ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. T DENGAN KASUS HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

Tugas Matakuliah

Keperawatan Gerontik

yang dibina oleh Ibu Tri Nataliswati, S.Kep., Ns., M.Kep

Oleh

INE LUSIANA

P17220194048

2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D3 KEPERAWATAN LAWANG
Maret 2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit / UPT :- Nama wisma : Panti Werdha Tresno Putri

Nama klien : Ny. T No Reg : 1151
Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Jln Pahlawan, Dampit
Tanggal waktu datang: 08 Maret 2021
Lama tinggal di panti : 15 bulan (1 tahun 3 bulan)
Orang yang bisa dihubungi / penanggung jawab (Nama) : Tyas
Alamat : Jln Pahlawan, Dampit
No. Telp : 0854 2386 3143

1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

 Penyakit/masalah kesehatan saat ini : Hipertensi (Tekanan darah tinggi)
 Keluhan utama saat ini : Klien mengeluh kepalanya pusing, terutama pada
bagian tengkuk rasanya sangat kaku, nyeri dan sakit
 Riwayat penyakit sekarang : Sebelum dibawa ke Rumah Sakit klien
mengeluhkan kepalanya terasa pusing, nyeri, perut terasa mual, muntah, dan
klien juga mengeluh sulit tidur. Kemudian langsung di bawa ke Rumah Sakit
Global Sarana Medika agar segera mendapatkan penanganan lebih lanjut
 Riwayat penyakit yang lalu : Klien sudah menderita hipetensi selama 4 tahun
 Merokok : Tidak/Ya
Jumlah : <1 pak/hari / 1-2 pak/hari / >2 pak/hari
 Minum kopi : 1 gls/hari / 2gls/hari / >2 gls/hari
 Suka makan asin : Ya / Tidak
 Suka makan manis : Ya / Tidak
 Mengonsumsi tinggi purin : Sering / Kadang / Tidak pernah
 Mengkonsumsi makanan berlemak : Sering / Kadang / Tidak pernah
 Alkohol : Tidak / Ya
Jumlah : <1 botol/hari / 1-2 botol/hari / >2 botol/hari
Jenis : -
 Mengonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep : Tidak / Ya
Macam :
  Alergi (obat, makanan, plester, cairan) : Tidak / Ya
Macam : -
Reaksi : -
 Harapan tinggal di panti : Klien mengatakan ia ingin mencari ketenangan dan
teman serta bisa sembuh dari penyakitnya
 Pengetahuan tentang penyakit / masalah kesehatan saat ini (pengertian,
penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
Klien mengatakan bahwa hipertensi artinya tekanan darah tinggi, menurut
klien penyebab dari hipertensi ini karena makanan, kurang tidur dan karena
beban pikiran. Tanda dan gejala hipertensi menurut klien yaitu sering merasa
pusing, merasa mual, dan muntah serta sakit dibelakang leher. Cara klien
merawat dirinya yaitu mengatur pola makan (misalnya mengurangi makanan
asin, manis dan makanan tinggi lemak).
 Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-
cara pencegahan) :
Klien mulai mengatur pola makannya seperti menghindari makanan yang asin,
manis dan makanan tinggi lemak. Selain itu, klien juga mengikuti senam
setiap hari jumat yang diadakan dipanti.
 Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap
cedera/kecelakaan) :
Klien mengatakan ketika pusing maka klien akan beristirahat karena klien
takut jatuh atau pingsan jika ia memaksakan untuk beraktivitas

2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 7
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur, atau
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, 0 5 5
menyisir rambut, gosok
gigi)
4 Keluar masuk toilet 5 10 7
 (mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar 0 5 5
(jika tidak bisa, dengan
kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 7
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 81

Interpretasi : Klien memerlukan bantuan minimal / ringan

Jika skore kurang dari 60 : Memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore > 60 - < 90 : Memerlukan bantuan minimal / ringan
Jika skore 90 : Mandiri
ALAT BANTU : Tidak / Kruk / Pispot disamping tempat tidur/ Tripot /
Walker / Tongkat / Kursi roda
Lain-lain sebutkan : -

