SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktek Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan
Dasar Profesi
RSD IDAMAN BANJARBARU

Oleh Kelompok 2 :
Erick Kuswanto P17212215098
Eni Permataasari P17212215099
Indah Fitria Lestari P17212215100
Selvia P17212215123

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pasien Gangguan Perawatan Diri
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : Sabtu/2 Oktober 2021 Jam Masuk : 15.00 WITA
Tanggal Pengkajian : Senin/4 Oktober 2021 No. RM : 22XXXX
Jam Pengkajian : 09.00 WITA Diagnosa Medis : Obs. Distensi ec Abdominal
Pain + DM + Stomatitis
Hari rawat ke :3

IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 67 tahun
4. Status Kawin : Menikah
5. Suku/ Bangsa : Banjar
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : JL. Sempurna RT 1 RW 1, Guntung Manggis, Landasan Ulin, Banjarbaru
10. Sumber Biaya : BPJS

IDENTITAS KELUARGA PASIEN (Yang dapat Dihubungi)

1. Nama : Tn. S
2. Jenis Kelamin : Laki- Laki
3. Umur : 66 tahun
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiunan Polri
7. Alamat : JL. Sempurna RT 1 RW 1, Guntung Manggis, Landasan Ulin, Banjarbaru
8. Hubungan dengan klien: Suami

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: mual muntah, sariawan dan nyeri di mulut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada saat pengkajian tanggal 2 Oktober 2021 jam 09.00 WITA di ruangan Kasuari, dengan

keluhan klien mengatakan sariawan tidak sembuh-sembuh sejak 1 minggu yang lalu. Keluarga

mengatakan sariawan juga terdapat di lidah klien. Nyeri juga dirasakan klien, karena itu klien jadi

tidak nafsu makan, karena susah mengunyah makanan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya  tidak kapan : ± 1 minggu yg lalu angrene : distensi abdomen
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya  tidak jenis : Diabetes Mellitus
Riwayat angren : tidak ada
Riwayat penggunaan obat :tidak ada
3. Riwayat alergi:
b Ob at ya Tidak  jenis……………………
Makanan ya Tidak  jenis……………………
La in-lain ya Tidak  jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya Tidak 

- Kapan : tidak pernah
- Jenis operasi : -

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  tidak

- Genogram

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya  tidak keterangan……….....................
M Merokok ya tidak 
keterangan…………………….........................................................
b Ob at ya tidak 
keterangan…..............................................................………………
l Olahraga ya tidak 
keterangan…..........................................................…………………
POLA AKTIVITAS LATIHAN
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI:
0 = Mandiri 1 = Alat Bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang dan peralatan 4 = Ketergantungan/tidak mampu

0 1 2 3 4
Makan minum 
Mandi 
Berpakaian/dandan 
Toileting 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Naik tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 

ALAT BANTU:  Tidak  Kruk  Pispot disamping tempat tidur  Walker

 Tongkat  Kursi Roda  Lain-Lain, sebutkan:

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : Tidak ada
Diet/makanan pantangan :  Tidak  Ya Macam:
Instruksi diit saat ini :  Tidak  Ya Macam: nasi lembek
Jumlah porsi setiap kali makan :setengah porsi Frekwensi dalam 1 hari: 3 kali
Nafsu makan :  Normal  Bertambah  Berkurang  Penurunan sensasi rasa
 Mual  Muntah  Stomatitis
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir :  turun 1 Kg menjadi 52 kg naik........................Kg
Kesukaran menelan :  Tidak  Ya  padat  cairan
Gigi palsu :  Tidak  Ya  bagian atas  bagian bawah
Gigi ompong :  Tidak  Ya  Bagian atas  Bagian bawah  Sebagaian
besar
Jumlah cairan/minum :  < 1 ltr/hari  1-2 ltr/hari  > 2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih

Riwayat masalah penyembuhan kulit :  Tidak ada  Penyembuhan Abnormal  ada ruam
 Kering  ada luka/lesi  Pruritus
POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) :  kali/hari  2 kali/minggu Tgl. Defekasi terakhir: Jum`at /01/10/2021
Pola BAB saat ini :  dalam batas normal  Konstipasi  Diare  Inkontinensia
 Nyeri  Keluar darah Warna faeces: kuning kecoklatan
Colostomy :  tidak  Ya  Dapat merawat sendiri  Tidak
Kebiasaan BAK : …. Kali/hari (tidak terkaji karena klien terpasang kateter) Jumlah: 600 cc/hari
 Malam sering berkemih
Kesukaran menahan/beser : tidak Nyeri/disuri
Menetes/ angrene Anuri
Warna Urin : kuning jernih Alat Bantu:  Folley kateter  kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 8 jam/malam hari 1 jam/tidur siang
Nyenyak tidur :  Ya  tidak
Masalah tidur :  Tidak ada  Ya  terbangun malam hari  Sulit
tidur/Insomnia  Mimpi buruk  Nyeri/tdk nyaman  Gangg. Psikologis,
Sebutkan:

