PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH

PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA

INTEGRASI ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG : ARAFAH RS: RUMAH SAKIT ISLAM PDHI YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 23 Januari 2022

Jam : 11.13 WIB

No. RM : 087564

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 64 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Blambangan, Jogotirto, Berbah

Status Pernikahan : Nikah

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Alamat : Blambangan, Jogotirto, Berbah

Status Perkawinan : Kawin

PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 24 Januari 2022

Jam : 11.00

A. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Saat ini
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Keluhan Utama (Saat MRS) : Datang dengan keluhan lemas. Keluhan diawali dengan demam sejak 1
minggu disertai dengan penurunan nafsu makan dan selama demam jadi sering BAK.

Riwayat Kesehatan Sekarang (Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini) :
Demam sejak hari jumat dengan suhu naik turun berkisar antara 38°C. Keluhan disertai dengan
penurunan nafsu makan, berat badan turun 5 kg dalam 1 bulan , lemas,mual dan BAK menjadi sering.
Sudah mendapatkan pengobatan PCT di infus tetapi masih lemas.
Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Tidak ada

Riwayat pernah dirawat :

Tidak ada

Riwayat Pengobatan Alergi :

Tidak ada

Riwayat Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu pasien menderita Diabetes Melitus dan kakak pasien meninggal karena penyakit gula
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Genogram :

Keterangan : Laki – laki

Perempuan

Pasien

B. POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit : pasien mengatakan jarang sakit

Keadaan Saat ini :

Nutrisi (makan & minum ) Sebelum Sakit

(makan) : Nafsu Makan Baik√ Menurun , Frekuensi 3x/hari

Porsi Makan Habis√ Tidak , Ket. : -

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal√

Jenis Air Minum : Air putih√ Teh manis/ tawar Frekuensi 1000 ml/hari

Susu , Frekuensi .......... ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : -

Ket. : -
Keadaan Saat ini : Nafsu Makan Baik Menurun√ , Frekuensi 3x/hari

Porsi Makan Habis Tidak√ , Ket. : -

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal√

Jenis Air Minum : Air putih√ Teh manis teh tawar , Frekuensi 500 ml/hari

Susu , Frekuensi ........ ml/hari

Air minum jenis lain sebutkan : -

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit : pasien mengatakan mempunyai aktivitas yaitu mengajar di sekolah

Keadaan Saat ini :

Activity Daily Living Keterangan

(ADL) 0 1 2 3 4
Makan / Minum √ 0 : Mandiri
Toileting √ 1 : Dengan Alat Bantu
Berpakaian √ 2 : Dibantu Orang Lain
Mobilisasi dari tempat √ 3 : Dibantu Orang lain dengan Alat
tidur
Berpindan √ 4 : Tergantung Total
Ambulasi √

Latihan :

Sebelum Sakit : -

Saat Sakit :-

3. Istirahat dan Tidur :

Sebelum Sakit : Waktu Tidur : 11.00 WIB , Lama Tidur : 7 jam

Kualitas Tidur : baik

Pengantar Tidur Ada Tidak√ , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : tidak tidur siang

Gangguan Tidur Ada Tidak√ , Sebutkan : -

Keadaan Saat ini : Waktu Tidur : 11.00 WIB , Lama Tidur : 7 jam

Kualitas Tidur : baik

Pengantar Tidur Ada Tidak√ , Sebutkan : -

Pola Tidur Siang : tidak tidur siang

Gangguan Tidur Ada Tidak√ , Sebutkan : -

4. Eliminasi

BAB

Sebelum Sakit : BAB 1 x/hari , Teratur Ya√ Tidak

Konsistensi : lunak Warna : coklat Bau : khas

Konstipasi : Ya Tidak√
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : -

BAK : Frekuensi : 3x Jumlah : 500 Cc/ML Warna : kuning Bau : khas

Kateter Ya Tidak√

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak√

Nyeri Tekan Ya Tidak√

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada√

Keadaan Saat ini : BAB - x/hari , Teratur Ya Tidak√

BAB Konsistensi : - Warna : - Bau : -

.
Konstipasi : Ya Tidak√

Gangguan Anus : Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri

Ket : -

BAK : Frekuensi : 3-4x Jumlah : 600 Cc/ML Warna : kuning Bau : khas

Kateter Ya Tidak√

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak√

Nyeri Tekan Ya Tidak√

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada√

5. PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL

a. Persepsi Diri

Sebelum Sakit : pasien mengatakan bahwa pasien jarang sakit

Keadaan Saat ini : pasien aktif berkomunikasi dengan perawat

b. Peran dan Hubungan

Sosial Sebelum Sakit : pasien aktif dalam berhubungan sosial dan berperan

sebagai guru disekolah

Keadaan Saat ini : Saat sakit pasien tidak bisa aktif mengajar disekolah
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
c. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : -

Keadaan Saat ini :-

d. Nilai dan Kepercayaan

1) Nilai dan keyakinan : pasien beragama islam
2) Kegiatan Ibadah : pasien selalu mengerjakan sholat dan ibadah lainnya
e. Manajemen Koping (toleransi stres – koping)

Sebelum Sakit : pasien

mengatakan dirinya senang menjadi

seorang guru dan mengajar

Keadaan Saat ini : pasien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan melakukan aktivitas seperti
biasa

f. Pola Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : pasien tidak memiliki gangguan penglihatan, pendengaran dan gangguan

komunikasi

Keadaan Saat ini : pasien mampu berkomunikasi dengan baik

g. Konsep Diri

1) Gambaran Diri : pasien mengatakan bahwa bahwa ia adalah seorang guru

2) Ideal diri : pasien mengatakan bahwa dirinya baik-baik saja

3) Harga diri : pasien mengatakan bahwa dirinya orang yang ramah dan senang berkomunikasi
dengan teman-temannya
4) Peran diri : pasien mengatakan dekat dengan keluarganya
5) Identitas diri : Pasien adalah seorang kakek
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
h. Status Mental
1) Tingkat kesadaran : Sadar penuh√ Bingung Stupor Disorientasi

2) Penampilan : Tidak Rapi Rapi√

3) Afek : Datar√ Tumpul Labil Tidak sesuai

4) Pembicaraan : Cepat Keras Gagap Apatis

Apatis Lambat√ Diam

5) Alam Perasaan : Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir

Gembira√

6) Interaksi selama wawancara : Kooperatif√ Sensitive Curiga

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
KU : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmetis

GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5 Scor: 15

BB : 68 Kg TB : 167 Cm IMT : -

Tanda-Tanda Vital :TD: 126/72 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, RR : 18 x/mnt t : 36°C

Nyeri : -

2. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut hitam beruban, tidak ada benturan
Palpas : t i d a k a d a b e n j o l a n a t a u e d e m a
3. Mata
Inspeksi : normal
Palpasi : tidak ada edema
4. Hidung
Inspeksi : simteris, tidak terdapat cuping hidung
Palpasi : tidak ada benjolan
5. Telinga
Inspeksi : simteris
Palpasi : tidak ada benjolan
6. Mulut
Inspeksi : terlihat kering
Palpasi : normal
7. Leher
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
8. Thorax
Paru – Paru
Inspeksi : tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan : kiri
Auskultasi : s u a r a d a s a r v e s i k u l e r s e l u r u h l a p a n g p a r u , t i d a k a d a s u a r a t a m b a h a n
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Perkusi : s o n o r s e l u r u h l a p a n g a n p a r u
Jantung
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak dan tidak kuat angkat
Auskultasi : tidak terdengan bunyi jantung tambahan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : normal
9. Payudara & Ketiak
Inspeksi : terlihat simetris dan tidak ada bekas operasi
Palpasi : tidak ada benjolan
10. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat normal
Auskultasi : b i s i n g u s u s t e r d e n g a r n o r m a l y a i t u 3 0 x / m e n i t
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara timpani

11. Genitourinaria

Urine : Frekuensi 3-4x Jumlah : 200 Cc/ML Warna :kuning Bau : khas

Kateter Ya Tidak √

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak√

Nyeri Tekan Ya Tidak√

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada√

12. Integumen

Warna Kulit Pucat√ Ikterik Sianosis Kemerahan

Turgor Baik Sedang√ Buruk

Edema Ada Tidak√ ~ Lokasi :

Lesi Ada Tidak√ ~ Lokasi :

Rontok Ada Tidak√ ~ Lokasi :

13. Muskuloskeletal ( Ekstremitas ) Atas & Bawah

Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas√ Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak√ , Lokasi :

Kaku Sendi Ya Tidak√ , Lokasi :

Bengkak Sendi Ya Tidak√ , Lokasi :

Patah Tulang Ya Tidak√ , Lokasi :

Alat Bantu Gerak Ada Tidak√ , Sebutkan :

Pemeriksaan (Refleks Kedalaman Tendon):

a. Releks Fisiologis
● Refleks bisep Ada Tidak√

● Refleks trisep Ada Tidak√

● Refleks brachiradialis Ada Tidak√

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
● Refleks patella Ada Tidak√

● Refleks Achiles Ada Tidak√

b. Refleks Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus – kasus tertentu.
● Refleks babinski Ada Tidak√
● Refleks chaddok Ada Tidak√
● Refleks schaeffer Ada Tidak√
● Refleks oppenheim Ada Tidak√
● Refleks gordon Ada Tidak√
● Refleks bing Ada Tidak√
● Refleks gonda Ada Tidak√
Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan Neurologis : -

Kekuatan Otot : -

Keterangan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Hemoglobin : 15,4
- Hematokrit : 47,8
- Lekosit : 19,95
- Trombosit : 518
- Eritrosit : 5,27
- Glukosa darah sewaktu : 279.00

2. Pemeriksaan Radiologi : -

3. Therapy Medic :
- Inj. Levo 500
- Inf. RL 20 tpm
- Inf. Kalbamin
- Letofloksasin drip 500 mg

.............................., ...................... 2022

(..............................................................)
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
DATA FOKUS

Nama : Tn. B Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 087564 Diagnosa medis : Hiperglikemi

NO DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
1 - pasien mengatakan lemas - penurunan Berat badan 5kg dalam 1
- Pasien mengatakan sering haus bulan
- Turgor kulit kembali lambat

2 - pasien mengatakan sering BAK 3-4x/hari - pasien tampak lemas

- Pasien mengatakan sering haus - Mukosa bibir kering
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 087564 Diagnosa medis : Hiperglikemi

NO TGL/JAM SYMTOM (Data Subjektif & Objektif) ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - pasien mengatakan lemas Hiperglikemi Resiko kekurangan
- Pasien mengatakan sering haus volume cairan

DO : - penurunan Berat badan 5kg

dalam 1 bulan
- Turgor kulit kembali lambat

2 DS : - pasien mengatakan sering BAK 3- Defisiensi insulin Ketidakseimbangan

4x/hari nutrisi
- Pasien mengatakan sering haus

DO : - pasien tampak lemas

- Mukosa bibir kering
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA

Nama : Tn. B Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 087564 Diagnosa medis : Hiperglikemi

PRIORITAS RENCANA
DIAGNOSA
No Tgl/Jam KEPERAWATAN Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasion &
(NOC) (NIC) al
Nam
a
1 24/Januari/2 Resiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Monitor cairan ( 4130 ) - Untuk memberikan info
022 volume cairan keperawatan selama 2x24 jam, - Monitor berat badan tentang kebutuhan diet
11.00 berhubungan dengan diharapkan kebutuhan cairan - Monitor intake dan output - Untuk mengetahui berapa
hiperglikemi terpenuhi secara seimbang dengan - Monitor tekanan darah, denyut banyak masukan dan
kriteria hasil : jantung, dan status pernafasan pengeluaran cairan
- Tekanan darah systole > - Monitor membran mukosa, turgor kedalam tubuh
90 mmhg kulit dan respon haus - Untuk memantau jika
- Denyut nadi radial teraba terjadi perubahan pada
kuat tekanan darah, denyut
- Denyut nadi perifer teraba jantung dan status
kuat pernafasan
- Keseimbangan intake dan - Untuk memantau adanya
output selama 24 jam perubahan pada membran
tidak negatif mukosa, turgor kulit dan
- Intake cairan cukup respon haus
- Turgor kulit baik
- Tidak mengalami
kehausan

2 24/januari/2 Ketidakseimbangan
022 nutrisi berhubungan
11.00 WIB dengan defisiensi
insulin
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
Setelah dilakukan tindakan - Timbang berat badan - Penurunan berat badan
keperawatan selama 2x24 jam, - Auskultasi bowel sound menunjukkan tidak ada
diharapkan kebutuhan nutrisi - Berikan makanan lunak/ cair kuatnya nutrisi klien.
terpenuhi secara seimbang dengan - Observasi tanda hiperglikemi - Hiperglikemia dan
kriteria hasil : - Berikan insulin ketidakseimbangan cairan
- Peningkatan berat badan dan elektrolit
- Pemeriksaan albumin dan menyebabkan penurunan
globulin dalam batas motilifas usus. Apabila
normal penurunan motilitas usus
- Turgor kulit baik, berlangsung lama sebagai
mengkonsumsi makanan akibat neuropati syaraf
sesuai program otonom yang
berhubungan dengan
sistem pencernaan.
- Pemberian makanan oral
dan lunak berfungsi untuk
meresforasi fungsi usus
dan diberikan pada klien
dgn tingkat kesadaran
baik
- Metabolisme KH akan
menurunkan kadarglukosa
dan bila saat itu diberikan
insulin akan
menyebabkan
hipoglikemia.
- Akan mempercepat
pengangkutan glukosa
kedalam sel.
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
IMPLEMENTASI INTEGRASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 087564 Diagnosa medis : Hiperglikemi

No NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

DX (HARI 1) NAMA
1 1 24 Januari 2022 11.00 WIB - Monitor berat badan Ds : pasien mengatakan lemas dan masih sering merasa
- Monitor intake dan output haus
- Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status Do : TD : 121/76
pernafasan N : 79
- Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon Spo2 : 97%
haus S : 36,6 C
BB : 68 kg
RR : 20x/m
BC : 1200-1200 = 0
Turgor kulit kembali dalam 4 detik

2 2 24 Januari 2022 11.00 WIB - Timbang berat badan Ds : pasien mengatakan masih lemas tapi sudah
- Auskultasi bowel sound berkurang, BAK 5x/ hari
- Berikan makanan lunak/ cair Do : TD : 121/76
- Observasi tanda hiperglikemi N : 79
- Berikan insulin Spo2 : 97%
S : 36,6 C
BB : 68 kg
RR : 20x/m
Gds : 279 mg/ dL
Sudah diberikan insulin
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA

No NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD &

DX (HARI 2) NAMA
1 1 25 Januari 2022 16.00 WIB - Monitor berat badan Ds : pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Monitor intake dan output Do : TD : 107/69
- Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status N : 83
pernafasan S : 35,1 C
- Monitor membran mukosa, turgor kulit dan respon RR : 20x/m
haus Spo2 : 96 %
BC : 850-750 = + 100
Turgor kulit normal dan mukosa bibir lembab
2 2 25 Januari 2022 16.00 WIB - Timbang berat badan Ds : pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Auskultasi bowel sound Do : TD : 107/69
- Berikan makanan lunak/ cair N : 83
- Observasi tanda hiperglikemi S : 35,1 C
- Berikan insulin RR : 20x/m
Spo2 : 96 %
GDS : 220 mg/dL
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
EVALUASI INTEGRASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Nama : Tn. B Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : L No RM : 087564 Diagnosa medis : Hiperglikemi

No NO Hari/Tgl JAM EVALUASI TTD &

DX ( HARI 1) NAMA
1 1 24 Januari 2022 11.00 S : pasien mengatakan lemas dan masih sering merasa haus
O : D : 121/76
N : 79
Spo2 : 97%
S : 36,6 C
BB : 68 kg
RR : 20x/m
BC : 1200-1200 = 0
Turgor kulit kembali dalam 4 detik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 2 24 Januari 2022 11.00 S : pasien mengatakan masih lemas tapi sudah berkurang, BAK 5x/ hari
O : TD : 121/76
N : 79
Spo2 : 97%
S : 36,6 C
BB : 68 kg
RR : 20x/m
Gds : 279 mg/ dL
Sudah diberikan insulin
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
LEMBAGA INTEGRASI DAKWAH
PROSESI STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA

No NO Hari/Tgl JAM EVALUASI TTD &

DX ( HARI 2) NAMA
1 1 25 Januari 2022 16.00 S : pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : TD : 107/69
N : 83
S : 35,1 C
RR : 20x/m
Spo2 : 96 %
BC : 850-750 = + 100
Turgor kulit normal dan mukosa bibir lembab
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan (pasien pulang)
2 2 25 Januari 2022 16.00 S : pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : TD : 107/69
N : 83
S : 35,1 C
RR : 20x/m
Spo2 : 96 %
GDS : 220 mg/dL
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan (pasien pulang)