3. NUTRISI DAN METABOLIK :

 Jenis makanan saat ini dan suplemen : Nasi, sayur, dan lauk pauk
 Diet/makanan pantangan yang dijalani saat ini : Tidak / Ya
Macam : Makanan manis, makanan asin dan makanan tinggi lemak dihindari
 Progam diit saat ini : Tidak / Ya
Macam : nasi, sayuran, lauk pauk, buah-buahan dan air putih
 Jumlah porsi setiap kali makan : 1 piring yang terdiri dari nasi, sayur dan lauk
pauk
Frekuensi dalam 1 hari :3 kali makan (pagi, siang dan malam)
 Nafsu makan : Normal / Bertambah / Berkurang / Penurunan sensasi rasa /
Mual / Muntah / Stomatis
 Berat badan saat ini : 50 Kg
 Tinggi badan : 155 cm
 Frekuensi berat badan 6 bulan terakhir : Tidak naik / turun : 3 Kg / Naik Kg
 Kesukaran menelan : Tidak / Ya / Padat / Cairan
  Gigi palsu : Tidak / Ya
Bagian atas / Bagian bawah
 Gigi ompong : Tidak / Ya / Bagian atas / Bagian bawah / Sebagian besar
 Jumlah cairan/minum : <1 ltr/hari / 1-2 ltr/hari / >2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih, dan 1 gelas kopi
 Riwayat masalah penyembuhan kulit : Tidak ada / penyembuhan abnormal /
Ada ruam / Kering / Ada luka/lesi / Pruritus
 Pengkajian Determinan Nutrisi : Baik/tdk ada resiko / Resiko moderate /
Resiko tinggi (lihat lampiran 1)

4. ELIMINASI
 Kebiasaan defekasi (BAB) : 1 kali/hari, 4-5 kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 07 Maret 2021, 10.00 pagi
 Pola BAB saat ini : Dalam batas normal (DBN) / Konstipasi / Diare /
Inkontinensia / Nyeri / Keluar darah
 Warna feses : kuning
 Colostomy : Tidak / Ya
 Dapat merawat sendiri Colostomy : Ya / Tidak
 Kebiasaan BAK : 5-7 kali/hari
Jumlah : >350 cc/hari
Malam sering berkemih / Kesukaran menahan / beser / Nyeri / disuri /
Menetes / oliguri / Anuri
 Warna urin : Kuning jernih
 Alat Bantu : Folley kateter / Kondom kateter / Ngompol

5. TIDUR-ISTIRAHAT
 Kebiasaan tidur : 5 jam/malam hari 1 jam/tidur siang
 Nyenyak tidur : Ya / Tidak
 Masalah tidur : Tidak ada / Ya
Terbangun malam hari / Sulit tidur / insomnia / Mimpi buruk /
Nyenyak/tdk nyaman / Gangguan. Psikologis, Sebutkan : klien mengatakan
terbangun malam hari karena sering berkemih pada malam hari.
6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
 Koadaan mental : Stabil / Afasia / sukar bercerita / Disorientasi / Kacau
mental / Menyerang/agresif / Tidak ada respon
 Pengkajian emosional : Ada masalah emosional / Tidak ada masalah (lihat
lampiran form 2)
 Bicara : Normal / Bicara tidak jelas / Berbicara inkoheren / Tidak dapat
berkomunikasi verbal
 Bahasa yang dikuasai : Indonesia
Lain-lain : Bahasa Jawa
 Kemampuan memahami : Ya / Tidak
 Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ : Fungsi
intelektual utuh / Kerusakan intelektual ringan / Kerusakan intelektual
sedang / Kerusakan intelektual berat (Lihat lampiran form 3)
 Pengkajian kemampuan kognitif yang menggunakan MMSE : Tidak ada
gangguan kognitif / Gangguan kognitif sedang / gangguan kognitif berat
( Lihat lampiran form 5)
 Panik ketakutan : Tidak / Ya
 Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (short form) dari
Yesafage : Tidak ada depresi / Ada depresi ( Lihat lampiran form 6)
 Pendengaran : DBN / Terganggu (Kanan / Kiri) / Tuli (Kanan / Kiri) / Alat
bantu dengar / Tinitus
 Penglihatan : DBN / Kacamata / Lensa kontak / Mata kabur (Kanan / Kiri) /
Buta (Kanan / Kiri)
 Vertigo : Ya / Tidak
 Nyeri : Ya / Tidak / Akut / Kronis
Lokasi nyeri : Bagian belakang leher
Nyeri berkurang dengan cara : istirahat
Tidak dapat : -

7. TOLERANSI KOPING STRESS/PRESEPSI DIRI/KONSEP DIRI

 Masalah utama sehubung dengan dirawat dipanti : Klien terkadang mengeluh
bosan
  Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak /
Ya
 Adakah penurunan harga diri : Tidak / Ya
 Adakah ancaman kematian : Tidak / Ya
 Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Tidak / Ya
 Adakah masalah keuangan : Tidak / Ya
 Pola koping individual : Konstrruktif / efektif , Tidak efektif , Tidak mampu

8. SEXSUALITAS/REPRODUKSI
 Periode Menstruasi Terakhir ( PMT ) : Pada saat umur 57 tahun
 Masalah mentruasi/Hormonal : Tidak / Ya
 Pap smear terakhir : Tidak pernah
 Pemeriksaan payudara/ testis sendiri : Ya / Tidak
 Gangguan seksualitas : Tidak ada gangguan seksual
Penyebab : -

