PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SRTOKE

DI RUANG : MERAK RSUD DR. S. HARDJOLUKITO

Tgl. Masuk : 10 April 2021

Jam : 22.00 WIB

No. RM : 20.03.77

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. N

Umur : 83 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PETANI

Alamat : Lentheng pacarejo semenu gunung kidul

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 36 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjanan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Blok S No 58 Lanud Adi Sutcipto

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 12 April 2021

Jam : 14.30 WIB

A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat ini

Keluhan Utama (Saat MRS) : Keluarga pasien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya dan
berbicara sudah tidak terlalu jelas.

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) : Pasien datang dengan keluhan
tidak bias menggerakan anggota tubuhnya dan sudah susah untuk berbicara

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialam: Srtoke

Riwayat pernah dirawat : Pernah dirawat di RS gunung kidul

Riwayat Pengobatan Alergi : Tidak ada

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

Genogram : Pasien Tn. N

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: garis keturunan
: garis perkawinan
: tinggal serumah
: meninggal
: klien

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan pasien dapat berbicara agak jelas dan makannya biasa
Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan pasien saat ini cuma bisa berbaring,berbicara tidak jelas dan
makan sekarang lewat selang

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Baik Menurun , Frekuensi 3x/hari
Makan

Porsi Makan Habis Tidak , Ket : pasien makan

habis 1 porsi (1 piring = 2 centong
kecil), klien mendapatkan selingan
makanan snack terkadang berupa bubur
sumsum, agar-agar, buah-buahan, dan
jajanan pasar.
Sakit Menelan
Tenggorokan
Kesulitan Menelan Normal
 Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis/ tawar Frekuensi 400ml/hari

Susu , Frekuensi 400ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : Tidak ada

Ket. : pasen suka minum air putih dan susu

Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 2x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket pasen porsi makanya mulai menurun

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Frekuensi 250ml/hari

Susu , Frekuensi 250ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : Tidak ada

Ket : sekarang pasien Cuma meminum air setengah nya aja

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : pasien hanya berbaring di atas tempat tidur aja
Keadaan Saat ini : pasien Cuma bias berbaring diatas tempat tidur

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum     √     0 : Mandiri
Toileting   √       1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian     √     2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur     √     3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindan     √     4 : Tergantung Total
Ambulasi     √      

Latihan :

Sebelum Sakit : Tidak ada

Saat Sakit : Tidak ada

4. Istirahat dan Tidur :

 Sebelum Sakit : Waktu Tidur : Siang dan Malam , Lama Tidur : Siang 2 jam dan malam 8 jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Tidak ada

Pola Tidur Siang : Baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Tidak ada

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : Siang dan Malam , Lama Tidur : Lebih banyak tidur

Kualitas Tidur : Kurang baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Tidak ada

Pola Tidur Siang : Kurang baik

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Tidak ada

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 2x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : Agak lembek Warna : Coklat tua Bau : Khas

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada gangguan

BAK : Frekuensi : 4 Jumlah : 1,5 Cc/ML Warna : Kuning agak putih Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

 Keadaan Saat ini : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : Agak lembek Warna : Coklat tua Bau : Khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada gangguan

BAK : Frekuensi : 2 Jumlah : 1 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri
Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan.
Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan saat sakit pasien susah untuk berbicara

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan pasien berhubungan dengan keluarga sangat baik-baik saja
Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan pasien masih bisa berhubungan dengan keluarga meskipun
sudah tidak bisa berbicara dengan jelas.

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Keluarga mengatak pasien sudah tidak melakukan hubungan seksuar lagi
Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan pasien sudah tidak melakukan hubungan seksual lagi

9. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan pasien masih bisa melakukan sholat dengan isarat
Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan pasien harus diingatkan untuk sholat

10. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan kalo pasien tidak terlalu stress dengan keadaannya
 Keadaan Saat ini : Keluarga mengatakan pasien tidak terlalu memikirkan keadaannya saat ini

11. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Keluarga mengatakan pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa
yang dibicarakan
Keadaan Saat in : Keluarga mengatakan pasien tidak dapat berbicara dengan jelas dan susah untuk
mendengar.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik / Sedang / Lemah / Buruk
Tingkat Kesadaran : Composmetis / Apatis /Somnolen / Sopor / Koma

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 60 Kg TB : 167Cm IMT :

Tanda-Tanda Vital :TD:139/80mmHg, Nadi : 89 x/mnt, RR : 20x/mnt S : 36°C

Nyeri : Tidak ada

2. Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka.
Palpas : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

3. Mata
Inspeksi : Mata klien simetris antara mata kiri dan kanan, klien mengalami penurunan penglihatan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tekanan intraokuler

4. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung klien simetris, tidak ada cacat hidung, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, terlihat
bulu hidung yang keluar.
Palpasi : Tidak ada krepitasi tulang hidung, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada cacat pada hidung

5. Telinga
Inspeksi : Telinga klien simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi pada telinga klien, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga klien

6. Mulut
Inspeksi : Mulut klien tidak kering, tidak ada kelainan pada mulut klien, tidak ada stomatitis, klien menggunakan
gigi palsu.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area mulut

7. Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan pada leher klien, tidak ada luka atau lesi pada leher klien, tidak ada bekas sayatan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah leher klien, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris antara kanan dan kiri, pengembangan dada normal, tidak ada penggunan alat
bantu pernafasan
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi : Tactil fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan didada
Perkusi : Terdengar resonan

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada intercosta ke V
Auskultasi : Terdengar suara lup dup (S1, S2 normal)
Palpasi : Normal
Perkusi : Terdengar redup

9. Payudara & Ketiak

Inspeksi : Payudara terlihat simetris kana dan kiri
Palpasi : Tidak ada bencolan di payudara, ketiak kana dan kiri

10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan diabdomen, turgor kulit normal tidak ada lesi atau luka.
Auskultasi : Bising usus terdengar lemah
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar timpani

11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi : 2 Jumlah : 1,5 Cc/ML Warna : Kuning Bau : Khas

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

 Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi :

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi :

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi :

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi :

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi :

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi :

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan :

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak
 Refleks trisep Ada Tdidak
 Refleks brachiradialis Ada Tidak
 Refleks patella Ada Tidak
 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
  Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis :

1 0
Kekuatan Otot : 1 0

Keterangan :
0 : Paralisis
1 : Tidak ada gerakan terasa
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dan sokongan
3 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan
4 : Gerakan normal menentang gravitasi dan sokongan dengan sedikit tahanan
5 : Gerakan normal menetang gravitasi dan sokongan dengan tahanan penuh

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 10,8
Al : 5150
Hmt : 34
GDS : 136
Swab antigen (-)
Na : 143,36
K : 3,52
Cl : 105,62

2. Pemeriksaan Radiologi :
AE : 4,11
AT : 170.000
SEG : 58

3. Therapy Medic :
simvastatin 1x1 sore di minum secara oral
B complek 1x1 sore di minum secara oral
Miniaspi 1x1 sore di minum secara oral
Laratadine 1x1 sore di minum secara oral
Saricitil acid 1x1 sore diminum secara oral

YOGYAKARTA,15 April 2021

(..............................................................)
 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama : Tn. N Usia : 83 Th Jenis Kelamin : L No RM : 20.03.77 Diagnosa medis STROKE

NO Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1 Keluarga mengatakan pasien tidak dapat - TD : 139/83 mmHg
bergerak dan berbicara jelas - N : 89x/menit
- S : 36 C
- RR : 20 x/menit
- Tidak bias menggerakan anggota tubuhnya

2 Keluarga mengatakan pasien lemah dan susah - TD : 136/83 mmHg

bergerak - N : 89x/menit
- S : 36 C
- RR : 20 x/menit
- Tidak bias menggerakan anggota tubuhnya
 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Tn . N Usia : 83 Th Jenis Kelamin : L No RM : 20.03.77 Diagnosa medis STROKE

No TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM

1 12 April DS : Kekuatan otot tidak Hambatan
2021 - Klien mengatakan tidak dapat memadai Mobilitas Fisik di
13.00 menggerakan tangan dan kaki tempat tidur
kirinya, badannya terasa lemah, (00091)
klien tidak dapat memopong berat
tubuhnya dan merasa tidak berdaya.
- Klien mengatakan sudah tidak
mampu melakukan miring kanan
dan miring kiri secara mandiri.
DO :
- Dari penilaian indeks KATZ diatas
klien memiliki skor G yang artinya
bahwa klien ketergantngan dalam
semua fungsi.
- Ekstremitas atas kiri : lemah tidak ada
tenaga (0)
- Ekstremitas atas kanan : gerakan
normal menentang grafitasi dengan
sedikit sokongan (4)
- Ekstremitas kiri bawah : lemah tidak
ada tenaga (0)
- Ekstremitas kanan bawah : gerakan
normal menentang grafitasi dengan
sedikit sokongan (4)

2 13 April DS : Faktor resiko : Resiko

2021 - Klien pernah mengalami serangan terapi trombolitik, ketidakefektifan
11.30 stroke yang pertama dan sembuh total, penyakit neurologis perfusi jaringan
kemudian 3 bulan yang lalu klien otak (00201)
mengalami serangan stroke yang
kedua.
- Klien merasa marah jika keinginannya
tidak terpenuhi dan klien merasa marah
jika dirinya merasa tidak nyaman.
DO :
- TD : 139/83 mmHg
- N : 89x/menit
- S : 36 C
- RR : 20 x/menit
- Kesadaran komposmentis
- GCS 15
- Klien mendapatkan terapi obat :
Simvastatin 1x1 sore di minum
secara oral
B complek 1x1 sore di minum secara
oral
Miniaspi 1x1 sore di minum secara
oral
Saricitil acid 1x1 sore diminum
secara oral
- Klien terlihat gelisah
 STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn . N Usia : 83 Th Jenis Kelamin : L No RM : 20.03.77 Diagnosa medis STROKE

No Tgl/Jam DIAGNOSA Prioritas Dx

1 Senin, 12 Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan

April 2021.
kekuatan otot tidak memadai (00091)
Pukul 13.00 1

2 Senin, 12 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko :

April 2021.
terapi trombolitik, penyakit neurologis ( 00201)
Pukul 11.30 2