PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

INTEGRASI ASUHAN
KEPERAWATAN
DI RUANG : MERAK RS: RSPAU dr HARDJOLUKITO

Tgl. Masuk : 18-08-2022

Jam : 15.30 WIB

No. RM : 238xxx

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama / Umur : Ny. S / 60 tahun

Agama : Katolik

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Sampangan RT 006 Baturetno Banguntapan Bantul

Status Pernikahan : Nikah / Belum Nikah / ..........

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 63 tahun

Agama : Katolik

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Alamat : Sampangan RT 006 Baturetno Banguntapan Bantul

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / ..........

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 18-08-2022

Jam : 14.30

A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Saat ini
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Keluhan Utama (Saat MRS) :

Pasien mengatakan nyeri di kedua kaki nya.

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :

Pasien dibawa oleh keluarganya setelah melakukan kemoterapi. Sebelumnya pasien mengatakan pusing
dan lemas. BAK tidak ada keluhan. BAK malam : 2-3 x/ hari.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Pasien memiliki riwayat operasi Ca Mamae, Op Radikal masektomi pada bulan februari lalu.

Riwayat pernah dirawat :

Pasien pernah dirawat di RSPAU dr Hardjolukito pasca operasi Ca Mamae di bulan februari tahun 2022.

Riwayat Pengobatan Alergi :

Tidak ada

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: garis keturunan

: Pasien

: sudah meninggal

: tinggal satu rumah

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan kesehatan itu penting maka pasien menjaga kesehatannya dengan rutin berolahraga
2 kali seminggu.

Keadaan Saat ini : P as i e n m e n g a t a k a n i n g i n s e mb u h d a n p a s i e n p e r c a y a b a h w a T u h a n a k a n

menyembuhkan nya.
2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi: 3 x/hari
Porsi Makan Habis Tidak , Ket : 1 porsi
Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

(makan) : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi: 2x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket : 1 porsi

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putih Teh manis/ tawar Frekuensi : 230 ml/hari

Susu , Frekuensi : - ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : Tidak ada

Ket. : -
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi : 2x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : 1 porsi

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putih Teh manis teh tawar , Frekuensi: 180 ml/hari

Susu , Frekuensi.........ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : Tidak ada

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas seperti normal tidak memerlukan bantuan
orang lain. Pasien mengatakan bahwa rutin berolahraga 2 x seminggu.

Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum  0 : Mandiri
Toileting  1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian  2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat  3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Tidur
Berpindan  4 : Tergantung Total
Ambulasi 

Latihan :

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit masih rutin berolahraga 2x/ hari dan melakukan aktivitas sehari-hari sebagai
ibu rumah tangga.

Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit sudah tidak pernah berolahraga dan aktivitas sehari hari
memerlukan bantuan orang lain.

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : 21.00-05.00 , Lama Tidur :9 jam

Kualitas Tidur : bangun di pagi hari dengan segar

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

Pola Tidur Siang : baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan :

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : , Lama Tidur : 5 jam

Kualitas Tidur : sering terbangun

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : kurang baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : -

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 2x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : berbentuk seperti sosis, Lunak dan mudah dikeluarkan Warna : kecokelatan
Bau : tak sedap yang khas

Konstipasi : Ya Tidak
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada

BAK : Frekuensi :4-10 x/hari Jumlah : 400-2000 Cc/ML Warna : kuning muda Bau : anomia

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar YaTidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak

Ada

Keadaan Saat ini : BAB : 1x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB: Konsistensi : berbentuk seperti sosis, Lunak dan mudah dikeluarkan Warna : kecokelatan Bau : tidak sedap

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Tidak Ada

BAK : Frekuensi :4-6 x/sehari Jumlah : 400-1600 Cc/ML Warna : kuning muda Bau : anomia

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL

a. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : pasien mengatakan bersyukur karena diberikan kesehatan dan pasien menjaga
kesehatannya.
Keadaan Saat ini : pasien mengatakan tetap bersyukur dengan apa yang dihadapinya saat ini.
b. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit

: Pasien mengatakan

hubungan pasien dengan

keluarga harmonis.

Keadaan saat ini :

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga tetap berjalan dengan baik. Pasien mengatakan keluarga
mensupport pasien dalam menjalani sakit yang dialami.
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

c. Seksual dan Reproduksi Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan memiliki dua orang anak laki laki dan hubungan pasien dengan suami dalam keadaan baik.

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada seksual dan reproduksi

d. Nilai dan Kepercayaan

1) Nilai dan keyakinan :

Pasien mengatakan bahwa Tuhan Yang Maha Kuasa akan membantu hamba nya yang berdo’a baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.

2) Kegiatan Ibadah :
Pasien mengatakan rutin melakukan ibadah di gereja setiap minggu.

e. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan jika memiliki masalah biasanya meminta kepada Tuhan Yang Maha Kuasa untuk

menyelesaikan urusan nya dan meminta pertolongan Tuhan dan dimusyawarahkan kepada keluarga dan orang

yang paling sering diajak untuk menyelesaikan masalah adalah suami pasien.

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan saat sakit dalam menghadapi sakit pasien selalu pasrah terhadap tuhannya, mencari pengobatan
sebagai bentuk usaha alternatif dalam proses kesembuhan dan mengajak keluarga terutama suami dalam
menyelesaikan masalahnya.

f. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit dapat berjalan tanpa memerlukan bantuan orang lain ataupun alat bantu lainnya, dapat melihat dengan baik

tanpa menggunakan kaca mata, dapat mendengarkan dengan baik tanpa menggunaka n alat bantu pendengaran, dapat mencium dengan baik

tanpa ada gangguan penciuman, dapat meraba dengan baik tanpa ada gangguan, tidak ada rasa nyeri maupun hal-hal yang menganggu

kenyamanan, dapat berfikir dan mengambil keputusan dengan baik, tidak ada rasa khawatir dan gelisah pada dirinya.

Keadaan Saat ini :

Pasien mengatakan nyeri di kedua kaki nya sehingga membuat sulit tidur, saat sakit memerlukan bantuan orang
lain dalam berjalan dan saat meraba atau memegang benda ada gangguan, dapat melihat dengan baik tanpa
menggunakan kaca mata, dapat mendengarkan dengan baik, dapat mencium dengan baik, dapat berfikir dan
mengambil keputusan dengan baik dan tidak ada rasa khawatir.
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

g. Konsep Diri
1) Gambaran Diri : Pasien mengatakan senang dengan kondisi sebelum sakit dan tetap bersyukur dengan
kondisi saat ini

2) Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa sakit yang di alami nya adalah ujian dari Tuhan dan Tuhan
akan memberikan jalan keluar dalam setiap sakit yang dialaminya.

3) Harga diri : Pasien mengatakan tetap bersyukur dengan keadaan saat ini dan tetap percaya diri.

4) Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang ibu dan sebagai seorang istri.

5) Identitas diri : Pasien atas nama Ny, S umur 60 tahun berjenis kelamin perempuan dan seorang ibu
rumah tangga
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

h. Status Mental
1) Tingkat kesadaran : Sadar penuh Bingung Stupor Disorientasi

2) Penampilan : Tidak Rapi Rapi

3) Afek : Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

4) Pembicaraan : Cepat Keras Gagap Apatis

Apatis Lambat Diam

5) Alam Perasaan : Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Gembira

6) Interaksi selama wawancara : Kooperatif Sensitive Curiga

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 45 Kg TB : 152Cm IMT : BB (kg) / ( Tinggi Badan (m) 2

: 45/ (152/100) 2 = 45/2,31 = 19,48 kg/m2

: normal/sehat

Tanda-Tanda Vital :TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt t : 36,1°C SPO2 : 98 %

Nyeri : Tidak Ada

2. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan maupun luka
3. Mata
Inspeksi : Mata kanan kiri lengkap dan simetris, konjungtiva anemis,reflek pupil (+/+),isokor, sklera tidak ikterik, tidak ada peradangan,
iris berwarna hitam dan respon pada cahaya ada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun luka.
4. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung kanan kiri simetris,tidak ada secret, tidak ada peradangan, posisi septumnasi berada medial,ada pernafasan
cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun luka.
5. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga normal simetris kanan kiri,ukuran telinga normal, lubang telinga serum dalam batas normal, tidak ada
peradangan, ketajaman pendengaran baik
Palpasi :
6. Mulut
Inspeksi : Warna mukosa mulut dan bibir agak berwarna merah muda, bibir lembab dan tidak ada stomatitis,gigi
lengkap,tidak ada caries.
Palpasi : T i d a k a d a n y e r i t e k a n , b e n j o l a n m a u p u n l u k a
7. Leher
Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan maupun luka.
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : Kontraksi dada simetris
Auskultasi : terdengar suara pernafasan sonor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal vormitus normal antara dekstra dan sinistra
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Perkusi : Terdengar suara sonor

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

9. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat iktus kordis, kontraksi dada simetris antara dekstra dan sinistra, tidak ada retraksi dada
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung lup dup, S1 S2 reguler

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pergeseran jantung
Perkusi : Terdengar suara redup
10. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Bentuk payudara simetris antara dekstra dan sinistra,tidak ada kemerahan di sekitar payudara
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan di sekitar payudara
11. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, bentuk abdomen normal, tidak ada bayangan pembuluh darah
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada tanda asites dan tidak ada pembesaran hati.
Perkusi : Tidak ada suara tambahan

12. Genitourinaria

Urine : Frekuensi :2-4 kali/hari Jumlah : 750 Cc/ML Warna :kuning Bau : pesing

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : -

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : -

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : rambut

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : betis hingga kaki

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi :-

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : -

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi :-

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : -

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
● Refleks bisep Ada Tidak

● Refleks trisep Ada Tdidak

● Refleks brachiradialis Ada Tidak

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

● Refleks patella Ada Tidak

● Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
● Refleks babinski Ada Tidak
● Refleks chaddok Ada Tidak
● Refleks schaeffer Ada Tidak
● Refleks oppenheim Ada Tidak
● Refleks gordon Ada Tidak
● Refleks bing Ada Tidak
● Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :...........................................................................................

Kekuatan Otot :

5 5

5 5

Keterangan :

1. Tidak bisa menggerakkan sama sekali

2. Hanya bisa menggerakkan ujung jari

3. Mampu melakukan gerakan 2 sendi atau lebih, tidak bisa melawan tahanan sedang

4. Mampu melakukan gerakan mengangkat ektremitas atau badan, tapi tidak bisa menahan tahanan sedang

5. Mampu melakukan gerakan normal, tapi tidak bisa melawan tahanan maksimal

6. Normal
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : 18-08-2022

Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan

ALC 760
Jumlah sel darah
Hemoglobin 9.2 11-15 g/dl
Hematokrit 28.7 36-47 %
Leukosit 12.50 4600-10.000 /uL
Trombosit 150.000 150.000-400.000 /uL
Eritrosit 3.27 3.7-5.4 Juta/uL
PDW 16.0 9-13 FL
RDW-SD 45.4 FL
RDW-CV 13.8 11.5-14.5 %
MPV 8.6 7.2-11.1 FL
PCT 0.1 %
Index
MCV 87.8 FL
MCH 28.1 pg
MCHC 32.0 g/dh
Differential
Basofil 0.1 0-1 %
Eosinofil 3.1 2-4 %
Limfosit 60.3 25-40 %
Monosit 1.4 2-6 %
Neutrofil 35.1 50-70 %
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Jumlah Total Sel

Limfosit absolut 0.76 ribu/uL
Basofil absolut 0.00 ribu/uL
Monosit absolut 0.01 ribu/uL
Eosinofil absolut 0.04 ribu/uL
Noutrofil absolut 0.44 ribu/uL
Neutrofil limfosit 0.58 ribu/uL

2. Pemeriksaan Radiologi :

3. Therapy Medic :

No Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi

1 RL 28 ptm Infus Nutrisi
2 Neukin 1x1 mg IV Anti infeksi
3 Ceftriaxon 2x1 mg IV Anti biotik
4 Granicetron 2x1 mg IV Anti muntah
5 Paracetamol 3x1 mg Infus Anti nyeri

18 Agustus 2022

(..............................................................)
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama : Ny. S Usia : 60 tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 238334 Diagnosa medis: Anemia febril netrofil

NO DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
1
• Pasien mengatakan pusing di bagian kepala • Keadaan Umum : Sedang
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan • Tingkat kesadaran : Compos mentis
• Pasien mengatakan lemas diseluruh tubuh • GCS : E : 4 M : 6 V : 5
• Pasien mengatakan kedua kaki nya nyeri pasca • TD : 120/80
kemoterapi • N: 84x/menit
• Pasien mengatakan sulit tidur dan sering • R : 20x/menit
terbangun. • S : 36,1 C
• Pasien mengatakan aktivitas nya dibantu oleh • SPO2 : 98%
keluarganya terutama suami nya. • Pasien tampak kesulitan bergerak
• Pasien tampak meringis menahan nyeri dibagian
kaki saat bergerak
• Pasien tampak kesulitan tidur
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Usia : 60 tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 238334 Diagnosa medis : Anemia febril netrofil

NO TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :
18/08/2022 • Pasien mengatakan lemas Agen pencedera fisik Nyeri akut
• Pasien mengatakan nyeri pada kaki
Jam :14.30 kanan dan kiri
DO :
• KU : Sedang.lemah
• Tingkat kesadaran : Compos mentis
• GCS : (E : 4 M:6 V:5)
• TD : 145/93mmHg
• N : 110x/menit
• R : 20x/menit
• S : 37,1 C
• SPO2 : 99%
P:
- Pasien mengatakan nyeri setelah
menjalaini operasi dan kemoterapi
Q:
- Pasien mengatakan nyeri seperti
dipukul pukul
R:
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua
kakinya
S:
- Pasien mengatakan skala nyeri nya 3
T:
- Pasien mengatakan nyeri ketika kaki
digerakkan dan sedikit kaku
Pasien mengatakan nyerinya berkurang
jika dalam keadaan rileks
2 18/08/2022 DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
Jam : 17.00 • Pasien mengatakan lemas dan
pusing
• Pasien mengatakan aktivitas nya
dibantu oleh suaminya.
• Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
• Pasien mengatakan kesulitan tidur

DO
• KU: sedang, lemah
• Tingkat kesadaran : Compos Mentis
• TD: 135/77 mmHg
• N : 98x/menit
• R : 20x/menit
• SPO2: 99%

3 19/08/2022 DS :
Jam : 16.00 • Pasien mengatakan pusing berkurang Prosedur invasif Resiko Infeksi
• Pasien mengatakan lemas
• Pasien mengatakan nyeri dibagian
kedua kaki

DO :
• KU : Sedang, lemah
• Tingkat kesadaran : Compos mentis
• TD : 135/77 mmHg
• N : 98x/menit
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

• R : 20x/menit
• SPO2 : 99%
Nama : Ny. S Usia : 60 tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 238xxx Diagnosa Medis: anemia febril netrofil

PRIORITAS RENCANA
DIAGNOSA
No Tgl/Jam KEPERAWATAN Ttd & Nama
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
18/08/2022 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Izzah
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 jam a. Observasi :
Jam :14.30 diharapkan tingkatan nyeri
menurun dengan kriteria hasil : - Identifikasilokasi.karakteristik.durasi,
Tingkat nyeri (L.08066) kualitas, dan intensitas nyeri
- Keluhan nyeri cukup - Identifikasi skala nyeri
menurun (dari skala 4 - Identifikasi respon nyeri non verbal
menjadi 3)
-Ekspresi wajah meringis b. Terapeutik
berkudang - Kontrol lingkungan yang dapat
-Perasaan takut mengalami cidera memperberat nyeri
menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
-Pola tidur membaik c. Edukasi
- Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (terapi
relaksasi nafas dalam)
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi

18/08/2022 Intoleransi aktivitasSetelah dilakukan tindakan Manajemen energi (I.05178)

Jam : 17.00 berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam
kelemahan diharapkan tingkat keletihan
meningkat dengan kriteria hasil :
Tingkat keletihan (L.05046)
- Kemampuan melakukan
aktivitas rutin cukup menurun (2)
menjadi menjadi (5)
- Dari lesu sedang (3)
menjadi menurun (5)
a. Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
 - Dari selera makan
sedang (3) menjadi membaik (5) b. Terapeutik
- Dari pola istirahat sedang
(3) menjadi membaik (5) - Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif dan.atau Izzah
aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
c.
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
d. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
19/08/2022 Resiko infeksi berhubunganSetelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi (L.14539)
Jam : 16.00 dengan prosedur invasif keperawatan selama 3x 24 jam a. Observasi :
diharapkan tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan patagenik
Tingkat Infeksi (L.14137)
- Demam menurun b. Terapeutik
( suhu badan dalam
batas normal 36.5- - Batasi jumlah pengunjung
37.5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Skala nyeri menurun kontak dengan pasien dan
(5 ke 4) lingkungan pasien

c. Edukasi Izzah

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 - Ajarkan cara m,encuci tangan
dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

d. Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antibiotik

jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTEGRASI
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Usia : 60 tahun Jenis Kelamin : L/P No RM : 238xxx Diagnosa Medis : Anemia febril netrofil

No NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENASI EVALUASI TTD

&
NA
MA
1 Nyeri akut 18/08/2022
berhubungan 14.00 - Mengkaji keluhan pasien dan keluhan umum S:
dengan agen - Memberi cairan infus RL 20 ptm
pencedera fisik - Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
15.30 DS : Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul - Pasien mengatakan mampu mengendalikan
DO : Pasien tampak gelisah karena nyeri pada kedua nyerinya
kakinya P:
- Pasien mengatakan nyeri setelah menjalaini
operasi dan kemoterapi
18.30 - Mengkaji skala nyeri Q:
DS : Pasien mengatakan nyeri masih terasa - Pasien mengatakan nyeri seperti dipukul pukul
DO : Pasien tampak gelisah R:
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua kakinya
P: S: Izzah
- Pasien mengatakan nyeri setelah - Pasien mengatakan skala nyeri nya 3
menjalaini operasi dan kemoterapi T:
Q: - Pasien mengatakan nyeri ketika kaki
- Pasien mengatakan nyeri seperti dipukul digerakkan dan sedikit kaku
pukul - Pasien mengatakan nyerinya berkurang jika
R: dalam keadaan rileks
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua
kakinya
S:
- Pasien mengatakan skala nyeri nya 3
T:
- Pasien mengatakan nyeri ketika kaki
digerakkan dan sedikit kaku
- Pasien mengatakan nyerinya berkurang
jika dalam keadaan rileks
19.00
- Melakukan ttv
DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat istirahat
DO :
TD : 145/83 mmHg
N : 110x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
SPO2: 99 %

- Memberikan teknik relaksasi nafas dalam

19.30 - Memberikan relaksasi terapi nafas dalam untuk
mengatasi nyeri pasien
DS : Pasien mengatakan sudah bisa melakukan teknik
nafas dalam secara mandiri

DO :
TD : 145/83 mmHg
N : 110x/menit
R : 20x/menit
S : 36 C
SPO2: 99 %
 O:
- Pasien masih tampak menahan rasa nyeri
- Pasien tampak lebih rileks dari rasa
nyerinya

• TD : 145/93mmHg
• N : 110x/menit
• R : 20x/menit
• S : 37,1 C
• SPO2 : 99%
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
dan intensitas nyeri
- Indentifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

Intoleransi
aktivitas
berhubungan 18/08/2022 17.00 S:
dengan - Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Pasien mengatakan lemas dan pusing berkurang
kelemahan - Menempatkan pasien di atas matras atau tempat tidur
senyaman mungkin dan mengobservasi hasil tindakan.: O :
menempatkan pasien di bad tempat tidur pasien
- Menempatkan pasien dalam posisi senyaman mungkin Setelah diberikan latihan rentang gerak pasien perlahan
(memposisikan semifowler) rileks, pasien tenang, kooperatif saat latihan gerak. Pasien
selalu berlatih aktifitas secara perlahan..pasien tampak
DS : Pasien mengatakan lemas dan pusing berkurang nyaman dengan pengaturan posisi nya
DO :
• KU : Sedang • TD: 135/77 mmHg
• Kesadaran : Compos mentis • N : 98x/menit
• TD: 135/77 mmHg • R : 20x/menit Izzah
• N : 98x/menit • SPO2: 99%
 • R : 20x/menit
• SPO2: 99% A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
• Pasien tampak lemah sebagian

18.00 - Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat P : lanjutkan intervensi

- Monitor terapeutik obat - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
- Memverifikasi obat sesuai indikasi fisik lainnya
- Mengindentifikasi kemungkinan alergi,interaksi dan - Identifikasi toleransi fisik melakukan
kontradiksi obat Mobilisasi

DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang

DO :
-Obat sesuai dengan kebutuhan pasien
-Tidak ada alergi obat pada pasien
O:
- Pasien masih tampak menahan rasa nyeri
- Pasien tampak lebih rileks dari rasa nyerinya

• TD : 145/93mmHg
• N : 110x/menit
• R : 20x/menit
• S : 37,1 C
• SPO2 : 99%

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan Mobilisasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai Mobilisasi
- Monitor kondisiumum selama mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas Mobilisasi dengan alat bantu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.berjalan dari tempat tidur, ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
 berjalan sesuai toleransi)

19/08/2022 Resiko infeksi 16.00 - Mengukur ttv pasien

berhubungan - Mengobservasi keadaan umum dan keadaan pasien S:
dengan Pasien mengatakan sudah paham dan mengetahui
prosedur cara menghindari resiko terjadi nya infeksi dan
invasif DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang faham untuk melakukan perawatan bekas operasi
DO : dengan benar
KU : Sedang O:
Kesadaran : Compos mentis Pasien telah mengetahui tentang resiko infeksi,
• TD : 135/77 mmHg pasien biasa menjelaskan kembali cara mencegah
• N : 98x/menit terjadi nya infeksi dan cara perawatan luka bekas
• R : 20x/menit operasi
• SPO2 : 99% A : masalah resiko infeksi teratasi Izzah
P : Lanjutkan intevensi
- Mengelola diit sore Discharge planning
16.30 DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang - Meminum obat sesuai dengan anjuran
DO : dokter
-Pasien menghabiskan makan ½ porsi - Kontrol tepat waktu
- Menerapkan perilaku hidup bersih dan
- Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat sehat (PHBS).
- Memperhatikan prosedur pemberian obat yang aman
18.00 dan akurat
DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang
DO :
- Pasien tidak mengalami alergi obat
- Terapi obat masuk sesuai advice