NIM : A3R19046
FORMAT PEGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. BIODATA
Unit/ UPT : -----------------------------Nama Wisma :-------------------------------------
Nama Klien : Ny. M No Reg. :-------------------------------------------
Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat asal : Dsn. Klumpit, Ds. Jengglungharjo, Kec. Tanggunggunung
Tanggal waktu datang _________________ Lama tinggal di Panti :__________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) :
Px mengatakan mengetahui penyakitnya tapi tidak mengetahui penyebab dan cara
perawatannya
3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10 -
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 80
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU : Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain, sebutkan___________________
5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare
___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : kuning kecoklatan
Colostomy : tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: 4 kali/hari Jumlah _____ cc/hari ____Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri
Warna Urin: kuning jernih Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
_____ngompol
6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 8 jam/malam hari 1 jam /tidur siang Nyenyak tidur Ya ___tidak
Masalah tidur Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari ____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___ Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan
_________________________________________________________________________________
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : sebagai ibu dan nenek
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah ___Ada masalah,
sebutkan :____________________________________________________________________
Sistem pendukung: ___Pasangan(Istri/Suami) Saudara/famili ____Orang tua/wali
____ teman dekat ____ tetangga
Interaksi dengan orang lain : Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri : Tidak ____ Ya ___________________________________________
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak ____ Ya ________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : Fungsi baik ____
Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang(Lihat Lampiran Form 7)
12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama: Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita px meyakini bahwa penyakit yang diderita
sekarang ujian dari Tuhan YME tetap sabar menjalani hidup
Distres Spiritual : Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________
B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk: Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas DBN Suara abnormal _______________________________
Lobus Ki. Atas DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung : DBN ____Bunyi abnormal ________________________________
Pembesaran vena jugularis : Tidak ___Ya Edema tungkai : Tidak ____Ya
Sebutkan ___________________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): kuat ___lemah ____tak ada
C. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: DBN Hangat ___dingin Turgor DBN ___Buruk
Edema: tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: Tidak ada ___Ya (jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: Tidak ___Ya (jelaskan/ lokasi _____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: __DBN ___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: ___Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya
Nyeri tekan : Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : Tidak ____Ya Tearaba massa/tumor : Tidak ___Ya
Regio _____________________________________________________________
D. NEURO/SENSORI
Pupil: Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: Ya ___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: Ya ___Tidak sebutkan________________________________
Keseimbangan:
1) skore 14 , kesimpulan ______ baik Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore _________, kesimpulan : ______ baik ____cukup kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki)
Otot kaki: Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki)
Parastesia/kesemutan : Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : Tidak _____Ya Sebutkan _________________________
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL Acid ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2/0
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3/0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2/0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2/0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2/0
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4/0
7. Lebih sering makan sendirian 1/0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap 1/0
harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2/0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak 2/0
atau makan sendiri
Total score 0
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk6 ≥: High nutritional risk
Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Ya
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : Tidak
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : Tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : Tidak
(5) Cenderung mengurung diri : Tidak
Gangguan emosional
Kesimpulan : tidak ada gangguan emosional
(Depkes RI, 2004)
Lampiran FORM 3
Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
Total nilai 30 23
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : gangguan kognitif sedang
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (1) (2) (3)
(0)
1. Apakah Anda merasa jantung 0
berdebar kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? 0
3. Apakah Anda mengalami gangguan 2
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal 0
yang tidak nyata atau diluar diri
Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti 0
kehilangan kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh 0
orang lain?
7. Apakah Anda malu/takut 0
dipermalukan?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? 1
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap 1
tertidur/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? 0
11. Apakah Anda mudah marah? 2
12. Apakah Anda mengalami kesulitan 0
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? 0
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam 0
melakukan sesuatu yang Anda
senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau 0
terisolasi dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti 1
pusing/bingung?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk 0
diam?
18. Apakah Anda merasa terlalu 1
khawatir?
19. Apakah Anda tidak bisa 0
mengendalikan kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, 1
tegang?
21. Apakah Anda merasa lelah? 1
22. Apakah Anda merasa otot-otot 1
tegang?
23. Apakah Anda mengalami sakit 1
punggung, sakit leher, atau otot
kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda 0
tidak terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang 1
menakutkan akan terjadi?
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya
adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 3
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan
SKOR MAKSIMAL 28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
S:
O:
S:
O:
S:
O:
Diagnosa Tgl/Inisial
Keperawatan/ Perawat Intervensi
Masalah
Kolaboratif
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)
Nama Klien :
Ruang :
Nama/Tanda
Tanggal, /Jam/ CATATAN Tangan Perawat
Diagnosa
Keperawatan