ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN KASUS “ PENURUNAN

FUNGSI PENDENGARAN ”
Laporan Tugas ini di Susun untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Gerontik
Dosen Pembimbing : Bu Suciati.S,Kep,.Ners, M.Kep

Di Susun Oleh :
1. FATKHUR ROHMAN NUR P (A2R18069)

PRODI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT 3-B

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. BIODATA
Unit/ UPT : Panti Jompo Nama Wisma : Trisna Wreda
Nama Klien : Ny. A No Reg. : 123555
Umur : 76 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Kabupaten Tulung Agung
Tanggal waktu datang ; 27 Juli 2021 Lama tinggal di Panti : 2 Bulan

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Tn. W

Alamat : Kabupaten TulungAgung
Telp. : 085778xxx

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Ny. A mengeluh ketika diajak berkomunikasi temannya px tidak
dapat mendengar dengan jelas.
Riwayat penyakit sekarang :
Ny. A mengatakan mengalami gangguan pada sistem pendengarannya pada telinga kanan dan kiri,
hal ini dia alami selama kurang lebih 1 tahun
Riwayat penyakit yang lalu :
Pasien pernah mengalami gangguan system pendengaran Ny.A tahun yang lalu, sebelum dibawa ke
RS Ny. A membeli obat tetes telinga di apotek, tetapi tidak kunjung membaik, akhirnya dibawa ke
RS dan diperiksakan.

Merokok: (√) Tidak ( ) Ya Jumlah ( )<1 pak/hari ( ) 1-2 pak/hari

( ) > 2 pak/hari. Minum Kopi : (√)Tidak ( ) 1 gls/hr ( ) 2 gls/hr ( ) 2 gls/hr
Suka makan asin : ( ) Ya (√) Tidak. Suka makan manis : : (√) Ya ( ) Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : ( ) Sering (√) Kadang ( ) Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : ( ) Sering (√) Kadang ( ) Tidak pernah
Alkohol : (√) Tidak ( ) Ya Jumlah : ( ) < 1 botol/hari ( ) 1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : ____
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : (√) Tidak ( ) Ya Macam : -
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : (√) Tidak ( ) Ya Macam : - Reaksi : -
Harapan tinggal di panti :
Pasien berharap mendapatkan perawatan yang baik dan mendapatkan fasilitas kesehatan yang
maksimal.
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :px tidak mengerti penyebab tanda gejala dan cara perawatan nya tentang masalah sakit
yang di alami sekarang
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
Pasien tidak mengetahui tentang cara mencegah masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan)
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :
Pasien tidak mengetahui tentang pencegahan terhadap cedera

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 8
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 73
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri

ALAT BANTU : (√) Tidak ( ) Kruk ( ) Pispot disamping tempat tidur ( ) Tripot
( ) Walker ( ) Tongkat ( ) Kursi roda ( ) Lain- lain, sebutkan -
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : nasi, Diet/makanan pantangan yg dijalani
saat ini : ( √ ) Tidak ( ) Ya Macam : ___
Program diit saat ini : ( √ ) Tidak ( ) Ya, macam : ____
Jumlah porsi setiap kali makan: 3 Frekwensi dalam1 hari : 3sendok dalam 1 porsi
Nafsu makan: ( ) Normal ( ) Bertambah ( ) Berkurang ( √ ) Penurunan sensasi rasa
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Berat badan saat ini : 43 Kg Tinggi Badan : 145 cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir:
( √ ) tidak naik/turun 10 Kg ( ) naik. __ Kg
Kesukaran menelan: ( √ ) Tidak ( ) Ya, untuk makanan jenis : ( √ ) padat ( √ ) cairan
Gigi palsu: (√) Tidak ( ) Ya ( ) bagian atas ( ) bagian bawah
Gigi ompong : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Bagian atas ( ) Bagian bawah ( ) Sebagaian besar
Jumlah cairan/minum : (√) < 1 ltr/hri ( ) 1-2 ltr/ ( ) > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih, susu
Riwayat masalah penyembuhan kulit ( √ ) Tidak ada ( ) Penyembuhan Abnormal ( ) ada ruam
( ) Kering (√) ada luka/lesi ( ) Pruritus
Pengkajian Determinan Nutrisi : ( ) Baik/tdk ada resiko ( √) Resiko moderate
( ) Resiko tinggi (lihat lampiran form 1)

