R Y

PROGRAM PENDIDIKAN ILMU KEPERAWATAN

A
T

A K
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA_______

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN AN ANR DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BACTERIAL INFECTION

DI RUANG : 5D BANGSAL MADINAH RSIY PDHI YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 13 September 2021

Jam : 10.00 wib

No. RM : 204129

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : An. Anr

Umur : 25 November

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : kradon Sendang pirto

Status Perkawinan : Belum Kawin

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. ISN

Umur : 36 tahun

Agama :Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kradon Sendang Pirto

Status Perkawinan : Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 13 September 2021

Jam : 10.00 wib

 A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Saat ini

Keluhan Utama (Saat MRS) :

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam selama 1 minggu

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :

- Ibu pasien mengatakan An. ANR demam naik turun selama 1 minggu. Diare selama 2 hari . muntah
setiap minum obat dan nafsu makan menurun

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

- Ibu pasien mengatakan An. ANR pernah mengalami demam setelah dilakukan imunisasi, namun
demamnya tidak berlangsung lama hanya semalam saja kemudian keadaannya membaik lagi

Riwayat pernah dirawat :

- Ibu pasien mengatakan An. ANR sebelumya tidak pernah dirawat dirumah sakit

Riwayat Pengobatan Alergi :

- Ibu mengatakan An. ANR tidak ada alergi makanan maupun obat

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

- Tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga :

- Ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit tertentu yang diderita keluarga

Genogram :

Keterangan :
B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit : orang tua pasien selalu menjaga kesehatan An.ANR dengan memberikan makanan
bergizi dan menjaga pola hidupnya

Keadaan Saat ini : orang tua pasien berharap agar An.ANR bias segera pulih dan bias ceria seperti semula

2. Nutrisi (makan & minum )

Sebelum Sakit
(makan) Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi : 2x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. :

Kesulitan Menelan Normal

Tenggorokan Sakit Menelan

Keadaan saat ini

(makan) : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 1x/hari

Porsi Makan Habis Tidak Ket. :Klien kadang tidak menghabiskan makanannya

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis/ tawar Frekuensi ml/hari

Susu/Asi , Frekuensi 500ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan :

Ket. :
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi 1x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Ket. : An. ANR hanya makan 4-5sendok

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Jenis Air Minum : Air putuih Teh manis teh tawar , Frekuensi 10ml/hari

Susu/Asi Frekuensi 500ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : Minum air putih kadang-kadang

Ket. :

3. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : sebelum sakit An. ANR isa bermain dan memegang makanannya sendiri

:
 Keadaan Saat ini : An. ANR lebih banyak digendong pada saat mobilisasi

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum   v     0 : Mandiri
Toileting     v     1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian     v     2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat tidur     v     3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
Berpindan     v     4 : Tergantung Total
Ambulasi     v      

4. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : ibu pasien mengatakan sebelum sakit biasanya An. ANR tidur dari jam
20.00-06.00 wib, Lama Tidur : 10 jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ibu pasien mengatakan biasanya

An. ANR hanya ditemani ibunya sudah bisa tertidur

Pola Tidur Siang : An. ANR biasanya mulai tidur siang dari jam 08.00-10.00 wib.
Kemudian tidur lagi pada jam 14.00-15.00 wib

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : pasien tidak mengalami gangguan

tidu

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : klien tidur dari jam 20.00-06.00 wib , Lama Tidur : 10 jam

Kualitas Tidur : Baik

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Klien harus digendong ibunya terlebih
dahulu untuk bisa tertidur
Pola Tidur Siang : Klien tidur siang mulai dari jam 10.00-11.00 wib

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : Klien tidak mengalami gangguan tidur

5. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : Padat dan tidak keras Warna : Bau: Normal

Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada gangguan anus

BAK : Frekuensi : 4x/hari Jumlah : 400Cc/ML Warna : Bening Bau : Normal

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

 Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Keadaan Saat ini : BAB 2x/hari , Teratur Ya Tidak

BAB Konsistensi : Agak cair Warna : Normal Bau : Bau khas

.
Konstipasi : Ya Tidak

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : Tidak ada gangguan anus

BAK : Frekuensi : 4x/sehari Jumlah : 400 Cc/ML Warna : keruh Bau : Normal

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

6. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : ibu pasien berharap An. ANR bisa tumbuh dan berkembang dengan kondisi kesehatan yang
baik

Keadaan Saat ini : ibu pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien saat ini adalah penyakit yang cukup serius
karena An. ANR sebelumnya tidak pernah megalami demam hingga lebih dari 3 hari

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum Sakit : Tidak ada

Keadaan Saat ini : Tidak ada

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual

Keadaan Saat ini : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Sedang
Tingkat Kesadaran : Composmetis

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 ( E: 4 , M: 6 , V: 5 ) Scor: 15= composmetis

BB : 8,5 Kg TB : Cm IMT :

Tanda-Tanda Vital :TD: mmHg, Nadi : 110 x/mnt, RR : 22x/mnt t : 37,8°C

Nyeri : Tidak ada nyeri

2. Kepala
 Inspeksi : Kepala berbentuk normal dan simetris, tidak ada bekas luka didaerah kepala. Rambut tampak bersih,
rambut menyebar secara merata pada kepala, pertumbuhan rambut baik

Palpasi : Tidak teraba ada benjolan pada kepala

3. Mata
Inspeksi : organ mata terlihat dalam kedaan lengkap dan simetris Retina berwarna bening, tidak ada kemerahan
pada mata, pergerakan mata simetris

Palpasi : Tidak ada oedem pada mata kanan dan kiri

4. Hidung
Inspeksi : Tulang hidung dalam kedaan normal, tidak ada pembengkakan pada bagian dalam hidung pasien,
lubang hidung dalam kedaan simetris. Pasien bernafas dengan cupimg hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Telinga
Inspeksi : Bentuk dan ukuran daun telinga dalam keadaan normal dan simetris antara kanan dan kiri, telinga
dalam kedaan bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan disekitar telinga, tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir terlihat lembab, gusi dalam keadaan baik, gigi belum lengkap, kedaan lidah cukup baik,
orofaring terlihat baik dan berwarna merah muda
Palpasi : Tidak ada oedem pada mulut dan tidak ada nyeri tekan
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
Palpasi : Vena jugularis teraba, denyut nadi karotis teraba dan frekuensinya sama dengan frekuensi denyut nadi
radialais
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : Pergerakan pengembangan antara dada kanan dan kiri terlihat simetris
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara nafas tambahan
Palpasi : Adanya vocal fremitus yang simetris antara kanan dan kiri
Perkusi : Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien
Jantung
Inspeksi : Normal
Auskultasi :Tidak terdengar suara tambahan
Palpasi : Tidak ada pembengkakan
Perkusi : saat dilakukan perkusi terdengar suara pekak
9. Payudara & Ketiak
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada daerah payudara dan ketiak, letak payudara kanan dan kiri terlihat
normal dan simetris. Tidak ada kebiruan pada sekitar payudara dan ketiak
Palpasi : Tidak ada oedem dan tidak ada nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen terlihat dalam kedaan simetris
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik
Palpasi : Tidak teraba massa pada abdomen pasien
Perkusi : Terdenar bunyi timpani

11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi :4x sehari Jumlah : 200Cc/ML Warna: Sedikit keruh Bau : Tidak berbau

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

 Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

12. Integumen

Warna Kulit Pucat Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Lesi Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak ~ Lokasi : ……………..

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : ………………

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
 Refleks bisep Ada Tidak

 Refleks trisep Ada Tdidak

 Refleks brachiradialis Ada Tidak

 Refleks patella Ada Tidak

 Refleks Achiles Ada Tidak

b. Refleks Pathologi
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
 Refleks babinski Ada Tidak
 Refleks chaddok Ada Tidak
 Refleks schaeffer Ada Tidak
 Refleks oppenheim Ada Tidak
 Refleks gordon Ada Tidak
 Refleks bing Ada Tidak
 Refleks gonda Ada Tidak
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis : Tidak ada

Kekuatan Otot :
- Bias melawan tekanan dengan kekuatan penuh

Keterangan : Tidak ada kelaian pada reflex fisiologis maupun phatologis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :

Rapid antigen, DL, igm typoid

2. Pemeriksaan Radiologi :
 Tidak ada

3. Therapy Medic :

.............................., ...................... 2020

(..............................................................)

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DATA FOKUS

Nama :An. ANR Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : L No RM : 204129 Diagnosa medis : Bacterial infection

N
O DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Keadaan umum sedang, kesadaran CM
 Ibu mengatakan anaknya demam sejak 7 hari, BB 8,5 kg N 100x/mnt T 37,8C RR 22x/mnt
demam naik turun, sempat BAB cair selama 2 akral teraba hangat
hari, muntah, nafsu makan turun, tidak ada
 1 alergi makanan maupun obat
     
     
     
     
     

R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Aan. ANR Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : L No RM : 204129 Diagnosa medis: Bacterial infection

N TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM

 O
1    DS :  Proses penyakit  
- Ibu pasien mengatakan badan An.
ANR terasa panas
- Ibu pasien mengatakan An. ANR
demam selama 1 minggu dengan
suhu badan naik turun
   14/10.00 - Ibu mengatakan pasien rewel    Hiperermi
         
     DO :    
-Ku sedang
-kesadaran : CM
-BB:8,5, N:100x/mnt, T:37,8C, R:22x/mnt
-Akral hangat
       

         
 DS :  Ketidak seimbangan
- Ibu pasien mengatakan porsi makan  Kurang asupan nutrisi kurang dari
2   pasien berkurang makanan kebutuhan tubuh
         
         
         
 DO :
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan hanya habis 4-5
    sendok    

         
DS : 
- Ibu pasien mengatakan An. ANR
masih minum asi
- Terkadang An. ANR juga minum
air putih tetapi hanya sedikit  Factor yang
- Ibu pasien mengatakan BAB An. mempengaruhi Resiko kekurangan
3   ANR masih cair kebutuhanan cairan volume cairan
 
       
         
 DO :
- Saat pengkajian An. ANR tampak
    pucat    
         
         
 R Y
A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.

Anr Dx Medis : bacterial infection

No RM : 204129 Ruang : 3D

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas Dx

 Hipertermi (00007)
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan ibu pasien mengatakan demam sudah berlangsung
   14/10 selama 1 minggu, anak rewel dan suhu tubuh naik turun  Hipertermi
       
       
       
 Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
   14/10 (00002)  Diare
 Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kurang
minat makan ditandai dengan ibu pasien mengatakan BAB
    An. ANR cair selama 2 hari dan nafsu makan menurun  
       
       
     
       
       
       
       
       
       
       
       
     
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
     
   
 :
- Suhu tubuh 36C-37C
- Frekuensi pernafasan 12-24x/menit

- Tidak terjadi hipertermia

 
 
 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan diare pasien teratasi dengan kriteria hasil :
- Tidak mengalami diare
- Mempertahankan turgor kulit
- Fases berbentuk padat dan lembek

 Perawatan demam (3740)

- Observasi tnda-tanda vital
- Berikan pengetahuan pada keluarga tentang peningkatan suhu tubuh yang terjadi
- Anjurkan ibu memberikan pakaian yang tipis dan menyerap keringat pada pasien
Memastikan pasien meminum obat penurun demam dan diare

- Tanda-tanda vital merupakan acuna untuk mengetahui keadaan umum pasien

- Agar keluarga mengetahui peningkatan suhu tubuh yang terjadi dan untuk mengurangi kecemasan
Untuk menjaga agar pasien merasa nyaman dan pakaina tipis yang dikenakan untuk membantu penguapan tubuh

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapakan termoregulasi

membaik dengan kriteria hasil
 PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
R Y

B A L
S T I
A K

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. ANR Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : L No RM : 204129 Diagnosa Medis : bacterial infection

PRIORITAS
DIAGNOSA Ttd
No Tgl/Jam KEPERAWATAN RENCANA     &
Tujuan dan Kriteria Hasil
      (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan termoregulasi
membaik dengan kriteria hasil :
14/10 Hipertermi -

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
S T I

A L

A K

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. ANR Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : L No RM : 204129 Diagnosa Medis : Bacterial infection

N
o NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &
  DX         NAMA
           
   378 Selasa/14   11.30 - Membina hubungan saling percaya -  Ibu pasien dapat membina  
 hubungan saling percaya kepada
perawat
- Ibu pasien dapat memastikan
obat sudah diminumkan kepada
pasien
- Ibu pasien memberikan makan
sedikit tapi ssering kepada
pasien
- Ibu pasien juga memakaikan
dengan An. ANR dan keluarga pakaian yang tipis serta dapat
- Melakukan pengkajian hingga menyerap keringat pada
6 pemeriksaan head to toe An.ANR
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan ibu untuk memberikan  
banyak minum kepada pasien
- Memastikan obat sudah diberikan
  kepada pasien
       
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan keluarga memberi makan
dalam porsi sedikit tapi sering
- Memberikan penkes pada keluarga
tentang kebutuhan nutrisi: menambah
pengetahuan keluarga tentang
    Rabu/15  10.00 pentingnya nutrisi bagi keluarga    

             

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

R Y
B A L
S T I

A K

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. ANR Usia : 9 bulan Jenis Kelamin : L No RM : 204129 Diagnosa Medis : Bacterial infection
No NO Hari/Tgl JAM EVALUASI TTD &
  DX       NAMA
 S :
- Ibu pasien mengatakan badan An.ANR terasa panas
O:
- An.ANR tampak lemas dan pucat
- An. ANR tampak rewel
- Suhu tubuh 37,5
A:
- Masalah hipertermi belum teratasi wajah masih pucat
P:
     Selasa/14 11.30 - Intervensi dilanjutkan  
 378
  6        
           
           
           
           
           
 S :
- Ibu pasien mengatakan An. ANR sudah mau makan dan minum lumayan banyak
- BAB sudah tidak cair
- Ibu pasien mengatakan badan An. ANR suadah tidak panas
O:
- Pasien habis makan 1 porsi
- Suhu badan 37C
A:-
- Masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
- Masalah hipertermi teratasi
- Masalah diare dan hidrasi teratasi
P:-
    Rabu/15  10.00