9. PERAN- HUBUNGAN
 Peran saat ini yang dijalankan : seorang istri dari suami (sudah meninggal), ibu
dari anak-anaknya dan nenek dari cucu-cucunya
 Penampilan peran sehubung dengan sakit : Tidak ada masalah /ada masalah,
Sebutkan : -
 Sistem penghubung : Pasangan (Istri/suami) / Saudara/family /
Orangtua/wali / teman dekat / tetangga
 Interaksi denagn orang lain : Baik / Ada masalah
 Menutup diri : Tidak / Ya
 Mengisolasi diri/ diisolasi orang lain : Tidak / Ya
 Pengkajian fungsi social dengan Apgar keluarga dengan lansia : Fungsi baik /
Disfungsi berat / Disfungsi sedang ( Lihat lampiran form 7)

10. NILAI-KEYAKINAN
 Agama yang dianut : Islam
 Pantangan agama : Tidak / Ya
Sebutkan : Di agama yang klien anut tidak diperbolehkan makan daging babi
dan minum alkohol
 Meminta dikunjungi rohani/awan : Ya / Tidak
 Nilai atau keyakinan terhadap penyakit yang diderita :
Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu Allah SWT.
Demikian pula dengan penyakit yang ia derita sekarang ini. Klien juga percaya
bahwa tiap penyakit pasti ada obatnya
 Distress Spiritual : Tidak / Ya (sebutkan)

11. PENGAKIAJAN FISIK ( Objektif)

1) KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik, Lemah/ berbanding di TT
Kesadaran : CM / Somnolen / Apatis / Coma
Suhu : 36 0C
Nadi : 85 kali/menit
Tekanann darah : 140/90
Nadi : Kuat teratur / Lemah / Tidak teratur
RR : 25 kali/menit

2) PERNAFASAN /SIRKULASI
Kualitas : DBN / Dangkal / Cepat – dalam / Cepat dangkal
Batuk : Tidak / Ya
Sputum : Tidak ada / Banyak. Warna : -
Auskultasin :
Lobus Ka. Atas : DBN Suara abnormal : -
Lobus Ki. Atas : DBN Suara abnormal : -
Lobus Ka. Bawah: DBN Suara abnormal : -
Lobus Ka. Bawah : DBN Suara abnormal : -
Bunyi jantung : DBN / Bunyi abnormal
Pembesaran vena jugularis : Tidak / Ya
Edema tungkai : Tidak / Ya, Sebutkan :
Nadi kaki kanan (Pedalis) : Kuat / Lemah / Tidak Ada
 Nadi kaki kiri (Pedalis ) : Kuat / Lemah / Tidak Ada

3) METABOLIK-INTEGUMEN
Kulit :
Warna : DBN / Pucat / Sianosi / Kering / ikterik / Lain-lain
Suhu kulit : DBN / Hangat / Dingin
Turgor : DBN / Buruk
Edema : Tidak ada / Ya (Jelaskan/lokasi)
Lesi : Tidak ada / Ya (Jelaskan/lokasi)
Memar : Tidak ada / Ya (Jelaskan/lokasi)
Kemerahan : Tidak ada / Ya (Jelaskan/lokasi)
Gatal – gatal : Tidak ada / Ya (Jelaskan/lokasi)
Terpasang selang infus /cateter : Tidak / Ya
Mulut :
Gusi : DBN / Somatis / Pendarahan
Gigi : DBN / Caries / Berlobang
Abdomen
Bising usus : Ada / Tidak ada
Asctes : Tidak / Ya
Nyeri tekan : Tidak / Ya, Jelaskan :
Kembung : Tidak / Ya
Teraba masa/tumor : Tidak / Ya
Regio : -

4) NEURO/SENSORI
 Pupil : Sama / Tidak sama, Kiri / Kanan / Kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya :
Kiri : Ya / Tidak, Sebutkan :
Kanan : Ya / Tidak, Sebutkan :
 Keseimbangan :
1) Keseimbangan berdiri : Bantuan penuh / Bantuan sebagian / Mandiri
Jumlah skore : 2
2) Kecepatan berjalan: 4,1 – 5,6 detik
 Skore : 2
3) Berdiri dari kursi : Klien dapat berdiri dari kursi secara mandiri tanpa
bantuan
Jumlah skore : 2 (Lihat lampiran form 8)
 Genggaman tangan : Sama kuat / Lemah paralisis (Kanan / Kiri)
 Otot kaki : Sama kuat / Lemah paralisis (Kanan / Kiri)
 Parastetis/Kesemutan : Tidak / Ya, Sebutkan : -
 Anastesis : Tidak / Ya, Sebutkan : -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-
2 Jam PP LDL/VLDL Acid 2
Hasil Kolesterol:
185 mg/dL
Tgl Januari
2. Foto Rontgen : Tidak ada
3. ECG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
5. Lain – lain : Tidak ada

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) :

Nama Obat Dosis Cara pemberian
Amlodipine 5 mg Secara oral

NAMA PERAWAT : INE LUSIANA TANDA TANGAN : INE

JABATAN : MAHASISWA TANGGAL : 08 MARET 2021
 LAMPIRAN FORM 1

Pengkajian deferminan nutrisi pada lansia:

score Skore
No Indicators
diperoleh
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 1
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
8. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendiran 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 1
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 4
American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0-2 : Good 3- 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ :High nutritional risk

Kesimpulan : Moderate nutritional risk

LAMPIRAN FORM 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur Jawaban : Ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran Jawaban : Ya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri Jawaban : Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir Jawaban : Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan Jawaban : Ya
(2) Ada masalah atau banyak pikiran Jawaban : Ya
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain Jawaban : Tidak
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter Jawaban : Tidak
(5) Cenderung mengurung dini Jawaban : Tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka

masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
Gangguan emosional

Kesimpulan : Klien ada gangguan emosional

LAMPIRAN FORM 3

2. Pengkajan Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
Jumlah Benar = 8, Salah = 2
Interprestasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan: Fungsi intelektual kerusakan sedang

LAMPIRAN FORM 4

3. IDENTIFIKASI ASKEP KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021
Musim : Hujan
Tanggal : Tidak tahu
Hari : Selasa
Bulan : Maret
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten/Kota : Malang
Panti : Werdha Tresno Putri
Wisma : Mawar
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
Kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengurangi ketiga
obyek pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda
 (sambil menunjukkan benda tersebut)
1.Buku
2.Meja
3.Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab: Tidak ada, dan, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah:
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin)
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total Nilai 30 27
Implementasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif pada klien

LAMPIRAN FORM 5

Pengkajian Kecemasan
Tingkat Kecemasan Karakteristik Ya Tidak
Ringan Fisiologi
1. TTV Normal √
2. Ketegangan Otot Menurun √
3. Pupil Normal √
4. Konstriksi √
Emosional
5. Nyaman, Rileks √
6. Suara Tenang √
7. Perilaku Biasa √
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan √
9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri √
Subyektif
10. Penuh Perhatian √
Sedang Fisiologi
11. TTV Mulai Meningkat √
12. Diaporesis √
13. Ketegangan Otot Meningkat √
14. Pupil Dilatasi √
15. Vasokontriksi Daerah Perifer √
Emosional
16. Ketakutan √
17. Ketegangan √
Kognitif
18. Perhatian Fokus √
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat √
20. Waspada √
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight and Flight √
22. TTV Meningkat √
23. Diaporesis Meningkat √
24. Sering BAK √
25. Nagsu Makan Menurun √
26. Sesak Nafas √
 27. Pusing √
Emosional
28. Perasaan Terancam √
29. Otot Kaku √
Subyektif
30. Hyperactive √
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun √
32. Nadi Meningkat √
33. Wajah Pucat √
Emosional
34. Menangis √
35. Perilaku Menyerang √
36. Marah √
Kognitif
37. Tidak memakai logika √
Subyektif
38. Nyeri Dada √
39. Bicara Cepat √
40. Gelisah √
Jumah 12 28
Skor Akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan
Sedang: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.

Kesimpulan :
Tingkat kecemasan yang klien rasakan yaitu pada tingkat ringan karena jawaban klien
50% lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan
LAMPIRAN FORM 6

Pengkajian Depresi
Geriatic Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 5
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Kesimpulan : Tidak ada depresi

LAMPIRAN FORM 7

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir
tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Kesimpulan :Fungsi baik

LAMPIRAN FORM 8

Pengkajian Keseimbangan
1. Evaluasi keseimbangan dan langkah dari Tinnetti (1993) :
Prosedur : dudukan klien pada kursi yang keras dan mempunyai sandaran tangan
1. Keseimbangan duduk
0 = belajar atau slide di atas kursi
1 = stabil dan aman
Skor : 1
2. Bangkit
0 = tidak mampu tanpa bantuan
1 = mampu, tapi menggunakan tangan untuk membantu
2 = mampu, tanpa menggunakan tangan
Skor : 1
3. Mencoba untuk bangkit
0 = tidak tanpa bantuan
1 = mampu, tapi membutuhkan lebih dari satu usaha
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
Skor : 2
4. Keseimbangan segera setelah berdiri (lima detik pertama)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, pindah-pindah kaki, badan bergoyang-goyang)
1 = kokoh dengan menggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
Skor : 2
5. Keseimbangan berdiri
0 = tidak kokoh
1 = berdiri dengan kaki melebar (jarak antar kedua kaki lebih dari 4 inchi) atau
mengggunakan walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
2 = berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan
Skor : 2
6. Sentuhan (klien pada posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin bersama-sama.
Pemeriksa mendorong ringan pada tulang dada klien tiga kali dengan tepalak tangan)
0 = mulai jatuh
1 = sempoyongan, badan bergoyang tapi dapat mengendalikan diri
 2 = kokoh berdiri
Skor : 1
7. Manajemen mata (dengan posisi seperti pada no 6)
0 = tidak mampu kokoh
1 = kokoh berdiri
Skor : 1
8. Berputar 360o
0 = tidak mampu melanutkan langkah (berputar)
1 = dapat menlanjutkan langkah (berputar)
0 = tidak kokoh (sempoyongan, bergoyang goyang)
1 = berdiri kokoh
Skor : 1+0 = 1
9. Duduk
0 = tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, jatuh diatas kasur)
1 = menggunakan bantuan tangan atau tidak menggunakan pergerakan yang halus
2 = aman, menggunakna pergerakan halus
Skor : 2
Jumlah skor : 13
(skor 16 : skore keseimbangan baik)

2. Kecepatan berjalan (berjalan 2,5 meter)

Skor 0 : tidak mampu
Skor 1 : lebih dari 5,5 detik
Skor 2 : 4,1 – 5,6 detik
Skor 3 : 3,2 – detik
Skor 4 (kurang dari 3,2 detik (baik)
Jumlah skor berjalan : Skor 2 (4,1 – 5,6 detik)
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. T
NO. REG : 1151
RUANG RAWAT : Ruang Mawar
UMUR : 65 Tahun

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

08/03/2021 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
 Klien mengeluh
kepalanya pusing,
terutama pada
bagian tengkuk
rasanya sangat
kaku, nyeri dan
sakit
DO :
 Suhu : 36 0C
 Nadi : 85
kali/menit
 Tekanann darah :
140/90
 RR : 25
kali/menit
08/03/2021 DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
Klien mengatakan
terbangun malam
hari karena sering
berkemih pada
malam hari.
DO :
 Pola istirahat-
tidur : lama tidur
5 jam/malam hari
dan 1 jam/tidur
 siang
 Masalah tidur :
sulit tidur /
insomnia
08/03/2021 DS : Peningkatan tekanan Nausea
Klien mengeluh intrakranial
perut terasa mual,
dan muntah-muntah,
serta nafsu makan
klien berkurang
DO :
Tidak terkaji /
Tidak tersedia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. T
NO. REG : 1151
RUANG RAWAT : Ruang Mawar
UMUR : 65 Tahun
TGL MASALAH/DIAGNOSA TGL. TGL. TTD
DITEMUKAN TERATASI
08/03/2021 Nyeri akut berhubungan 08/03/2021 10/03/2021 Ine Lusiana
dengan agen pencedera
fisik yang ditandai dengan
klien mengeluh kepalanya
pusing, terutama pada
bagian tengkuk rasanya
sangat kaku, nyeri dan
sakit , tekanan darah
140/90
08/03/2021 Gangguan pola tidur 08/03/2021 10/03/2021 Ine Lusiana
berhubungan dengan
kurang kontrol tidur
ditandai dengan klien
mengatakan terbangun
malam hari karena sering
berkemih pada malam
hari, pola istirat-tidur
(lama tidur 5 jam/malam
hari dan 1 jam/tidur
siang), pasien mengalami
insomnia (sulit tidur)
08/03/2021 Nausea berhubungan 08/03/2021 09/03/2021 Ine Lusiana
dengan peningkatan
tekanan intrakranial
ditandai dengan klien
mengeluh perut terasa
mual, dan muntah-muntah,
serta nafsu makan klien
berkurang
 RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. T
NO.REG : 1151
RUANG RAWAT : Ruang Mawar
UMUR : 65 Tahun
TGL NO. DX DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
08/03/2021 1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui lokasi, Ine
berhubungan dengan intervensi selama 2 x 24 karakteristik, karakteristik, durasi, Lusiana
agen pencedera fisik jam, nyeri akut membaik durasi, frekuensi, frekuensi, kualitas, dan
yang ditandai dengan dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas intensitas nyeri yang
klien mengeluh 1. Keluhan nyeri nyeri dirasakan pasien
kepalanya pusing, menurun dengan 2. Identifikasi skala 2. Mengetahui skala nyeri
terutama pada bagian kriteria hasil 5 nyeri yang dirasakan pasien
tengkuk rasanya 2. Tekanan darah 3. Identifikasi respon 3. Mengetahui respon nyeri
sangat kaku, nyeri dan membaik dengan nyeri non verbal non verbal pasien
sakit , tekanan darah kriteria hasil 5 4. Identifikasi faktor 4. Mengetahui faktor yang
140/90 3. Kemampuan yang memperberat memperberat dan
mengenali penyebab dan memperingat memperingan nyeri
nyeri meningkat nyeri 5. Mengetahui riwayat
dengan kriteria hasil 5 5. Identifikasi riwayat alergi obat
4. Penggunaan analgesik alergi obat 6. Mengetahui kesesuaian
menurun dengan 6. Identifikasi jenis analgetik (mis
kriteria hasil 5 kesesuaian jenis narkotika, non-narkotik,
analgesik (mis atau NSAIO) dengan
narkotika, non- tingkat keparahan nyeri
narkotik, atau 7. Memantau dan
NSAIO) dengan mengetahui tanda-tanda
tingkat keparahan vital sebelum dan
nyeri sesudah pemberian
7. Monitor tanda- analgesik
tanda vital sebelum 8. Mengetahui respon
dan sesudah pasien terhadap efek
pemberian analgesik dan efek yang
analgesik tidak diinginkan
8. Dokumentasikan 9. Memberikan edukasi
respons terhadap kepada pasien tentang
efek analgesik dan efek terapi dan efek
efek yang tidak samping obat
diinginkan 10. Mengetahui dosis dan
9. Jelaskan efek terapi jenis analgetik yang
dan efek samping sesuai dengan kondisi
obat pasien
10. Kolaborasi
 pemberian dosis
dan jenis analgesik,
jika perlu
08/03/2021 2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Mengetahui pola Ine
berhubungan dengan intervensi selama 2 x 24 aktivitas dan tidur aktivitas dan tidur pasien Lusiana
kurang kontrol tidur jam, gangguan pola tidur 2. Identifikasi faktor 2. Mengetahui faktor
ditandai dengan klien membaik dengan kriteria penganggu tidur penganggu tidur (fisik
mengatakan terbangun hasil : (fisik dan atau dan atau psikologis)
malam hari karena 1. Keluhan sulit tidur psikologis) yang dirasakan pasien
sering berkemih pada menurun dengan 3. Tetapkan jadwal 3. Membuat jadwal tidur
malam hari, pola kriteria hasil 1 tidur rutin rutin pasien
istirat-tidur (lama tidur 2. Keluhan sering terjaga 4. Jelaskan 4. Memberikan
5 jam/malam hari dan menurun dengan pentingnya tidur pengetahuan kepada
1 jam/tidur siang), kriteria hasil 1 cukup selama pasien akan pentingnya
pasien mengalami 3. Pola eliminasi membaik sakit tidur cukup selama sakit
insomnia (sulit tidur) dengan kriteria hasil 5 5. Anjurkan 5. Menganjurkan pasien
4. Pola tidur membaik menepati untuk menepati
dengan kriteria hasil 5 kebiasaan waktu kebiasaan tidur
tidur 6. Mengetahui kebiasaan
6. Identifikasi BAK/BAB sesuai usia
kebiasaan 7. Mengetahui integritas
BAK/BAB sesuai kulit pasien
 usia 8. Memberikan pelatihan
7. Monitor integritas BAK/BAB secara rutin
kulit pasien 9. Menganjurkan pasien ke
8. Latih BAK/BAB kamar manditoilet
secara rutin
9. Anjurkan ke
kamar
mandi/toilet, jika
perlu
08/03/2021 3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui pengalaman Ine
dengan peningkatan intervensi selama 1 x 24 pengalaman mual muntah pasien Lusiana
tekanan intrakranial jam, nausea membaik 2. Identifikasi 2. Mengetahui dampak
ditandai dengan klien dengan kriteria hasil : dampak mual mual terhadap kualitas
mengeluh perut terasa 1. Nafsu makan terhadap kualitas hidup (mis nafsu makan,
mual, dan muntah- meningkat dengan hidup (mis nafsu aktivtas, kinerja,
muntah, serta nafsu kriteria hasil 5 makan, aktivtas, tanggung jawab peran
makan klien berkurang 2. Keluhan mual menurun kinerja, tanggung dan tidur)
dengan kriteria hasil 5 jawab peran dan 3. Mengetahui penyebab
3. Perasaan ingin muntah tidur) mual (mis pengobatan
menurun dengan 3. Identifikasi dan prosedur)
kriteria hasil 5 penyebab mual 4. Memantau mual (mis
4. Kemampuan mengenali (mis pengobatan frekuensi, durasi dan
 penyebab/pemicu dan prosedur) tingkat keparahan) yang
meningkat dengan 4. Monitor mual dirasakan pasien
kriteria hasil 5 (mis frekuensi, 5. Memantau asupan
5. Asupan nutrisi durasi dan tingkat nutrisi dan kalori pasien
meningkat dengan keparahan) 6. Mengetahui kerakteristik
kriteria hasil 5 5. Monitor asupan muntah (mis warna,
nutrisi dan kalori konsistensi, adanya
6. Identifikasi darah, waktu, frekuensi
karakteristik dan durasi)
muntah (mis 7. Mengetahui riwayat diet
warna, pasien (mis makanan
konsistensi, yang disuka, tidak
adanya darah, disukai dan budaya)
waktu, frekuensi 8. Mengetahui faktor
dan durasi) penyebab muntah (mis
7. Identifikasi pengobatan dan
riwayat diet (mis prosedur)
makanan yang 9. Memantau
disuka, tidak keseimbangan cairan
disukai dan dan elektrolit
budaya) 10. Menganjurkan pasien
8. Indikasi faktor untuk memperbanyak
 penyebab muntah istirahat
(mis pengobatan
dan prosedur)
9. Monitor
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
10. Anjurkan
memperbanyak
istirahat
 CATATAN TINDAKAN (IMPLEMENTASI)
NAMA PASIEN : Ny. T
NO. REG : 1151
RUANG RAWAT : Ruang Mawar
UMUR : 65 Tahun
DIAGNOSA TGL TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DAN HASIL
Nyeri akut 08/03/2021 Jam 09.00 WIB Ine Lusiana
berhubungan dengan 1. Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik karakteristik,
yang ditandai dengan durasi, frekuensi,
klien mengeluh kualitas, intensitas
kepalanya pusing, nyeri
terutama pada bagian 2. Identifikasi skala
tengkuk rasanya nyeri
sangat kaku, nyeri 3. Identifikasi respon
dan sakit , tekanan nyeri non verbal
darah 140/90 Jam 11.00 WIB
4. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingat
nyeri
5. Identifikasi
riwayat alergi obat
6. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesik (mis
narkotika, non-
narkotik, atau
NSAIO) dengan
tingkat keparahan
nyeri
Jam 15.00 WIB
 7. Monitor tanda-
tanda vital
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
8. Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
Jam 19.00 WIB
9. Jelaskan efek
terapi dan efek
samping obat
10. Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesik, jika
perlu

09/03/2021 Jam 09.00 WIB

1. Identifikasi
respon nyeri non
verbal
2. Identifikasi faktor
yang
memperberat dan
memperingat
nyeri
Jam 14.00 WIB
3. Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesik (mis
 narkotika, non-
narkotik, atau
NSAIO) dengan
tingkat keparahan
nyeri
4. Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis
analgesik, jika
perlu

10/03/2021 Jam 09.00 WIB

1. Identifikasi faktor
yang
memperberat dan
memperingat
nyeri
Gangguan pola tidur 08/03/2021 Jam 10.00 WIB Ine Lusiana
berhubungan dengan 1. Identifikasi pola
kurang kontrol tidur aktivitas dan
ditandai dengan klien tidur
mengatakan 2. Identifikasi faktor
terbangun malam penganggu tidur
hari karena sering (fisik dan atau
berkemih pada psikologis)
malam hari, pola Jam 11.00 WIB
istirat-tidur (lama 3. Tetapkan jadwal
tidur 5 jam/malam tidur rutin
hari dan 1 jam/tidur 4. Jelaskan
siang), pasien pentingnya tidur
mengalami insomnia cukup selama
(sulit tidur) sakit
5. Anjurkan
menepati
 kebiasaan waktu
tidur
Jam 14.00 WIB
6. Identifikasi
kebiasaan
BAK/BAB sesuai
usia
7. Monitor
integritas kulit
pasien
8. Latih BAK/BAB
secara rutin
9. Anjurkan ke
kamar
mandi/toilet, jika
perlu

09/03/2021 Jam 10.00 WIB

1. Identifikasi faktor
penganggu tidur
(fisik dan atau
psikologis)
2. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
3. Monitor
integritas kulit
pasien
Jam 14.00 WIB
4. Latih BAK/BAB
secara rutin
5. Anjurkan ke
kamar
 mandi/toilet, jika
perlu

10/03/2021 Jam 10.00 WIB

1. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
2. Latih BAK/BAB
secara rutin
Nausea berhubungan 08/03/2021 Jam 08.00 WIB Ine Lusiana
dengan peningkatan 1. Identifikasi
tekanan intrakranial pengalaman mual
ditandai dengan klien 2. Identifikasi
mengeluh perut dampak mual
terasa mual, dan terhadap kualitas
muntah-muntah, serta hidup (mis nafsu
nafsu makan klien makan, aktivtas,
berkurang kinerja, tanggung
jawab peran dan
tidur)
3. Identifikasi
penyebab mual
(mis pengobatan
dan prosedur)
4. Monitor mual
(mis frekuensi,
durasi dan tingkat
keparahan)
5. Monitor asupan
nutrisi dan kalori
Jam 10.00 WIB
6. Identifikasi
karakteristik
 muntah (mis
warna,
konsistensi,
adanya darah,
waktu, frekuensi
dan durasi)
7. Identifikasi
riwayat diet (mis
makanan yang
disuka, tidak
disukai dan
budaya)
8. Indikasi faktor
penyebab muntah
(mis pengobatan
dan prosedur)
Jam 14.00 WIB
9. Monitor
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
10. Anjurkan
memperbanyak
istirahat

09/03/2021 Jam 08.30 WIB

1. Monitor asupan
nutrisi dan kalori
2. Indikasi faktor
penyebab muntah
(mis pengobatan
dan prosedur
Jam 11.00 WIB
3. Monitor
 keseimbangan
cairan dan
elektrolit
4. Anjurkan
memperbanyak
istirahat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. T
NO.REG : 1151
RUANG RAWAT : Ruang Mawar
UMUR : 65 Tahun
TGL DIAGNOSA KEP EVALUASI/SOAP PARAF
08/03/2021 Nyeri akut HARI 1 Ine Lusiana
berhubungan dengan
S:
agen pencedera fisik
yang ditandai dengan Klien mengeluh

klien mengeluh kepalanya pusing,

kepalanya pusing, terutama pada bagian

terutama pada bagian tengkuk rasanya

tengkuk rasanya sangat kaku, nyeri

sangat kaku, nyeri dan sakit

dan sakit , tekanan O:

darah 140/90  Suhu : 36 0C
 Nadi : 85
kali/menit
 Tekanann darah :
140/90 mmHg
 RR: 25 kali/menit

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi

HARI 2

S:

Keluhan pusing yang

klien rasakan
terutama pada bagian
tengkuk terasa sangat
kaku, nyeri dan sakit
mulai berkurang

O:
 Suhu : 36 0C
 Nadi : 85
kali/menit
 Tekanann darah :
130/90 mmHg
(Tekanan darah
pasien menurun)
 RR: 25 kali/menit

A : Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan
Intervensi

HARI 3

S:

Keluhan pusing yang

klien rasakan
terutama pada bagian
tengkuk terasa sangat
kaku, nyeri dan sakit
sudah teratasi

O:
 Suhu : 36 0C
 Nadi : 85
kali/menit
  Tekanann darah :
120/80 mmHg
(Tekanan darah
pasien sudah
normal)
 RR: 25 kali/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan
Intervensi
08/03/2021 Gangguan pola tidur HARI 1 Ine Lusiana
berhubungan dengan
S:
kurang kontrol tidur
ditandai dengan klien Klien mengatakan

mengatakan terbangun malam

terbangun malam hari karena sering

hari karena sering berkemih pada

berkemih pada malam hari.

malam hari, pola O :
istirat-tidur(lama  Pola istirahat-
tidur 5 jam/malam tidur : lama tidur
hari dan 1 jam/tidur 5 jam/malam hari
siang), pasien dan 1 jam/tidur
mengalami insomnia siang
(sulit tidur)  Masalah tidur :
sulit tidur /
insomnia
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi
HARI 2

S:

Klien mengatakan
frekuensi terbangun
malam hari karena
sering berkemih pada
malam hari
berkurang.
O:

 Masalah tidur :
sulit tidur /
insomnia
A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi

HARI 3

S:

Klien mengatakan
sudah tidak
terbangun malam
hari karena sering
berkemih pada
malam hari.
O:

 Pasien tampak
sudah tidak
memiliki masalah
tidur (sulit
 tidur/insomnia)
A : Masalah teratasi

P : Hentikan
Intervensi
08/03/2021 Nausea berhubungan HARI 1 Ine Lusiana
dengan peningkatan
S:
tekanan intrakranial
ditandai dengan klien Klien mengeluh perut
mengeluh perut terasa mual, dan
terasa mual, dan muntah-muntah, serta
muntah-muntah, serta nafsu makan klien
nafsu makan klien berkurang
berkurang O:

Tidak terkaji /
Tidak tersedia

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Lanjutkan
Intervensi

HARI 2

S:

Klien mengatakan
sekarang sudah tidak
mengalami mual dan
muntah-muntah, serta
nafsu makan klien
sudah normal

O:

Tidak terkaji /
Tidak tersedia

A : Masalah teratasi

P : Hentikan
Intervensi