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): (2) kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 28 april 2020
Pola BAB saat ini : (√) dalam batas normal (DBN) ( ) Konstipasi ( ) Diare ( ) Inkontinensia
( ) Nyeri ( ) Keluar darah Warna faeces : Kuning kecoklatan
Colostomy : (√) Tidak ( ) Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ( ) Ya ( ) Tidak
Kebiasaan BAK: (5) kali/hari Jumlah _____ cc/hari ( ) Malam sering berkemih
( ) Kesukaran menahan/beser ( ) Nyeri/disuri ( ) Menetes/oliguri ( )Anuri
Warna Urin: kuning Alat Bantu: ( ) Folley kateter ( ) kondom kateter ( )ngompol

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 8 jam/tidur malam hari 2 jam/tidur siang ( √) Nyenyak tidur ( ) Masalah tidur
( ) Terbangun malam hari ( ) Sulit tidur/ Insomnia ( ) Mimpi buruk ( ) Nyeri/tdk nyaman
( ) Gangg. Psikologis, Tidak Ada

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL(Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental: ( ) stabil ( ) Afasia ( √ ) Sukar bercerita ( ) Disorientasi ( ) Kacau mental

( ) Menyerang/agresif ( )Tidak ada respons
Pengkajian emosional : ( ) ada masalah emosional ( √ ) tidak ada masalah (Lihat Lampiran
Form 2)
Berbicara: ( √ ) Normal ( ) Bicara tidak jelas ( ) Berbicara inkoheren ( ) Tdk dapat
berkomunikasi verbal,
Bahasa yang dikuasai: ( √ ) Indonesia Lain-lain :
Kemampuan memahami: ( √ ) Ya ( ) Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
( ) Fungsi intelekrual utuh ( √ )Kerusakan intelektual ringan ( ) Kerusakan intelektual sedang
( ) kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : _______ tidak ada gangguan
kognitif
( √ ) gangguan kognitif sedang ( ) gangguan kognitif berat (Lihat Lampiran Form 4 )
Kecemasan: (√ ) Ringan ( )Sedang ( ) Berat (Lihat Lampiran Form 5 )
( ) Panik Ketakutan : ( √ ) Tidak ( )Ya
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form)
dari Yesafage : ( ) Tidak ada depresi ( √ )Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6 )
Pendengaran: ( √ ) DBN ( ) Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki)
( ) Alat Bantu dengar ( )Tinitus
Penglihatan: ( √ ) DBN ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( ) Mata kabur ( )Kanan ( )Kiri
( ) Buta ( )Kanan ( )Kiri Vergito: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nyeri: ( √ ) Tidak ( ) Ya ( )Akut ( ) Kronis ( )Lokasi Nyeri ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ( √ ) Tidak ( ) Ya
Adakah penurunan harga diri : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Adakah ancaman kematian : ( √ ) Tidak ( )Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ( √ ) Tidak ( )Ya
Adakah masalah keuangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya

9. POLA KOPING/TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) ,Pola koping individual :
( √ ) Konstruktif /efektif ( ) Tdk efektif ( ) Tidak mampu
10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : -
Masalah Menstruasi/Hormonal : ( √ )Tidak ( ) Ya
Pap Smear Terakhir :-
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Gangguan seksual - Penyebab :-

11. PERAN-HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan :

Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ( √ ) Tidak ada masalah ( ) Ada masalah,
Sistem pendukung : (√) Anak
Menutup diri : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ( ) Tidak ( √ ) Ya

Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia :

( √ ) Fungsi baik ( ) Disfungsi berat ( ) Disfungsi sedang

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama : ( √ ) Tidak ( ) Ya (sebutkan)
Meminta dikunjungi Rohaniawan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : Pasien yakin terhadap penyakit yg diderita
Distres Spiritual : ( √ ) Tidak ( ) Ya,

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ( √ ) Baik ( ) Lemah/ berbaring di TT
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Coma
Suhu : 36,7
Nadi : 82
Tekanan darah : 100/80 MmHg
Nadi : 82x/menit Lemah Tidak teratur
RR : 19x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : ( √ ) DBN
Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Sputum : ( √ ) Tidak ada ( ) Banyak ( ) Warna

Auskultasi :
Lobus Ka. Atas ( √ ) DBN ( ) Suara abnormal
Lobus Ki. Atas ( √ ) DBN ( ) Suara abnormal
Lobus Ka. Bawah ( √ ) DBN ( )Suara abnomal
Lobus Ka. Bawa (√ ) DBN ( ) Suara abnormal
Bunyi jantung : ( √ ) DBN ( ) Bunyi abnormal
Pembesaran vena jugularis : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Edema tungkai : ( √ ) Tidak ( ) Ya Sebutkan
Nadi kaki kanan (pedalis) : ( √ ) kuat ( ) lemah ( ) tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis) : ( √ ) kuat ( ) lemah ( ) tak ada

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna : ( √) DBN ( ) Pucat ( ) Sianosis
Suhu kult : ( ) DBN ( √ ) Hangat ( ) dingin
Turgor : ( √ ) DBN ( ) Buruk
Edema : ( √ ) tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi)
Lesi : ( √ ) Tidak ada ( ) Ya (jelaskan /lokasi)
Memar : ( √ ) Tidak ada ( ) Ya (jelaskan/lokasi)
Kemerahan : ( √ ) Tidak ada ( ) Ya
Gatal-gatal : ( √ ) Tidak ( ) Ya (jelaskan/ lokasi)
Terpasang Selang Infus/ cateter : ( √ ) Tidak ( ) Ya
Mulut:
Gusi : ( √ ) DBN ( ) stomatitis ( ) perdarahan
Gigi : ( ) DBN ( √ ) Caries ( √ ) Berlobang

Abdomen
Bising usus : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Ascites : ( √ ) tidak ( Ya )
Nyeri tekan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Jelaskan
Kembung : ( √ ) Tidak ( ) Ya
 Tearaba massa/tumor : ( √ ) Tidak ( ) Ya

D. NEURO/SENSORI
Pupil : ( √ ) Sama ( ) Tidak sama Kiri: Kanan
Reaksi terhadap cahaya
Kiri : ( √ ) Ya ( ) Tidak/Sebutkan
Kanan : ( √ ) Ya ( ) Tidak sebutkan

Keseimbangan:
1) skore 12 , kesimpulan resiko jatuh rendah ( ) baik ( ) Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore 2 , kesimpulan : (√) baik ( √ ) cukup ( ) kurang ( ) tidak mampu
Genggaman tangan: ( √ ) Sama Kuat ( ) Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: ( √ ) Sama Kuat ( ) Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : ( ) Tidak ( √ ) Ya Sebutkan Terkadang di Kaki
Anastesia : ( √ ) Tidak ( ) Ya Sebutkan ______

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen : Tidak ada
3. ECG : Tidak ada
4. USG : Tidak Ada
5. Lain-lain : Tidak ada

F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN :
_________________
JABATAN :___________________ TANGGAL :
_________________

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2
atau makan sendiri
Total score 5

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
 (5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan : dari pengkajian diatas Ny. Mengalami isolasi sosial
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
JUMLAH 4
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : dari 10 pertanyaan Ny. J dapat menjawab pertanyaa 4, yaitu fungsi intelektual
kerusakan ringan

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari : selasa
Musim : panas Bulan : februari
Tanggal : 26 juli 2021
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : werda Tulungagung
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Tulunagung
Kabupaten/kota : Tulungagung
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
 4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1). meja
2). kursi
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : bisa semua mengulang kata

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda (bisa)
5). Lipat dua (bisa)
6). Taruh dilantai (bisa)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda” (bisa)
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

(Bisa)

Total nilai 30 20

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? √
3. Apakah Anda mengalami gangguan √
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal √
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti √
 kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh √
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap √
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? √
11. Apakah Anda mudah marah? √
12. Apakah Anda mengalami kesulitan √
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? √
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam √
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau √
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa √
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda √
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang √
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 1 0 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 0 1 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 1 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 0 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 4
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak
pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau 1
menggunakan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian
pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
 c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri 0
ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu 0
tinggi > 5 cm
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki: 1
a. Kaki kanan
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri 0
b. Kaki kiri 1
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan
0
 Melewati kaki kanan
1
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 24
 SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006

Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
Gejala tanda mayor
Ds:
26 juli 2021 - Ny A mengatakan bahwa
terkadang apa yang ia dengarkan Gangguan komunikasi verbal
tidak sesuai dengan yang di
ucapkan lawan bicara nya dan
harus diulang terus menerus
Do: Ny A menunjukkan respon yang
tidak sesuai dengan apa yang di bicarakan
bersama lawan bicaranya
Gejala tanda minor
Ds:
Ny A meminta untuk mengeras kan suara
dan mengulang kata kata pada lawan
bicaranya .
Do:
Ny A sulit memahami komunikasi apa
bila tidak ada pengulangan kata
Lampiran: ANALISA DATA
Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon
masalah:

Degenerasi tulang-
tulang pendengaran
bagian dalam

Hilangnya sel-sel
rambut pada basal
kokhlea

Gangguan neuron
kokhlea

Fungsi
pendengaran
menurun

Pendengaran terhadap
kata/rangsangan suara
menurun

Gangguan persepsi Hambatan Interaksi Gangguan

komunikasi verbal
sensori (auditori) Sosial
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.A
Ruang :

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan/Mas
alah Kolaboratif
Gangguan Setelah dilakukan 1.pemahaman tentang Observasi
komunikasi verbal tindakan kalimat meningkat 1. Periksa kemampuan
b/d gangguan keperawatan 2. pemahaman pragraf pendengaran
pendengaran selama 2x meningkat 2. Identifikasi metode
komunikasi yang di sukai
akibat proses pertemuan 3. penyampain pesan
(mis.tulisan.gerakan
komunikasi yang diharapkan : konheren meningkat bibir atau bahasa
tidak sesuai Kemampuan untuk isyarat)
memahami
respons Terapeutik
komunikasi verbal
membaik 1. Gunakan bahasa yang
sederhana
2. berhadapan langsung
dengan pasien selama
berkomunikasi
3. pertahan kan kontak
mata selama
berkomunikasi
4. hindari komunikasi lebih
dari satu meter

Edukasi

1. ajarkan keluarga cara

komunikasi yang benar
kepada lansia
 FORMAT TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.A
Ruang :

Diagnosa Tgl/Inisial Intervensi

Keperawatan/Masalah Perawat
Kolaboratif
Gangguan komunikasi Observasi
verbal b/d gangguan 26 juli 2021 1. Periksa kemampuan
pendengaran akibat FATKHUR pendengaran
proses komunikasi yang
2. Identifikasi metode
tidak sesuai respons
komunikasi yang di sukai
(mis.tulisan.gerakan bibir atau
bahasa isyarat)
Terapeutik
1. Gunakan bahasa yang
sederhana
2. berhadapan langsung
dengan pasien selama
berkomunikasi
3. pertahan kan kontak mata
selama berkomunikasi
4. hindari komunikasi lebih
dari satu meter
Edukasi
1. ajarkan keluarga cara
komunikasi yang benar kepada
lansia
 CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien : Ny A
Ruang :
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan
FATKHUR
Gangguan S:
komunikasi verbal - Ny A mengatakan tidak bisa mendengarkan
b/d gangguan dengan baik
pendengaran akibat
O:
proses komunikasi
yang tidak sesuai - Ny A tidak mampu mendengar suara nomal
respons - Mahasiswa berbicara dengan nada agak
keras dan mengulang kata
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
I:
- Pertahankan komunikasi
- Pada saat berkomunikasi posisi klien dan
mahasiswa berhadapan
E:
- Klien mulai bisa mengerti dengan apa yang
di ucapkan mahasiswa