FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT :- Nama Wisma : -

Nama Klien : Ny.S No.Reg :-
Umur : 65 Thn Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Asal : Jl. Taman cendana no 5 Lama Tinggal di Panti : -
Probolinggo
Tanggal waktu datang : 06 November 2020
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab: Ny.N
Alamat : Probolinggo No telp : 082301441928

1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Hipertensi
Keluhan utama saat ini: klien mengatakan badannya lemas, sakit kepala pada
bagian tengkuk, sendi-sendinya kaku dan saat digerakan sakit. P : saat merubah
posisi dari tidur lalu langsung berdiri, Q : seperti tertusuk-tusuk, R : kepala pada
bagian tengkuk, S : 4 dari 0-10, T : Hilang timbul
Riwayat penyakit sekarang: saat klien melakukan pemeriksaan, dokter
mengatakan px menderita radang sendi dan hipertensi
Riwayat penyakit yang lalu: klien mengatakan sudah menderita hipertensi sejak
umur 50tahun, sudah pernah berobat dan hanya mengkonsumsi obat hanya saat
gejala timbul / tidak ada pengkonsumsian obat rutin untuk hipertensinya , pada
radang sendinya sudah tidak separah dulu tapi terkadang masih sakit dan untuk
hipertensinya masih tetap. Saat gejala dari hipertensi muncul px mengkonsumsi
obat dari dokter, terkadangan melakukan terapi herbal juga dan sering melakukan
ceck up tensinya.
Merokok: √ Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2
pak/hari.
Minum kopi: __ 1gls/hari __2gls/hari ___>2gls/hari.
Suka makan asin:_ √_Ya Tidak.
Suka makan manis: _c_Ya Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering __√_Kadang Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering _√_Kadang Tidak pernah
Makanan pantangan: Makanan berlemak dan makanan dengan kadar garam yang
tinggi
Alkohol: _√_ Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari
___>2botol/hari Jenis:______________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : ___Tidak
_√_Ya Macam: obat sakit kepala
Alergi (Obat, makanan, plester, cairan):_√_Tidak ___Ya Macam:
_____________
Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: -_________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan): Klien mengatakan klien menderita hipertensi yang
artinya tekanan darah klien tinggi, menurut klien penyebab hipertensi ini karena
klien sering susah tidur dan banyak yang difikirkan, lalu klien juga tidak
melakukan diet hipertenis, makanan yang dikonsumsi klien tidak berfokus pada
untuk penyembuhan hipertensi. Tanda dan gejalanya klien sering merasa pusing
dan sakit di bagian belakang leher dan terkadang badan tiba-tiba menjadi lemas.
Klien saat ini berusaha menghindari makanan yang asin dan mengatur waktu
istirahatnya
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan): Klien mengatur waktu istirahatnya terutama pada malam hari
karena klien terkadang susah tidur di malam hari. Klien menghindari makan-
makanan yang asin dan klien mengurangi aktivitas yang membuatnya lelah tetapi
tetap beraktivitas yang ringa-ringan seperti berolahrga dipagi hari yaitu jalan-
jalan disekitar rumah dan mengikuti senam lansia setiap seminggu sekali.
 Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cidera/kecelakaan): Klien mengatakan saat klien tiba-tiba merasa pusing dan
pandangan berputar-putar klien akan segera mencari tempat untuk duduk atau
merebahkan badan untuk menghindari jatuh saat pusing.
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10 7
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 8
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah 85

Interpretasi: memerlukan bantuan minimal/ringan

Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
 Jika skore 90 : mandiri
Alat bantu: _√_Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot
___Walker ___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat
Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: ___ Tidak √ Ya Macam:
makanan asin
Program diit saat ini: _ Tidak _√__Ya Macam: nasi, sayur, lauk-pauk, air putih
Jumlah porsi setiap kali makan:1 porsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk porsi
Frekuensi dalam 1 hari : 3x 1hari pagi pukul 08.00, siang pukul 12.00, malam
pukul 19.00
Nafsu makan: Normal ___Bertambah _√__Berkurang __√_Penurunan sensasi
rasa ___Mual ___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: 59_Kg Tinggi badan: _151_m Fluktuasi berat badan 6
bulan terakhir: √Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg
Kesukaran menelan: _√Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan
Gigi palsu: √ Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong:___Tidak √ Ya _√__bagian atas _√_bagian bawah ___sebagian
besar
Jumlah cairan/minum:_ __<1ltr/hari _√__1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan:
Riwayat masalah penyembuhan kulit √Tidak ada ___Penyembuhan abnormal

___ada ruam kering ___ada luka/lesi ___pruritus

Pengkajian determinan nutrisi: _baik/tdk ada risiko _√_risiko moderate ___risiko

tinggi (lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
 Kebiasaan defekasi (BAB): 1 kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir _6
september_Pola BAB saat ini:_ √_ dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi
___Diare ___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: _______
Colostomy:_ √_ Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya
___Tidak
Kebiasaan BAK: 5-6 kali/hari Jumlah__>300_cc/hari Malam sering berkemih
__√_ Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri ___anuri
Warna urin:__kuning jernih__Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter
___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur: 4 jam/malam hari 1-2 jam/tidur siang Nyenyak tidur

Ya__√_Tidak Masalah tidur _√_tidak ada ___Ya terbangun malam hari

__√_Sulit tidur/insomnia ___mimpi buruk nyeri/tdk nyaman ___Ggg

psikologis, sebutkan _______________________________________________
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:_ √_ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi
___kacau mental ___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:_ √__ ada masalah emosional __tidak ada masalah (Lihat
lampiran form 2)
Berbicara:_ √_ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak
dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:_ √__Indonesia Lain-
lain:_bahasa jawa_______________________________________________
Kemampuan memahami: √ Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ __fungsi intelektual
utuh _√__kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang
___kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
 Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: √ tidak ada
gangguan kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat
(Lihat lampiran form 4)
Kecemasan:__ ringan __√_sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:__ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage: _√_Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: _√_DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat
bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN √ Kacamata ___Lensa kontak √ Mata kabur
_√__kanan __√_kiri ___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya
___tidak
Nyeri: ___Tidak _√_ Ya _√_akut ___ kronis Lokasi nyeri: _________
Nyeri berkurang dengan cara: ______beristirahat sejenak_____
TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti: -
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan _√_Tidak
___Ya
Adakah penurunan harga diri: _√_Tidak ___Ya
Adakah ancaman kematian: __Tidak _√__Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: __Tidak __√_Ya
Adakah masalah keuangan: _√_Tidak ___Ya
Pola koping individual: _√_Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
7. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Periode menstruasi terakhir (PMT): __umur 58thn Masalah menstruasi/hormonal:
√_Tidak ___Ya ________________Pap smear Terakhir: _-_______
Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya __√_Tidak Gangguan seksual
_____________Penyebab__________________________________________
8. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: seorang istri dari suami, ibu dari anak-anaknya,
nenek dari cucunya
Penampilan peran sehubungan dengan sakit: √ tidak ada masalah _ Ada masalah,

sebutkan _________________________________________
Sistem pendukung: __Pasangan(Suami/istri) _√_saudara/famili ___orang tua/wali
___teman dekat ___tetangga
Interaksi dengan orang lain: _√_baik__Ada masalah________________________
Menutup diri: _√_Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain:_√_Tidak ___Ya________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: _ √_Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
9. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama _√_Tidak ___Ya
(sebutkan)______________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan:___Ya _√_tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : Klien mengatakan penyakitnya
adalah kehendak Allah SWT, klien akan terus berusaha dan tetap berdoa agar
disembuhkan dan selalu bersikap baik selama hidupnya
Distres spiritual:_√_ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
10. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. Keadaan Umum dan Vital Sign
Keadaan umum: _√_Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran:_ √_ CM
___Somnolen ___Apatis ___Coma Suhu _36,7 C__ Nadi:
__85x/mnt__Tekanan darah__150/100 mmHg___
Nadi :__kuat teratur__. _____Lemah ___Tidak teratur RR _22x/mnt ____
2. Pernafasan/Sirkulasi
Kualitas: _√_DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal
 Batuk: __√_Tidak ___Ya
Sputum: _√__Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:
Lobus Ka.atas__√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.atas _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ka.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.bawah _√_DBN Suara abnormal__________________________
Bunyi jantung: _√_DBN ___Bunyi abnormal___________________________
Pembesaran vena jugularis: _√_Tidak ___Ya
Edema Tungkai: _√__Tidak ___Ya
Sebutkan: ______________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): _√_kuat ___lemah ___tak ada
3. Metabolik Integumen
Kulit:
Warna: _√_DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain_____
Suhu kulit: √ DBN _√_ Hangat ___Dingin
Turgor_√_DBN ___Buruk
Edema: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Lesi: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Memar: _√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Kemerahan:_√_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Gatal-gatal:_ √_tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Terpasang selang infus/kateter:_√_Tidak ___Ya________________________
Mulut:
Gusi:_√_DBN ___Stomatitis ___Perdarahan___________________________
 Gigi:_ __DBN ___Caries _√_ Berlobang
Abdomen:
Bising usus:_ √_Ada ___Tidak ada
Asciters_√_Tidak ___Ya
Nyeri tekan:_ √_Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________
Kembung:__Tidak _√__Ya Teraba massa/tumor:__ √_Tidak ___Ya
Regio________________________________________________________
4. Neuro Sensori
Pupil:_ √_Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka
Rekasi terhadap cahaya Isokor
Kiri:_ √_Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________
Kanan:_ √_Ya ___Tidak/sebutkan___________________________________
Keseimbangan: 1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh ___bantuan
sebagian √ mandiri. Jumlah skore_11__ 2) Kecepatan berjalan :
Skore___3__ 3) berdiri dari kursi : jumlah skore __2__Lihat lampiran form 8)
Genggaman tangan: _√_ Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)
Otot kaki: √ Sama kuat ___Lemah paralisis (__Ka __Ki)

Parastesia/kesemutan: Tidak √ Ya Sebutkan Kaki

Anastesia: _√_Tidak ___Ya

Sebutkan________________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Widal Lain- Lain-
2 Jam PP /VLDL Acid 2... 2...
Hasil
 Tgl
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Amlodipin 5 mg 1x1hari

NAMA PERAWAT: TIARA ADINDA TANDA TANGAN :________________

JABATAN : MAHASISWA TANGGAL : 06-09-2020
Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih sering makan sendirian 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 0
memasak atau makan sendiri
Total score 5
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:. Moderate nutritional risk

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : IYA
2) Ada masalah atau banyak pikiran : IYA
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : TIDAK
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : TIDAK
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan IYA
2) Ada masalah atau banyak pikiran IYA
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain TIDAK
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter TIDAK
5) Cenderung mengurung diri TIDAK
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Ada gangguan emosional
Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: 6 Salah: 4
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual ringan

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Musim : kemaraau, mangga
Tanggal : tidak tahu
Hari : Jumat
Bulan : November
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : indonesia
Propinsi : jawa timur
 Kabupaten/Kota : kota probolinggo
Panti -
Wisma -
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1. Vas bunga
2. Kipas angin
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Tidak ada jika tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk
Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Tidak ada gangguan kognitif
Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV normal
2. Ketegangan otot
menurun
3. Pupil normal
4. Konstriksi
Emosional
5. Nyaman, rileks
6. Suara tenang
7. Perilaku biasa
Kognitif
8. Tanggap terhadap
rangsangan
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri
Subyektif
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV mulai meningkat
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot
meningkat
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah
perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian focus
Subyektif
19. Telapak tangan
berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologis
21. terdapat respon fight and
flight
 22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan terancam
29. Otot kaku
Subyektif
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis
31. Tekanan darah menurun
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak memakai logika
Subyektif
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company).
Lampiran form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP 1

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH 1

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION 1

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran
tangan
1. Keseimbangan duduk : 1
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
2. Bangkit : 2
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan
3. Mencoba untuk bangkit : 2
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) : 1
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-
goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan
5. Keseimbangan berdiri : 1
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi
atau menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin
bersama-sama. Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga
kali dengan telapak tangan) : 1
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6): 0
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
8. Berputar 360 derajat: 1
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh
9. Duduk: 2
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
 1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan
yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus
Jumlah skor : 11
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan : 3

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Px mengatakan sakit
kepala pada bagian
tengkuk
DO : Px tampak lemas, dan
sering memijat bagian
belakang kepalanya
P : saat merubah posisi dari
tidur lalu langsung berdiri,
Proses penyakit
Q : seperti tertusuk-tusuk, Nyeri Akut
R : kepala pada bagian
tengkuk,
S : 4 dari 0-10,
T : Hilang timbul
TD : 150/100 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,7 C
RR : 22x/menit
DS : klien mengatakan Gangguan Pola Tidur Kurang kontrol tidur
susah tidur dimalam hari
dan tidak bisa mengatur
waktu istirahatnya dengan
benar
DO : tensi masih tetap
tinggi meskipun sudah
mengkonsumsi obat dan
melakukan diit hipertensi
DS : Px mengatakan
cemas dan takut tensinya
tidak turun dan gejalanya
akan slalu timbul Defisit pengetahuan Kurang terpapar informasi
DS : Px tampak gelisah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

TERATASI
NO TGL RUMUSAN DIAGNOSA TTD
TGL

06 Nyeri Akut berhubungan dengan 08 November

November proses penyakit ditandai dengan
1 2020 Tiara
2020 pasien mengeluh sakit kepala bagian
tengkuk

06 Gangguan pola tidur berhubungan 08 November

November dengan kurang kontrol tidur ditandai
2 2020 Tiara
2020 dengan pasien mengeluh susah tidur
dimalam hari

06 Defisit pengetahuan berhubungan

08 November
November dengan kurang terpaparnya informasi
3 ditandai dengan pasien cemas rasa 2020 Tiara
2020
pusing dan sakit kepalanya akan terus
timbul
 PRIORITAS MASALAH

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

NO TGL DAFTAR MASALAH TTD

06
November Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit
1 2020 ditandai dengan pasien mengeluh sakit kepala Tiara
bagian tengkuk

06
November Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang
2 2020 kontrol tidur ditandai dengan pasien mengeluh Tiara
susah tidur dimalam hari

06
November Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang
3 2020 terpaparnya informasi ditandai dengan pasien cemas Tiara
rasa pusing dan sakit kepalanya akan terus timbul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

NO DX.KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

Setelah dilakukan tindakan - Lakukan BHSP TIARA

keperawatan selama 1 x
30menit, masalah akan - Kaji keadaan umum
Nyeri Akut teratasi. Dengan kriteria - Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi dan
berhubungan dengan hasil : frekuensi nyeri
proses penyakit Mengurangi rasa
1 ditandai dengan 1. Keluhan nyeri - ajarkan terapi nonfarmakologis untuk meredakan sakit/ nyeri pada
pasien mengeluh menurun nyeri kepala pasien
sakit kepala bagian 2. Keluhan sakit kepala - Anjurkan untuk memperbanyak istirahat dan tidak
tengkuk menurun melakukan aktivitas berat
 Setelah dilakukan tindakan - anjurkan pasien untuk memodifikasi tempat tidur TIARA
keperawatan selama 1 x 30 agar terasa nyaman
menit , masalah akan
teratasi. Dengan kriteria - Tetapkan jadwal tidur
Untuk menjaga
Gangguan pola tidur hasil : - Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur waktu istirahat
berhubungan dengan
tidur pada pasien
kurang kontrol tidur 1. Keluhan sulit tidur - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit dan pasien dapat
2 ditandai dengan menurun
tidur dengan
pasien mengeluh
2. Gelisah menurun cukup waktu dan
susah tidur dimalam
tidak merasa
hari
lemas
 Setelah dilakukan tindakan - Diskusikan dengan klien tentang hipertensi TIARA
keperawatan selama 1 x 30
menit , masalah akan - Berikan edukasi kepada klien tentang hipertensi
Defisit pengetahuan
berhubungan dengan teratasi. Dengan kriteria - Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya
kurang terpaparnya hasil : Mengurangi
- Tanyakan kembali pada klien tentang materi
informasi ditandai 1. Pasien tidak merasa kecemasan pada
3 edukasi apa saj yang sudah diberikan
dengan pasien cemas cemas pasien saat gejala
rasa pusing dan sakit mulai timbul
kepalanya akan terus
timbul
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

07 - Melakukan BHSP
November
2020 - mengidentifikasi TTV

- mengidentifikasi letak nyeri pasien dan seberapa lama pasien merasakan

nyeri

- mengajarkan terapi non-farmakologis untuk mengatasi tekanan darah

tinggi, yaitu terapi yoga dengan cara :

memberikan tutorial gerakan yoga dengan postur yang sederhana dalam

waktu 10 menit. Beberapa gerakan sederhana yang bisa dilakukan secara
TIARA
berulang :

1. Child Pose : bertumpu pada telapak tangan dan lutut

2. All four : pergelangan tangan harus sejajar dengan bahu, lutut

sejajar dengan pinggul, dan tarik perut

3. Cow Pose : memutar bahu ke belakang, angkat dada, dan

pandangan ke atas

- menganjurkan pasien agar tidak sering melakukan aktifitas yang

melelahkan

07 - mengajurkan pada pasien agar menata ruang tempat tidur sehingga

November pasien dapat beristirahat dengan nyaman
2020
- menganjurkan pasien agar membuat jadwal tidur :
TIARA
Siang : 13.00-15.00

Malam : 21.00-05.00
 - Tidur saat merasa lemas dan pusing

- menjelaskan pentingnya tidur yang cukup saat sakit maupun tidak dan
anjurkan menepati jadwal tidur yang sudah dibuat.

07 - Berikan edukasi kepada klien tentang hipertensi meliputi pengertian,

November pengobatan / pencegahan, tanda dan gejala serta penyebab hipertensi
2020
- Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya

- Tanyakan kembali pada klien tentang materi edukasi apa saj yang sudah
diberikan

- Diskusikan dengan klien tentang hipertensi

- Berikan pendidikan kesehatan tentang cara menangani hipertensi secara

TIARA
mandiri

- Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung

garam berlebih

- Anjurkan klien untuk olahraga rutin

- Anjurkan klien senam hipertensi

- Anjurkan klien untuk rutin senam hipertensi minimal 3 x dalam

seminggu
 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 65 Tahun

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD

DX 1

S : klien mengatakan nyeri kepalanya masih sering kambuh

P : saat merubah posisi dari tidur lalu langsung berdiri

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : kepala pada bagian tengkuk

S : 2 dari 0-10
08 November 2020 O : klien sesekali masih tampak merasa sakit kepala

A : masalah teratasi sebagian TIARA

P : lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5

I:

- Observasi TTV

- Observasi nyeri

- Anjurkan terus melakukan terapi yoga yang sudah diajarkan

- Anjurkan klien untuk banyak istirahat dan tidak melakukan

aktivitas yang melelahkan

08 November 2020 DX 2

S : klien mengatakan sudah mengikuti jadwal tidur yang dibuat

tetapi belum dilaksanakan tiap hari

O : Klien masih merasa pusing dan tensinya belum pada batas

normal
 A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 3

I:

- memodifikasi tata ruang agar tampak nyaman

- anjurkan tetap mengikuti jadwal tidur

DX 3

S : klien mengatakan sudah paham tentang hipertensi tapi

terkadang masih lupa

O : saat ditanya tentang hipertensi klien mampu menjawab tetapi

tidak semua pertanyaan

08 November 2020 A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3

I:

1. Berikan edukasi hipertensi

2. Berikan kesempatann klien untuk bertanya

3. Tanyakan kembali tentang materi edukasi yang telah

diberikan