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental :  stabil  Afasia  Sukar bercerita  Disorientasi
 Kacau mental  Menyerang/agresif  Tidak ada respons
Berbicara :  Normal Bicara tidak jelas  Berbicara inkoheren
 Tidak dapat berkomunikasi verbal

Bahasa yang dikuasai :  Indonesia Lain-lain: angre banjar

Kemampuan memahami :  Ya  Tidak
Ansientas :  Ringan  Sedang  Berat  Panik
Ketakutan :  Tidak  Ya
Pendengaran :  DBN  Terganggu ( Ka  Ki)  Tuli ( Ka  Ki)
 Alat Bantu dengar  Tinitus
Penglihatan :  DBN  Kacamata  Lensa kontak  Mata kabur ( Ka  Ki)
 Buta ( Ka  Ki) Vertigo:  Ya  Tidak
Nyeri :  Tidak  Ya  Akut  Kronis
Lokasi Nyeri :
Nyeri berkurang dengan cara............................................................................................... Tidak Dapat
POLA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama sehubungan dengan dirawat di rumah sakit atau penyakit:
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan :  Tidak  Ya
Adakah penurunan harga diri :  Tidak  Ya
Adakah ancaman kematian :  Tidak  Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :  Tidak  Ya
Adakah masalah biaya perawatan di RS :  Tidak  Ya
Pola koping individual :  Konstruktif/efektif
 Tidak efektif  Tidak mampu

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : Lupa, karena
pasien Lansia
Masalah Menstruasi/Hormonal :  Tidak  Ya
Pap Smear Terakhir : Tidak ada
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri :  Ya  Tidak
Gangguan seksual : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada

POLA PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : sebagai ibu rumah tangga
Penampilan peran sehubungan dengan sakit :  Tidak ada masalah  Ada masalah,
Sebutkan : pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah
tangga
Sistem pendukung :  Pasangan(Istri/Suami)  Saudara/ angre
 Orang tua/wali  teman dekat  tetangga
Interaksi dengan orang lain :  Baik  Ada masalah
Menutup diri :  Tidak  Ya
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain :  Tidak  Ya

POLA NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam
Pantangan agama :  Tidak Ya (sebutkan)
Meminta dikunjungi Rohaniawan :  Ya  Tidak
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita: klien merasa tidak berdaya, dan sulit untuk melakukan
aktivitas
Distres Spiritual :  Tidak  Ya, sebutkan
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 95 % N : 108 T : 36,4OC RR : 24
Kesadaran Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

2. RR: 24
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : -
Warna:.- Bau : - Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada masalah keperawatan
Tidak ada
d. PCH ya  tidak
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
2. Pleural Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya  tidak

Jenis Masker : -

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 162/77 mmHg Masalah Keperawatan :
b. N : 108
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak Tidak ada masalah keperawatan
d. Irama jantung:  angren ireguler
e. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus
Cordis: teraba di ICS IV linea medioclavicularis kiri
g. CRT: < 3 detik
h. Akral:  hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer:  normal menurun
j. JVP :3 cm di atas angulus sternalis,
tidak ada pembesaran
k. CVP :.-
l. CTR :.< 50%
m. ECG & Interpretasinya:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E4 V5 M6 Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis  patella triceps biceps Tidak ada masalah
c. Refleks patologis  babinsky brudzinsky kernig keperawatan
d. Keluhan pusing ya  tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak
N2 : normal tidak
N3 : normal tidak
N4 : normal tidak
N5 : normal tidak
N6 : normal tidak
N7 :  normal tidak
N8 :  normal tidak
N9 :  normal tidak
N10 :  normal tidak
N11 :  normal tidak
N12 :  normal tidak

f. Pupil anisokor  isokor Diameter: 3 mm

g. Sclera anikterus angren
h. Konjunctiva  ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 9 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak
ada

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
b. Sekret: Ada  Tidak Tidak ada masalah
c. Ulkus: Ada  Tidak keperawatan
d. Kebersihan meatus uretra:  Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada  Tidak
Bila ada, jelaskan:

Kemampuan berkemih:
Spontan  Alat bantu,
sebutkan: kateter
Jenis : folley kateter
Ukuran : 16 F
Hari ke :3
f. Produksi urine : 300 ml/jam
Warna : kuning
Bau :.tidak ada
g. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
h. Nyeri tekan ya  tidak
i. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral................cc/hari
j. Balance cairan:
1. Intake : Parenteral: 850 cc
enteral: 350 cc
Jumlah : 1.200 cc/24 jam
2. Output : Urine : 300 cc
Rentang Normal Urine : 0,3 – 1 ccKgBB/24Jam
= 300 – 1000 cc/24Jam
IWL : 10 x 52 KgBB/24 jam
: 520 cc/24 am
Jumlah : 300 + 520 = 820 cc/24 jam
Balance Cairan : Intake – Output
: 1.200 – 820
: + 380 cc/24 jam
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 153 cm BB :52 kg.
Tidak ada masalah
b. IMT : 22,22 kg/m2 Interpretasi :normal
keperawatan

c. Mulut:  bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering
e. Tenggorokan: stomatitis
tidak ada keluhan
kesulitan menelan
sak sulit menelan
nyeri tekan
em pembesaran
tonsil
f. Abdomen: tegang Kembung  ascites
g. Nyeri tekan: ya  tidak
h. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada  tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :.-
i. Peristaltik: 12 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : Jum`at /01/10/2021

k. Konsistensi: keras  lunak cair angre/darah

l. Diet: padat lunak  cair
m. Diet Khusus:
 n. Nafsu makan: Baik  menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan: Habis  tidak Keterangan:.setengah porsi

Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada masalah
Pasien dapat menghitung jari Visus Pasien dapat menghitung keperawatan
pemeriksa jari pemeriksa
Tidak ada edema Palpebra Tidak ada edema
Non anemis Conjunctiva Non anemis
Jernih dan terang Jernih dan terang
Kornea
Tidak dilakukan pemeriksaan BMD Tidak dilakukan
Bulat dan isokor Pupil pemeriksaan
Bulat dan isokor
Coklat Iris Coklat
Jernih Lensa
Jernih

Tidak dilakukan pemeriksaan TIO Tidak dilakukan

pemeriksaan

b. Keluhan nyeri ya  tidak

c. Luka operasi: ada  tidak

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada masalah
Simetris Simetris keperawatan
Aurcicula
Terdapat sedikit serumen MAE Terdapat sedikit serumen
Berwarna putih dan bentuk Membran Berwarna putih dan
kerucut bentuk kerucut
Tidak dilakukan pemeriksaan Tymphani Tidak dilakukan
pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Rinne
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan pemeriksaan Weber pemeriksaan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Swabach pemeriksaan
Tidak dilakukan
pemeriksaan
 b. Tes Audiometri : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Keluhan nyeri ya  tidak
d. Luka operasi: ada  tidak
e. Alat bantu dengar: -

7. Sistem angrene eletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas  terbatas
b. Kekuatan otot: 5555 5555 Masalah Keperawatan :
5555 5555 Tidak ada masalah
keperawatan

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak 

d. Kelainan tulang belakang: ya
tidak 
Frankel: -
e. Fraktur: ya tidak 
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak 
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak 
h. Keluhan nyeri: ya tidak 

2. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome ya tidak 
k. Kulit: ikterik  sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik  kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Drain : ada  tidak
n. ROM : aktif

o. Cardinal Sign :-
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 4
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 20
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : kuning langsat Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade:-
d. Ekskoriasis : Ya tidak Tidak ada masalah
 keperawatan
e. Psoriasis: ya  tidak
f. Pruritus: ya  Tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya  tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya  tidak Tidak ada masalah
c. Hipoglikemia: ya tidak keperawatan

d. Hiperglikemia: ya  tidak
e. Kondisi kaki DM : tidak ada
 - Luka angrene ya  tidak
- Infeksi ya  tidak
- Riwayat luka sebelumya ya  tidak
- Riwayat amputasi sebelumya ya  tidak

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada masalah
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh agar dapat beraktivitas keperawatan
Seperti sebelum sakit dan pulang ke rumah
 Harapan setelah menjalani perawatan : Klien ingin cepat sembuh dari
penyakit yang dideritanya
Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam  gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga

c. Gangguan konsep diri:

Tidak ada
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Mandi : 2x/hari Pagi dan sore Defisit Perawatan Diri
oral hygiene : 2 x/hari, Pagi dan sore
rambut : Klien belum cuci rambut sejak dirawat di RS
Lama tidur siang : ± 2 – 3 jam/hari
Lama tidur malam : ±6 -8 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak Ada
 Pola Aktivitas dan Latihan
Waktu bekerja : tidak ada
 Olahraga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenis olahraga : tidak ada
 Keluhan dalam beraktivitas (Pergerakan tubuh / mandi / mengenakan pakaian / sesak setelah beraktivitas) : Lemas

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak ada masalah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah keperawatan

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien biasa nya memerlukan al-qur`an untuk mengaji
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium Selasa, 5 Oktober 2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
== ELEKTROLIT==
Natrium (Na) 142,9 mEq/L 135-147
Kalium (K) 2,46 mEq/L 3,5-5
Klorida (Cl) 107,3 mEq/L 95-105
== KIMIA DARAH==
Protein Total 6,07 g/Dl 6-8
Albumin 2,48 g/dL 3,4-4,8
Globulin 3,59 g/dL 1,3-2,9

TERAPI MEDIS

a. Injeksi
Jenis Terapi Rute pemberian Dosis Fungsi Efek Samping
Injeksi intravena Sakit kepala,
Mecobalamin 500 mcg (3 x 1 Vitamin B12
pusing,
amp) berfungsi untuk
mengantuk, susah
membantu tubuh
tidur, mual,
memproduksi sel
muntah, sakit
darah merah. Vitamin
perut, diare atau
ini juga berperan
sambelit.
penting dalam
mengurangi kadar
homosistein, jenis
asam amino yang
sering dikaitkan
dengan penyakit
jantung, stroke, serta
Alzheimer.

Omeprazol Injeksi intravena 40 mg (2 x 1 vial) meningkatkan daya sakit kepala, diare,

ingat dan hipertensi, mual,
mempercepat masa penglihatan
pemulihan akibat
stroke

2 x 400 mg Untuk mengobati maag, mual muntah,

Ciprofloxacin berbagai jenis diare, sakit kepala
Infus infeksi bakteri

Inj. Ondansentron 3x4 mg

 Inj.
Metocloropamid

Inj. Santagesik 3x1 gr

Pemeriksaan Penunjang :

a. Foto Thorax AP

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrate

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam

Tulang tulang masih tampak baik

Kesimpulan:

Cord an pulmo tak tampak kelelahan

 ANALISA DATA

Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
No. Register : 22xxxx
Hari/
Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH
/
Ja
m
Senin/ 04 DS : Distensi Lambung Nausea
oktober - Klien mengatakan mual saat
2021/ makan
10.00 - Klien mengatakan frekuensi
mual 5 kali sehari, lama
mual kira 10 detik
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Klien mengatakan makan
hanya1/4 porsi

DO :
- Klien tampak mual
-mukosa bibir terdapat sariawan
-klien tampak lemas dan pucat
TTV :
TD : 162/77 mmHg
HR : 108 x/m
RR : 24 x/m

Senin/ 04 Faktor Resiko :penyakit kronis Resiko infeksi

oktober Faktor Resiko : (stomatitis)
2021/ - Sariawan tidak sembuh
10.05 selama ± 2 minggu
- Sariawan tampak menyebar
dari bibir ke lidah
- Sariawan tampak berwarna
agak keputihan

DS :
Senin/ 04  Ny.S mengatakan ingin
oktober Kesiapan peningkatan
2021/ melakukan penangan manajemen kesehatan
10.05 terhadap stomatitis

 Ny.S ingin stomatitis nya

sembuh

 Ny.S ingin merubah

perilakunya yang bisa
 memperparah stomatitis
nya

DO :
 Ny.S tampak bertanya-tanya
apabila sudah keluar dari RS
bagaimana dia bisa
melakukan oral hygiene

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny .S
Umur : 67 tahun
No. Register :

22xxxx

1. Nausea berhubungan dengan Distensi Lambung

2. Resiko infeksi Faktor Resiko :penyakit kronis (stomatitis)

3. Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan

 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny .S
No. Register : 22XXXX
TANGGAL TANGGAL TANDA
No DIAGNOSIS KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI TANGAN
1 Nausea berhubungan dengan Distensi Senin/ 04 Belum teratasi
Lambung (D.0076) oktober 2021

2 Resiko infeksi faktor Resiko :penyakit Senin/ 04 Resiko menjadi

kronis (stomatitis) (D.0142) oktober 2021 tidak aktual

Kesiapan peningkatan manajemen

3 kesehatan (D.0112) Senin/ 04 Teratasi (Rabu/6
oktober 2021 Oktober 2021)
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No. Register: 22XXXX
Hari
DIAGNOSIS
No. / LUARAN
KEPERAWATAN
Tgl/
Jam
1 Senin/4 Nausea berhubungan Setelah dilakukan asuhan
Oktober dengan Distensi Lambung keperawatan selama 3 x 24
2021/ (SDKI, D.0076) jam diharapkan tingkat
09.00 nausea menurun dengan
WITA kriteria hasil :
Tingkat Nausea (SLKI,
L.08065)
1. Nafsu makan meningkat
2. Keluhan mual menurun
3. Perasaan ingin muntah
menurun
4. Perasaan asam dimulut
menurun
5. Frekuensi menelan
menurun
6. Jumlah saliva menurun
7. Pucat membaik
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen Mual (I.03117) Obsevasi
Observasi 1. Untuk mengetahui kenapa
1. Identifiksi pengalaman mual mual bisaterjadi
2. Identifikasi dampak mual terhadap 2. Untuk mengetahui dampak
kualitas hidup (misalnya nafsu makan, mual
aktifitas, kinerja, tanggung jawab 3. Untuk menentukan tindakan
peran, dan tidur) mengatasi mual
3. Identifikasi faktor penyebab mual 4. Untuk mengetahui seberapa
(misalnya pengobatan dan prosedur) parah mual terjadi
4. Monitor mual (misalnya frekuensi, 5. Untuk mengetahui apakah
Durasi dan tingkat keparahan) ada resiko defisit nutrisi
5. Monitor asupan dan kalori
Terapeutik
Terapeutik 6. Untuk mengurangi mual
6. Kendalikan faktor lingkungan 7. Untuk mengurangi mual
penyebab mual (misalnya bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual Edukasi
yang tidak menyenangkan) 8. Untuk menigkatkan
7. Kurangi atau hilangkan keadaan kesehatan tubuh
penyebab mual (misalnya kecemasan, 9. Untuk menghindari infeksi
ketakutan, kelelahan) 10. Untuk memenuhi kebutuhan
gizi
Edukasi 11. Untuk mengurangi mual
8. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup tanpa obat
9. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual Kolaborasi
10. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan 12. Untuk mengurangi mual
rendah lemak dengan obat

2 Senin/4 Resiko infeksi faktor Setelah dilakukan asuhan
Oktober Resiko :penyakit kronis keperawatan selama 3 x 24
2021/ (stomatitis) (D.0142) jam masalah deficit resiko
09.05 infeksi tidak terjadi dengan
WITA kriteria hasil :
Tingkat Infeksi (L.14137)
1. Kebersihan mulut
meningkat
11. Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
Manajemen Nutrisi Obseravasi
Observasi 1. alergi adalah reaksi tubuh
1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan terhadap benda
Terapeutik yang masuk kedalamnya.
2. Lakukan Oral hygiene sebelum makan, Jika Terapeutik
perlu 2. oral hygiene adalah
Edukasi tindakan membersihkan
3. Ajarkan diet yang diprogramkan mulut seperti menyikat gigi dan
Kolaborasi berkumur. Mulut adalah tempat
4.Kolaborasi pemberian medikasi sebelum masuknya kuman yang
makan ( mis. Pereda nyeri, antiemetik, jika paling memungkinkan
perlu.) melalui makanan.
Edukasi
3. program diet dapat mengotrol pola
makan dan nutri yang masuk
kedalam tubuh kita
Kolaborasi
1. Apabila diperlukan maka
sebaiknya berkonsultasi dengan
ahlinya agar sumber informasi
tentang nutrisi kita lebih
terpercaya.
3 Senin/4 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan asuhan
Oktober manajemen kesehatan keperawatan selama 3 x 24
2021/ (D.0112) jam diharapkan manajemen
09.10 kesehatan meningkat dengan
WITA kriteria hasil :
1. Menerapkan program
perawatan
2. Aktivitas hidup sehari-
hari efektif memenuhi
tujuan kesehatan
3. Verbalisasi kesulitan
dalam menjalani program
perawatan/pengobatan
Edukasi Kesehatan (I.12383) Observasi:
Observasi:  Agar pasien lebih tau mengenai
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan personal hygine gigi dan mulut
menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat  Untuk mengetahui faktor apa saja
meningkatan dan menurunkan motivasi yang meningkatkan kesehatan
perilaku hidup bersih dan sehat pasien
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan Terapeutik
kesehatan  Agar pasien lebih memahami cara
 Jadwalkan pendidikan kesehatan menangani penyakit
sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya  Agar pasien dapat meluangkan
Edukasi: waktu untuk mendengar penkes
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan Edukasi:
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat  Agar pasien tau faktor apa saa
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk yang berpengaruh
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Agar pasien terhindar dari
penyakit
Agar pasien dapat menerapakn nya
dalam kehidupan sehari-hari
 IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Ny .S
No. Register : 22XXXX
Hari
/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Tgl/
Shift
Senin/4 Nausea berhubungan 10.00
Oktobe dengan Distensi WITA
r 2021/ Lambung (D.0076)
Pagi

Senin/4 Resiko infeksi faktor 10.05 Observasi

Oktobe Resiko :penyakit kronis WITA - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
r 2021/ (stomatitis) (D.0142) makanan
Pagi Terapeutik
- Melakukan Oral hygiene sebelum makan, Jika
perlu
Edukasi
- Mengajarkan diet yang diprogramkan

Senin/4 Kesiapan Peningkatan
Oktobe Manajemen Kesehatan
r 2021/
Pagi
Observasi:
10.10  Mengidentifikasi kesiapan dan
WITA kemampuan menerima informasi
 Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
 Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
 Memberikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi:
 Menjelaskan faktor risiko yang dapat
 mempengaruhi kesehatan
 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
 mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

Hari
/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Tgl/
Shift
Selasa/ Nausea berhubungan 15.00 Manajemen Mual (I.03117)
5 dengan Distensi WITA 1. Mengidentifiksi pengalaman mual
Oktobe Lambung (D.0076) Hasil : Pasien dan keluarga mengatakan
r 2021/ baru kali ini pasien mengeluh mual
Sore muntah tidak berhenti
2. Mengidentifikasi dampak mual
terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu
makan, aktifitas, kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur)
Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, sulit tidur
3. Memonitor mual (misalnya frekuensi,
Durasi dan tingkat keparahan)
Hasil : Pasien mengatakan mual sering
3-6x, dengan durasi yang lama sekitar
+- 5 menit disertai muntah dengan
15.05 konsistensi warna hijau berlendir
WITA 4. Mengendalikan faktor lingkungan
penyebab mual (misalnya bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
Hasil : Keluarga mengatakan setiap kali
pasien akan diberikan makanan dan
mencium bau makan pasien merasa
mual
5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
Hasil : Pasien dan keluarga mengatakan
tidur tidak lelap
6. Menganjurkan sering membersihkan
mulut,
Hasil : Setiap hari pasien dibantu
perawat melakukan oral hygiene
7. Menganjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
Hasil : Keluarga sudah diajarkan
menggunakan teknik terapi music

Selasa/ Resiko infeksi faktor
5 Resiko :penyakit kronis
Oktobe (stomatitis) (D.0142)
r 2021/
Sore
Selasa/ Kesiapan Peningkatan
5 Manajemen Kesehatan
Oktobe
r 2021/
Sore
( Murootal al Quran) aromateraphy
peppermint
8. Berkolaborasi pemberian antiemetic
Hasil : Pasien sudah diberikan Inj.
Ondansentron 4 mg, inj.
Metocloropamid dan Inj. Omeprazole
40 mg
15.10 Manajemen Nutrisi
WITA Observasi
1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
Hasil : Pasien dan keluarga mengatakan
pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan
2. Melakukan Oral hygiene sebelum
makan
Hasil : Pasien sudah dilakukan
perawatan oral hygiene menggunakan
bethadine kumur
3. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam
pemenuhan diet yang diprogramkan
Hasil : Pasien mendapat diet rendah
gula dan garam
Edukasi Kesehatan (I.12383)
1) Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Hasil : Pasien dan keluarga mengungkapkan
rasa keingintahuannya dan kesiapannya
untuk mendapatkan pendidikan kesehatan
terkait penyakit
2) Mencoba mencari tahu, menggali
informasi serta mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi PHBS
Hasil : PHBS dapat meningkat saat pasien dan
 keluarga sadar akan pentingnya PHBS
yang akan berdampak pada kondisi
kesehatan pasien sebagai ibu rumah
tangga. Pasien dan keluarga merasa pasien
harus terus sehat agar bisa terus berkumpul
dengan anak cucu.
3) Memberikan kesempatan untuk bertanya
dan memberikan afirmasi positif atas
pertanyaan pasien
Hasil : Pasien dan keluarga tampak antusias
mengikuti kegiatan pendidikan kesehatan
dibuktikan dengan mengajukan beberapa
pertanyaan terkait penyakit pasien, cara
pencegahan kekambuhan, cara perawatan
di rumah, dsb.
4) Mengajarkan terkait PHBS yang bisa
dilakukan di rumah
Hasil : Pasien dan keluarga mengatakan
akan mencoba untuk lebih menerapkan
PHBS guna menjaga kesehatan keluarga ke
depannya.

Hari
/ Diagnosa Kep. Jam Implementasi Paraf
Tgl/
Shift
Rabu/6 Nausea berhubungan 19.00 Manajemen Mual (I.03117)
Oktobe dengan Distensi WITA 1) Mengidentifikasi dampak mual
r 2021/ Lambung (D.0076) terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu
Malam makan, aktifitas, kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur)
Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, sulit tidur
2) Memonitor mual (misalnya frekuensi,
Durasi dan tingkat keparahan)
Hasil : Pasien mengatakan mual sering
3-5x, dengan durasi yang lama sekitar
+- 5 menit disertai muntah dengan
konsistensi warna hijau berlendir
3) Menganjurkan sering membersihkan
mulut,
Hasil : Setiap hari pasien dibantu
perawat melakukan oral hygiene
4) Menganjurkan menggunakan teknik

Rabu/6 Resiko infeksi faktor
Oktobe Resiko :penyakit kronis
r 2021/ (stomatitis) (D.0142)
Malam
Rabu/6
Oktobe Kesiapan Peningkatan
r 2021/ Manajemen Kesehatan
Malam
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
Hasil : Keluarga sudah diajarkan
menggunakan teknik terapi music
( Murootal al Quran) aromateraphy
peppermint
5) Berkolaborasi pemberian antiemetic
Hasil : Pasien sudah diberikan Inj.
Ondansentron 4 mg, inj.
Metocloropamid dan Inj. Omeprazole
40 mg
19.05 Manajemen Nutrisi
WITA Observasi
4. Melakukan Oral hygiene sebelum
makan
Hasil : Pasien sudah dilakukan
perawatan oral hygiene menggunakan
bethadine kumur
5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam
pemenuhan diet yang diprogramkan
Hasil : Pasien mendapat diet rendah
gula dan garam
19.10 Edukasi Kesehatan (I.12383)
WITA 5) Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Hasil : Pasien dan keluarga mengungkapkan
rasa keingintahuannya dan kesiapannya
untuk mendapatkan pendidikan kesehatan
terkait penyakit
6) Mencoba mencari tahu, menggali
informasi serta mengidentifikasi faktor-
faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi PHBS
Hasil : PHBS dapat meningkat saat pasien dan
keluarga sadar akan pentingnya PHBS
yang akan berdampak pada kondisi
 kesehatan pasien sebagai ibu rumah
tangga. Pasien dan keluarga merasa pasien
harus terus sehat agar bisa terus berkumpul
dengan anak cucu.
7) Memberikan kesempatan untuk bertanya
dan memberikan afirmasi positif atas
pertanyaan pasien
Hasil : Pasien dan keluarga tampak antusias
mengikuti kegiatan pendidikan kesehatan
dibuktikan dengan mengajukan beberapa
pertanyaan terkait penyakit pasien, cara
pencegahan kekambuhan, cara perawatan
di rumah, dsb.
8) Mengajarkan terkait PHBS yang bisa
dilakukan di rumah
Hasil : Pasien dan keluarga mengatakan
akan mencoba untuk lebih menerapkan
PHBS guna menjaga kesehatan keluarga ke
depannya.
 EVALUASI

Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Senin/4 Nausea berhubungan 12.00 S:
Oktober dengan Distensi WITA Ny. S mengatakan masih mengeluh mual
2021/ Lambung (D.0076) muntah, serta sariawan disekitar lidah
Pagi Ny. S mengeluh perutnya terasa kembung dan
tak kunjung berkurang

O:
Pasien tampak lemah
Pasien tampak pucat
Out put muntahan berawarna hijau disertai lender
Palpasi perut teraba distensi disemua lapang perut
TTV :
TD 155/88 mmHg
RR 20 x/m
Spo2 95 %
T 36,4 C
HR 88 x/m

A: Masalah belum teratasi

P : Intervnesi dilanjutkan
Manajemen Mual (I.03117)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (misalnya nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual
(misalnya pengobatan dan prosedur)
 Monitor mual (misalnya frekuensi,
Senin/4 12.05 Durasi dan tingkat keparahan)
Oktober WITA  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2021/  Anjurkan sering membersihkan mulut,
Pagi kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

Senin/4 S:-
12.10
Oktober
WITA
2021/ Resiko infeksi Faktor O:
Pagi Resiko :penyakit kronis - Sariawan tidak sembuh selama ± 2 minggu
(stomatitis) (D.0142) - Sariawan tampak menyebar dari bibir ke lidah
 - Sariawan tampak berwarna agak keputihan

A: belum teratasi dan masih menjadi resiko

P : Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Melakukan Oral hygiene sebelum makan,
Jika perlu
- Mengajarkan diet yang diprogramkan

Kesiapan peningkatan S:
manajemen kesehatan - Ny.S mengatakan ingin melakukan penangan
(D.0112) terhadap stomatitis
- Ny.S ingin stomatitis nya sembuh
- Ny.S ingin merubah perilakunya yang bisa
memperparah stomatitis nya

O:
- Ny.S tampak bertanya-tanya apabila sudah
keluar dari RS bagaimana dia bisa melakukan
oral hygiene
A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan.
 Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
meningkatan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
 Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Memberikan kesempatan untuk bertanya
 Menjelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 mengajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat
 Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Selasa/5 Nausea berhubungan 17.00 S:
Oktober dengan Distensi WITA Ny. S mengatakan masih mengeluh mual
2021/ Lambung (D.0076) muntah, serta sariawan disekitar lidah
Sore Ny. S mengeluh perutnya terasa kembung dan
tak kunjung berkurang

O:
Pasien tampak lemah
Pasien tampak pucat
Out put muntahan berawarna hijau disertai lender
Palpasi perut teraba distensi disemua lapang perut
TTV :
TD 134/88 mmHg
RR 24 x/m
Spo2 93 %
T 36,2 C
HR 101 x/m

A: Masalah belum teratasi

P : Intervnesi dilanjutkan
Manajemen Mual (I.03117)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (misalnya nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual
(misalnya pengobatan dan prosedur)
 Monitor mual (misalnya frekuensi,
Selasa/5 17.05 Durasi dan tingkat keparahan)
Oktober WITA  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2021/  Anjurkan sering membersihkan mulut,
Sore kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

S:-
Resiko infeksi Faktor
Selasa/5 Resiko :penyakit kronis
17.10 O:
Oktober (stomatitis) (D.0142)
WITA - Sariawan tidak sembuh selama ± 2 minggu
2021/
- Sariawan tampak menyebar dari bibir ke lidah
Sore
- warna keputihan pada sariawan mulai
berkurang

A: Masalah belum teratasi dan masih menjadi

 resiko

P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan Oral hygiene sebelum makan,
Jika perlu

Kesiapan peningkatan
manajemen kesehatan
(D.0112) S:
- Ny.S dan keluarga mengatakan sudah
memahami tentang cara melakukan penangan

terhadap sariawan

- Ny.S merasa sariawan sudah berkurang

- Ny.S dan keluarga mengatakan mulai

menerapkan perilakunya hidup sehat

O:
- Ny.S sudah mempraktikkan bagaimana cara
melakukan oral hygiene

A: Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan oleh keluarga

 Hari/
Tgl/ Diagnosa Kep. Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Rabu/6 Nausea berhubungan 21.00 S:
Oktober dengan Distensi WITA Ny. S mengatakan masih mengeluh mual
2021/ Lambung (D.0076) muntah, serta sariawan disekitar lidah
Malam Ny. S mengeluh perutnya terasa kembung dan
tak kunjung berkurang

O:
Pasien tampak lemah
Pasien tampak pucat
Out put muntahan berawarna hijau disertai lender
Palpasi perut teraba distensi disemua lapang perut
TTV :
TD 124/89 mmHg
RR 23 x/m
Spo2 94 %
T 36,2 C
HR 121 x/m

A: Masalah belum teratasi

P : Intervnesi dilanjutkan
Manajemen Mual (I.03117)
 Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (misalnya nafsu makan, aktifitas,
kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Identifikasi faktor penyebab mual
(misalnya pengobatan dan prosedur)
 Monitor mual (misalnya frekuensi,
Durasi dan tingkat keparahan)
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(misalnya biofeedback,
hypnosis, relaksasi, terapi music,
aromateraphy peppermint)
 Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

21.30
WITA
 Resiko infeksi Faktor S:-
Resiko :penyakit kronis
Rabu/6 (stomatitis) (D.0142) O:
Oktober - Sariawan tidak sembuh selama ± 2 minggu
2021/ - Sariawan tampak menyebar dari bibir ke lidah
Malam - warna keputihan pada sariawan mulai
berkurang

A: Masalah belum teratasi dan masih menjadi

resiko

P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan Oral hygiene sebelum makan,
Jika perlu