Tanda Gejala
:Allergi
:Medication/ Pengobatan
:Past Medical History
:Last Oral Intake/Makan terakhir
:Event leading injury
:(H2) HEAD TO TOE
Dari hasil pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki
didapatkan data sbb:
Inspeksi
: terdapat kelemahan pada otot ektermitas
Palpasi
: Auskultasi
: CTG: ada suara nafas tambahan
Perkusi
:Masalah Keperawatan :
Hambatan mobilitas fisik
Bersihan jalan nafas tidakefektif
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE
HASIL LABORATORIUM
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan adanya sumbatan pembuluh darah otak
TERAPI DOKTER
2. Analisa data (Terlampir)
3.

Diagnosa keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnose perawatan utama untuk pasien
stroke adalah:
1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan dengan
obstruksi jalan nafas (mucus dalam jumlah berlebih) ditandai dengan
sputum dalam jumlah yang berlebihan

2) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan

embolisme dan hipertensi
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (meningkatnya
tekanan intrakranial) yang ditandai dengan perubahan tekanan darah,
masker wajah (meringis), laporan isyarat
4. Rencana Keperawatan:
NO
1

DIAGNOSA

TUJUAN DAN

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
bersihan

jalan

berhubungan

INTERVENSI

KRITERIA HASIL
Setelah diberikan
NIC Label:

napasasuhan keperawatan

Monitor Respirasi

denganselama 1 x 15 menit 1. Monitoring RR,

RASIONAL
Monitor Respirasi
1. Untuk
mengetahui

dengan obstruksi jalanpx diharapkan jalan

irama, kedalaman,

perubahan terkait

nafas

usaha nafas px,

sesak napas dan

penggunaan otot

respon px dalam

(mucus

jumlah

dalamnafas px kembali

berlebih)paten. Dengan kriteria

ditandai dengan sputumhasil:

dalam

jumlah

berlebihan

yangNOC Label:

bantu pernapasan,
2. Monitoring pola

Status Respirasi

nafas px

1. RR px dalam

(bradipnea,

rentang normal

takipnea,

(12-20x/menit)

pernapasan Chyne-

2. Irama pernafasan
px teratur

stokes, pernapasan
Biot)

dapat terjadi pada

px dengan tumor,
dan pernapasan
biot dapat terjadi
pada pasien
termina
3. Untuk

sputum berkurang
4. Kedalaman
normal

Chyne-stokes

dengan penyakit

3. Akumulasi dari

inspirasi px

usaha nafasnya
2. Pernapasan

mengetahui
3. Auskultasi suara
nafas/paru
4. Monitoring adanya
peningkatan
kegelisahan dan
ansietas

apakah terdapat
suara nafas
abnormal seperti
stridor, ronkhi,
crakles terkait
penyempitan

5. Monitoring hasil
rontgen
dada/thorax px

jalan napas
4. Melihat respon
objektif lainnya
terkait

Terapi Oksigen
1. Mempertahankan
patensi jalan nafas
2. Mengatur
tambahan oksigen
yang dibutuhkan
3. Gunakan peralatan

ketidaknyamanan
akibat sesak yang
dialami px
5. Mengtahui
kondisi paru
yang berkaitan
dengan sesak
yang dialami px

oksigenasi dengan
system humidified Terapi Oksigen
4. Monitor jumlah
aliran oksigen

1. Mencegah
adanya obstruksi
yang

5. Cek pada waktu

tertentu alat bantu

oksigen untuk
memastikan bahwa
konsentrasi oksigen
yang dibutuhkan
telah adekuat

mempengaruhi
sesak px
2. Untuk
meningkatkan
oksigenasi px
3. Untuk menjaga
kelembaban jalan
napas dan
menurunkan
risiko iritasi dari
mukosa hidung
4. Memberikan
oksigen sesuai
kebutuhan px
5. Mencegah
terjadinya
pemberian
oksigen yang

berlebihan/tidak
2

Resiko ketidakefektifanSetelah

adekut
dilakukanNIC Label : Promosi NIC
Label

perfusi jaringan otakasuhan keperawatan 1

berhubungan
embolisme
hipertensi

Perfusi Serebral

dengan 6 jam, diharapkan 1. Kolaborasi

danaliran darah ke otak
kembali

NOC Label : perfusi

jaringan serebral

pasien
meningkat
2. Pasien

mulai

Serebral

parameter

menentukan

hemodinamik

parameter

sesuai

hemodinamik

dengan

yang

diperlukan

oleh pasien
2. Konsultasikan

tidak
reflex

neurologis.

