LAPORAN PENDAHULUAN CRF (CHRONIC RENAL FAILURE)

A. PENGERTIAN 1. Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). 2. Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten (menetap) dan irreversible atau tidak dapat pulih kembali. (Mansjoer, 2000). 3. Gagal ginjal kronik merupakan penyimpangan progresif fungsi ginjal yang tidak dapat pulih dimana kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan metabolik cairan dan elektrolit mengalami kegagalan yang mengakibatkan uremia. (Baughman & Hackley, 2000).

B. ETIOLOGI Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain : 1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis) 2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) 3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis) 4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik) 5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal) 6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme) 7. Nefropati toksik 8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih) (Price & Wilson, 1994)

Penyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat dibagi dalam 2 kelompok : 1. Penyakit parenkim ginjal Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik, Tbc ginjal Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal, Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm 2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih, Refluks ureter, Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan Infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk Obstruksi saluran kemih Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal

C. TANDA DAN GEJALA Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat

badan berkurang, mudah tersinggung, depresi b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas

dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi). Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas. e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f. Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

E. PATWAY

F. KOMPLIKASI -Hipertensi - Hiperkalemia - Anemia - Asidosis metabolic - Osteodistropi ginjal - Sepsis - Neuropati perifer - Hiperuremia - Oedem Pulmonal - penyakit tulang - prerikarditis (Smeltzer & Bare, 2001) G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1.Pemeriksaan lab.darah hematologi Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin LFT (liver fungsi test ) Elektrolit Klorida, kalium, kalsium koagulasi studi PTT, PTTK BGA

2. Urine urine rutin

urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. pemeriksaan kardiovaskuler ECG ECO

4. Radidiagnostik USG abdominal CT scan abdominal BNO/IVP, FPA Renogram RPG ( retio pielografi )

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) b) Konservatif Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin Observasi balance cairan Observasi adanya odema Batasi cairan yang masuk Dialysis peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : c) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) Operasi Pengambilan batu

transplantasi ginjal

I. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian 1. Aktifitas dan Istirahat Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur Kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM 2. Sirkulasi Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada Peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub 3. Integritas Ego Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan Menolak, cemas, takut, marah, irritable 4. Eliminasi Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung 5. Makanan/Cairan Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites Penurunan otot, penurunan lemak subkutan 6. Neurosensori Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kesadaran, koma 7. Nyeri/Kenyamanan Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki Distraksi, gelisah 8. Pernafasan kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat

Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal Dyspnea (+) Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal 9. Keamanan Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas 10. Seksualitas Penurunan libido, amenore, infertilitas 11. Interaksi Sosial Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya (Doengoes, 2000)

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebihan dan retensi cairan serta natrium 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan memberan mukosa mulut 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan produk dialysis 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan berhubungan dengan kurang informasi

I.

RENCANA KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Kriteria Hasil: v Terbebas dari edema, efusi, anaskara v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Pasang diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik urin kateter jika INTERVENSI

Kelebihan Volume Cairan NOC : v Electrolit and acid Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP base balance v Fluid balance v Hydration

v Terbebas dari distensi termasuk CVP, MAP, PAP, dan vena jugularis, PCWP

Distensi vena jugularis reflek hepatojugular Monitor vital sign Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion (+) Monitor indikasi retensi /

v Memelihara tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP , vena tekanan sentral, edema, distensi vena leher, asites) kapiler Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan /

paru, output jantung

dan vital sign dalam cairan dan hitung intake kalori batas normal v Terbebas kelelahan, kecemasan kebingungan harian dari Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi atau Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi

Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII Reflek hepatojugular

v Menjelaskanindikator dengan serum Na < 130 mEq/l kelebihan cairan Kolaborasi dokter jika tanda

positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan

cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi gagal

diuretik, kelainan renal,

jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan

penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat

meningkatkan output urin Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : v Nutritional Status : NIC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh

food and Fluid Intake

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk

Definisi : Intake nutrisi v Nutritional Status : tidak cukup untuk nutrient Intake

keperluan metabolisme v Weight control tubuh. Kriteria Hasil :

meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk

v Adanya peningkatan Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut v berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal

meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula

sesuai dengan tinggi Yakinkan diet yang dimakan badan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Mampumengidentifi Berikan makanan yang terpilih ( kasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan dibutuhkan nutrisi yang

- Mudah merasa kenyang, v Tidak terjadi sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas

ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. pertumbuhan dan

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

atau ekonomi. Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu NOC : v Energy conservation v Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

secara fisiologis maupunv Berpartisipasi dalam v psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. v aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi v dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan v

social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Gaya hidup yang dipertahankan.

Kurang pengetahuan

NOC : v Kowlwdge : disease

NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

process v Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan

fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit,

dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.

prosedur yang dijelaskan secara benar

penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

v Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan Hindari jaminan yang kosong kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai

tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC, Jakarta Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI