FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Nama Wisma :

Nama Klien : No.Reg :
Umur : Jenis Kelamin : Laki2/Perempuan
Alamat Asal : Lama Tinggal di Panti_________
Tanggal waktu datang:
Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab:
Alamat : No telp :
1. PRESEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Penyakit/masalah kesehatan saat ini
Keluhan utama saat ini:
Riwayat penyakit sekarang:
Riwayat penyakit yang lalu:
Merokok: Tidak ___Ya Jumlah___<1 pak/hari ___1-2 pak/hari ___>2 pak/hari.

Minum kopi: __ 1gls/hari __2gls/hari ___>2gls/hari.

Suka makan asin: Ya Tidak.

Suka makan manis: _ Ya Tidak

Mengkonsumsi tinggi purin: __Sering ___Kadang Tidak pernah

Mengkonsumsi makanan berlemak: __Sering Kadang Tidak pernah

Makanan pantangab: Makanan berlemak dan sayur hijau

Alkohol: Tidak ___Ya Jumlah:___<1botol/hari ___1-2 botol/hari
___>2botol/hari Jenis:______________________________________________
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep:/dengan resep : ___Tidak
Ya Macam:
 Alergi (Obat, makanan, plester, cairan): Tidak ___Ya Macam: _____________
Reaksi:_________________________________________________________
Harapan tinggal di panti: ____________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab,
tanda gejala, cara perawatan):
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara
pencegahan):
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cidera/kecelakaan):
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
bantuan didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika 0 5
tidak bisa dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10
Jumlah

Interpretasi:
Jika skore kurang dari 60: memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
 Jika skore >60- <90 : memerlukan bantuan minimal/ringan
Jika skore 90 : mandiri
Alat bantu: _Tidak ___Kruk ___Pispot disamping tempat tidur ___Tripot
___Walker ___Tongkat ___Kursi roda___Lain-lain, sebutkan_______________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat

Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini: Tidak Ya Macam:

Program diit saat ini: _ Tidak ___Ya Macam: ___________________________

Jumlah porsi setiap kali makan:_ porsi Frekuensi dalam 1 hari :
Nafsu makan: Normal ___Bertambah ___Berkurang ___Penurunan sensasi
rasa ___Mual ___Muntah ___Stomatitis
Berat badan saat ini: _Kg Tinggi badan: __m Fluktuasi berat badan 6 bulan

terakhir: Tidak naik/turun Kg ___naik ___Kg

Kesukaran menelan: _Tidak ___Ya ___Padat ___Cairan

Gigi palsu: Tidak Ya __bagian atas ___bagian bawah
Gigi ompong:___Tidak Ya ___bagian atas __bagian bawah ___sebagian besar
Jumlah cairan/minum:_ __<1ltr/hari ___1-2ltr __>2ltr/hari
Jenis cairan:
Riwayat masalah penyembuhan kulit Tidak ada ___Penyembuhan abnormal

___ada ruam kering ___ada luka/lesi ___pruritus

Pengkajian determinan nutrisi: _baik/tdk ada risiko risiko moderate ___risiko

tinggi (lihat lampiran form 1)

4. ELIMINASI
 Kebiasaan defekasi (BAB): kali/hari ___kali/minggu Tgl Defekasi terakhir
__Pola BAB saat ini:__ dalam batas normal (DBN) ___Konstipasi ___Diare
___Inkonentisia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces: _______
Colostomy:__ Tidak ___Ya. Dapat merawat sendiri Colostomy:___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK: kali/hari Jumlah___cc/hari __Malam sering berkemih
___Kesukaran menahan/beser ___nyeri/disuri ___menetes/oliguri ___anuri
Warna urin: ____Alat bantu:___Folley kateter ___kondom kateter ___ngompol
5. TIDUR ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur: jam/malam hari jam/tidur siang Nyenyak tidur Ya___Tidak

Masalah tidur __tidak ada ___Ya terbangun malam hari ___Sulit tidur/insomnia
___mimpi buruk nyeri/tdk nyaman ___Ggg psikologis, sebutkan
_______________________________________________
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental:__ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___disorientasi ___kacau
mental ___menyerang/agresif ___tidak ada respon
Pengkajian emosional:___ ada masalah emosional __tidak ada masalah (Lihat
lampiran form 2)
Berbicara:__ Normal ___Bicara tidak jelas ___berbicara inkoheren ___tidak
dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai:___Indonesia Lain-
lain:____________________________________________________________
Kemampuan memahami: Ya ___Tidak
---

Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ __fungsi intelektual

utuh ___kerusakan intelektual ringan ___kerusakan intelektual sedang
___kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunaakn MMSE: tidak ada
---
gangguan kognitif ___ganguan kognitif sedang ___gangguan kognitif berat
(Lihat lampiran form 4)
 Kecemasan:__ ringan ___sedang ___berat (Lihat lampiran form 5)
___panik Ketakutan:__ Tidak___Ya______________________
Pengkajian depresi dengan Geriatric Depression Scale (Short Form) dari
Yesafage: __Tidak ada depresi ___ada depresi (Lihat lampiran form 6)
Pendengaran: __DBN ___terganggu (__ka__ki) ___Tuli (__ka__ki) ___alat
bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan: ___DBN Kacamata ___Lensa kontak Mata kabur ___kanan
___kiri ___buta ___kanan ___kiri Vertigo: ___Ya ___tidak
Nyeri: ___Tidak __ Ya __akut ___ kronis Lokasi nyeri: _________
Nyeri berkurang dengan cara: ___________
TOLERANSI KOPING STRES/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan riwayat di panti:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan __Tidak
___Ya
Adakah penurunan harga diri: __Tidak ___Ya
Adakah ancaman kematian: __Tidak ___Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: __Tidak ___Ya
Adakah masalah keuangan: __Tidak ___Ya
Pola koping individual: __Konstruksi/efektif ___Tdk efektif ___Tdk mampu
7. SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Periode menstruasi terakhir (PMT): ____Masalah menstruasi/hormonal: _Tidak
___Ya ________________Pap smear Terakhir: ________
Pemeriksaan payudara/testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual
_____________Penyebab__________________________________________
8. PERAN HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan: _____________

Penampilan peran sehubungan dengan sakit: tidak ada masalah _ Ada

masalah, sebutkan _________________________________________

 Sistem pendukung: __Pasangan(Suami/istri) __saudara/famili ___orang tua/wali
___teman dekat ___tetangga
Interaksi engan orang lain: __baik __Ada masalah________________________
Menutup diri: __Tidak ___Ya________________________________________
Mengisolasi diri/isolasi orang lain: __Tidak ___Ya________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia: __Fungsi baik
___Disfungsi berat ___Disfungsi sedang (Lihat lampiran Form 7)
9. NILAI KEYAKINAN
Agama yang dianut: Islam Pantangan agama __Tidak ___Ya
(sebutkan)______________________________________________________
Meminta dikunjungi rohaniawan:___Ya __tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang di derita : -
Distres spiritual:__ Tidak ___Ya, sebutkan______________________________
10. PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1. Keadaan Umum dan Vital Sign
Keadaan umum: __Baik ___lemah/berbaring di TT Kesadaran:__ CM
___Somnolen ___Apatis ___Coma Suhu ___ Nadi: ____Tekanan darah_____
Nadi:____. _____Lemah ___Tidak teratur RR _____
2. Pernafasan/Sirkulasi
Kualitas: __DBN ___Dangkal ___Cepat-dalam ___ Cepat dangkal
Batuk: ___Tidak ___Ya
Sputum: ___Tidak ada ___Banyak Warna_________

Auskultasi:
Lobus Ka.atas___DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.atas __DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ka.bawah __DBN Suara abnormal__________________________
Lobus Ki.bawah __DBN Suara abnormal__________________________
Bunyi jantung: __DBN ___Bunyi abnormal___________________________
 Pembesaran vena jugularis: __Tidak ___Ya
Edema Tungkai: ___Tidak ___Ya
Sebutkan: ______________________________________________________
Nadi kaki kanan (pedalis): __kuat ___lemah ___tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): __kuat ___lemah ___tak ada
3. Metabolik Integumen
Kulit:
Warna: __DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-lain_____
Suhu kulit: DBN __ Hangat ___Dingin
Turgor__DBN ___Buruk
Edema: __tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Lesi: __tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)____________________________
Memar: __tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Kemerahan: __tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Gatal-gatal:__tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)_______________________
Terpasang selang infus/kateter:__Tidak ___Ya________________________
Mulut:
Gusi:__DBN ___Stomatitis ___Perdarahan___________________________
Gigi:___DBN ___Caries __ Berlobang
Abdomen:
Bising usus:__Ada ___Tidak ada
Asciters__Tidak ___Ya
Nyeri tekan:__Tidak ___Ya Jelaskan ______________________________
Kembung:__Tidak ___Ya Teraba massa/tumor:___Tidak ___Ya
Regio________________________________________________________
4. Neuro Sensori
Pupil:__Sama ___Tidak sama ___Kiri: ___Kanan: ___Ki dan Ka
Rekasi terhadap cahaya Isokor
Kiri:__Ya ___Tidak/sebutkan____________________________________
Kanan:__Ya ___Tidak/sebutkan___________________________________
Keseimbangan: 1) keseimbangan berdiri:___bantuan penuh ___bantuan
sebagian mandiri. Jumlah skore______2) Kecepatan berjalan :
Skore_______ 3) berdiri dari kursi : jumlah skore ____Lihat lampiran form 8)
Genggaman tangan: __ Sama kuat ___Lemah/paralisis (__Ka__Ki)
Otot kaki: Sama kuat ___Lemah paralisis (__Ka __Ki)

Parastesia/kesemutan: Tidak Ya Sebutkan Kaki

Anastesia: __Tidak ___Ya Sebutkan________________________________

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/LDL Uric Ureum Widal Lain- Lain-
2 Jam PP /VLDL Acid 2... 2...
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara Pemberian
NAMA PERAWAT:_________________ TANDA TANGAN :________________
JABATAN :_________________ TANGGAL :________________

Lampiran Form 1:

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators Score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja,
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations: Nutrisi Pasien dalam rentang yang normal atau baik.

0-2 : Good 3-5 : Moderate nutritional risk 6≥ : High nutritional risk

Lampiran Form 2
1. Pengkajian masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur :
2) Ada masalah atau banyak pikiran :
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri :
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir :
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya,
maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan Emosional
Kesimpulan: Tidak ada gangguan emosional

Lampiran Form 3
2. Pengkajian tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status questioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar: Salah:
Interpretasi:
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi Intelektual utuh

Lampiran form 4
3. Identifikasi aspek kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara
Propinsi
Kabupaten/Kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
 2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan kepada klien tentang benda (sambil
menunjukkan benda tersebut)
1.
2.
3. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut ( bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7. “ tutup mata anda
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan: Tidak ada gangguan kognitif
Lampiran form 5
Pengkajian kecemasan

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV normal
2. Ketegangan otot
menurun
3. Pupil normal
4. Konstriksi
Emosional
5. Nyaman, rileks
6. Suara tenang
7. Perilaku biasa
Kognitif
8. Tanggap terhadap
rangsangan
9. Dapat mengatasi
masalahnya sendiri
Subyektif
10. Penuh perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV mulai meningkat
12. Diaphoresis
13. Ketegangan otot
meningkat
14. Pupil dilatasi
15. Vasokonstriksi daerah
perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian focus
Subyektif
19. Telapak tangan
berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologis
21. terdapat respon fight and
 flight
22. TTV meningkat
23. Diaphoresis meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu makan menurun
26. Sesak nafas
27. Pusing
Emosional
28. Perasaan terancam
29. Otot kaku
Subyektif
30. Hiperaktif
Panik Fisiologis
31. Tekanan darah menurun
32. Nadi meningkat
33. Wajah pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak memakai logika
Subyektif
38. Nyeri dada
39. Bicara cepat
40. Gelisah
Jumlah
Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
ringan
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan
berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panic
( Dimodifikasi dari Arlnod and Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse,
Patient Journey. Philadelphia: Sounders Company).

Lampiran form 6
Pengkajian Depresi

Geriatric Depression Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi: Pasien Tidak depresi
Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Lampiran Form 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengakaji fungsi social lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
 pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH

saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas/arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION

saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE
saya menyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : skore 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Interpretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4-6 = Disfungsi sedang
>6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lempiran Form 8

Pengkajian Keseimbangan

1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinetti (1993) :

Prosedur : dudukkan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran
tangan
1. Keseimbangan duduk :
 0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
2. Bangkit :
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan lengan
3. Mencoba untuk bangkit :
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tetapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = mampu, meningkat dalam satu upaya
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama) :
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-
goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu / pegangan
5. Keseimbangan berdiri :
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi
atau menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin
bersama-sama. Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga
kali dengan telapak tangan) :
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
2 = kokoh berdiri
7. Memejamkan mata (dengan posisi seperti pada no 6):
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
8. Berputar 360 derajat:
0 = tidak mampu melanjutkan langkah (berputar)
1 = dapat melanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang-goyang)
1 = berdiri kokoh
9. Duduk:
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kursi)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan
yang halus
2 = aman, menggunakan pergerakan halus
Jumlah skor :
(Skor 16 : skore keseimbangan baik)
#Dari Brady R et al: geriatric falls prevention strategies for the staff (1993)

2. Kecepatan berjalan (berjalan kurang lebih 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4,1-5,6 detik
Skore 3 : 3,2-4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik (baik)

Jumlah skore berjalan :