yang

tepat

sesuai

dengan

keadaan pasien
dokter 2.
menaikkan

dengan

mengalami
gangguan

dokter

dalam penentuan 1. untuk

dengan kriteria hasil :

1. Tingkat Kesadaran

Promosi
Perfusi

dengan

efektif

dalam pemberian

kepala

bed

posisi

setinggi

15

menaikkan kepala

sampai

30

bed

derajat

dapat

dengan
setinggi 15

sampai 30 derajat.
3. Hindari terjadinya
tekukan

pada

leher

atau

seperti

lutut

mengurangi
tekanan
intrakranial

pasien
ektremitas bawah 3. Adanya tekukan

4.

pasien
Berikan

dan

monitor

efek

pada leher bisa

menyebabkan

pemberian

alitan darah ke
otak

terhambat

sehingga

TIK

kortikosteroid,

bisa meningkat
osmotik maupun 4. Pemberian
diuretik
pasien
5. Monitor
perdarahan

pada

diuretik,
osmotik

adanya

dan

kortikosteroid
dapat

6. Monitor

status

menurunkan

neurologi pasien
7. Monitor
status

volume cairan di
otak

akibat

pernafasan pasien

perdarahan
( ritme, RR, dan 5. Untuk
kedalaman

mengetahui ada

pernafasan).
8. Monitor hasil lab

atau

perdarahan

untuk perubahan
dalam oksigenasi
maupun

tidaknya

itrakranial yang
dialami pasien
6. Mengetahui

keseimbangan

apakah

asam basa pasien

kelainan

9. Monitor

intake

ada

neurologis
7. Menetahua

dan output cairan

apakah

pasien

pasien

ada mengalami
gangguan
pernafasan

NIC Label : Monitor

akibat

Tekanan

telah

mengalami

Intrakranial

penurunan

1. Monitor tekanan
perfusi serebral
2. Monitor tekanan

kesadaran
8. Mengetahui
status

keadaan

intracranial

umum pasien
pasien dan respon 9. Mengetahui ada
neurologis

atau

terhadap tindakan

pengeluaran

keperawatan
3. Catat perubahan
respon

pasien

tidaknya

cairan

yang

belebih

pada

pasien.

terhadap
rangsangan
NIC
4. Berikan
agen

Label

farmakologi

Monitor

Tekanan

untuk

Intrakranial

mempertahankan 1. Untuk
ICP pada range
normal
5. Bantu

mengawasi
dengan

menggunakan
insersi
pasien
6. Sediakan

2. Untuk
mengetahui
adanya

informasi kepada
keluarga

dan

orang

terdekat

pasien

tentang

keadaan pasien
7. Monitor
area
terhadap

infeksi
8. Monitor suhu dan
jumlah WBC
9. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

tekanan perfusi
serebral pasien.

alat

monitor ICP pada

insersi

mengetahui dan

peningkatan
intracranial dan
perubahan
neurologis.
3. Untuk
mengetahui
apakah pasien
mengalami
perubahan rspon
tertentu pada
rangsangan.
4. Untuk menjaga
ICP pada range
normal.
5. Untuk
memudahkan
dalam
mengetahui dan
memonitor
tekanan
intracranial
pasien.

6. Agar keluarga
dan orang
terdekat klien
NIC label: Monitor

ikut membantu

Neurologi

serta kooperatif

1. Monitor ukuran,

selama tindakan

bentuk,

keperawatan

kesimetrisan, dan

untuk

reaktivitas pupil

kesembuhan

2. Monitor tingkat
kesadaran pasien

pasien.
7. Untuk

3. Monitor GCS pasien

mencegah

4. Monitor status

infeksi pada

pernafasan : ABC
level, denyut

area insersi.
8. Untuk

oksimetri,

mengetahui

kedalaman, pola,

adanya tanda-

laju dan kekuatan

tanda infeksi

5. Monitor adanya
respon Cushing

pada area
insersi.

(peningkatan TIK). 9. Digunakan

apabila terdapat
tanda-tanda
infeksi.

NIC label: Monitor

Neurologi
1. Untuk
NIC label: Monitor

mengetahui

Vital Sign

keadaan pupil

1. Monitor tekanan

dan respon pupil

darah, nadi, suhu,

terhadap

dan status

rangsangan

pernafasan.

2. Untuk
mengetahui
tingkat kesadaran
pasien
3. Untuk
mengetahui
tingkat kesadaran
pasien
4. Untuk
mengetahui
adanya perubahan
status pernasan
pasien
5. Untuk
mengetahui
adanya tandatanda
peningkatan
tekanan
intracranial
NIC label: Monitor
Vital Sign
1. Untuk
mengetahui
tanda-tanda vital
pasien meliputi
tekanan darah,
nadi, suhu dan
status pernafasan

Nyeri akut

NOC Label : LevelNIC

berhubungan dengan

Nyeri
Setelah

agen cidera fisik

.

(meningkatnya tekanan
intrakranial) yang
ditandai dengan
perubahan tekanan
darah, masker wajah
(meringis), laporan
isyarat

Label

:NIC

Manajemen Nyeri
diberikan 1. Lakukan

Label

Manajemen Nyeri
1. untuk

asuhan keperawatan

pengkajian

selama 1 x 15 menit

secara

kondisi klien dan

diharapkan

komprehensif

untuk

meliputi

menetapkan

klien

nyeri
berkurang

dengan kriteri hasil:

1. Ekspresi
wajah
klien

tampak

tenang
2. Tanda-tanda vital
dalam

batas

normal
- Tekanan darah

nyeri

lokasi,

kareteristik,

intervensi

onset/durasi,
frekuensi, kualitas,
kuantitas
tingkat

mengetahui

atau
keparahan

nyeri, dan factor

yang

akan diberikan.
2. untuk
mengetahui
tingkat
yang

nyeri
dirasakan

klien.
pencetusnya.
3. mengeliminir
2. Observasi isyarat
dewasa
faktor presipitasi
ketidaknyamanan
Sistolik:
95dapat
nonverbal,
140, diastolic:
menghilangkan
khususnya
pada
60-90
nyeri
yang
- Nadi dewasa klien yang tidak
dirasakan klien.
mampu
60-100x/menit
4. mengetahui ada
- Temperatur
mengkomunikasika
tidaknya
tubuh dewasa
nnya secara efektif.
perubahan
o
3.
Kurangi atau obati
36-37,5 C
kondisi
klien
- Pernafasan
factor
pencetus
untuk
dewasa
12- nyeri
4. Memeriksa tingkat
mengetahui ada
20x/menit
ketidaknyamanan
dengan

klien,

meredakan nyeri

perhatikan
perubahan

dalam

catatan

medis,

memberi

tidaknya nyeri.
5. Untuk

tahu

profesional
kesehatan lain yang

pasien

bekerja

dengan

klien.
5. Kolaborasi
pemberian
analgesik

DAFTAR PUSTAKA
Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical
management for positive outcomes. 7th Edition. St. Louis : Elsevier. Inc
Fransisca, B C. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Guyton&Hall.2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC

Misbach, Jusuf. 2013. Stroke : Aspek Diagnosis, patofisiologi, Manajemen.

Jakarta : Badan Penerbit FKUI
Price, Slyvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Purwanti, Okti S. 2008. Rehabilitasi Pasca Stroke, Jurnal Berita Ilmu
Keperawatan. Vol. 1, No. 1, Maret 2008: 43
Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medical
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC