ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL:
FRAKTUR TIBIA FIBULA SINISTRA
DI RUANG IGD RSUD dr. SLAMET GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners Angkatan XI

Disusun Oleh:
HASAN RIZAL
NIM: KHG. 21091

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XI
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. G
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL:
FRAKTUR TIBIA FIBULA SINISTRA
DI RUANG IGD RSUD dr. SLAMET GARUT

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 Juni 2022
Jam : 09.00 WIB
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. G
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cipepe. Desa Sirnajaya. Kec Tarogong Kaler
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tgl Masuk RS : 9 Juni 2022
No. CM :
Diagnosa Medis : Fraktur tibia fibula

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cipepe. Desa Sirnajaya. Kec Tarogong Kaler
Agama : Islam
Hubungan : Suami Klien
 B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka di bagian tulang betis kirinya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Juni 2022 jam 09.00
WIB klien mengeluhkan nyeri pada luka di bagian tulang betis kirinya.
Nyeri dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 8 (1-
10) dan nyeri dirasakan menyebar ke seluruh bagian betis kiri. Luka as
operasi tampak bersih dengan panjang ± 15
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut penuturan klien, pada tahun 2022 klien mengalami
kecelakaan lalu lintas dan tulang di bagian betis sebelah kirinya patah dan
harus dipasang pen.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut penuturan klien, klien mengatakan dikeluarganya tidak ada
riwayat penyakit keturunan dan tidak ada yang pernah mengalami keluhan
yng dirasakan klien saat ini.

5. Riwayat ADL
No Pola Kebiasaan Sewaktu Sehat Sewaktu Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
 Frekwensi 3 kali/ hari 3kali/ hari

 Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur/ nasi

makanan
 Pantangan Tidak ada Tidak ada

 Nafsu makan Baik Menurun

 Cara Mandiri Dibantu

 Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

b. Minum
  Jumlah >8 gelas <8 gelas
 Jenis Air putih Air putih
 Cara Mandiri Dibantu
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1 kali/ hari Belum

 Konsistensi Padat -

 Warna Kuning khas fesses -

 Bau Khas fesses -

 Cara Mandiri -

 Keluhan Tidak ada Belum BAB 2 hari

b. BAK
 Frekwensi ±4 kali/ hari ±5 x

 Jumlah klien mengatakan tidak 1000cc/24 jam

tahu

 Warna Kuning jernih Kuning jernih

 Bau Khas urine Khas urine

 Cara Mandiri Melalui kateter

 Keluhan Tidak ada keluhan Merasa kurang nyaman

3 Istirahat/tidur
a. Tidur malam
 Kuantitas >8 jam 6 jam

 Kualitas Nyenyak Kurang nyenyak

 Keluhan Tidak ada Terganggu dengan rasa

sakit

b. Tidur siang
 Kuantitas 1 jam -
  Kualitas Nyenyak -
 Keluhan Tidak ada Tidak dapat tidur siang

Keterangan Tambahan :

CARA PEMENUHAN ADL

SEHAT SAKIT
NO JENIS AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi √ √
2 Berpakaian √ √
3 Eliminasi √ √
4 Mobilisasi ditempat tidur √ √
5 Berpindah √ √
6 Berjalan √ √
7 Berbelanja √ √
8 Memasak √ √
9 Naik tangga √ √
10 Pemeliharaan rumah √ √

Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Menggunakan Alat Bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan menggunakan alat bantu
4 = Tidak mampu sama sekali

6. Data Psikososial Spiritual

a. Status Emosi : Emosi Stabil
b. Aspek Sosial
 Pola Koping :Klien merasa perlu ditangani di RS dan mempercayai
bahwa perawatan yang diberikan semata-mata untuk
kesembuhan klien.
Pola Interaksi :Interaksi dengan perawat baik, mampu bekerja sama
dan menerima tindakan perawat, dan interaksi dengan
keluarga baik.
Pola komunikasi :Komunikasi verbal baik, memakai bahasa sunda untuk
menyampaikan pesan dengan jelas dan mampu
menangkap pesan.
c. Aspek Spiritual :Klien menyatakan bahwa sakit adalah cobaan dari
tuhan dan manusia harus berpaya untuk memperoleh
kesembuhan.
d. Citra Diri :Tidak ditemukan adanya masalah dengan citra diri
klien
e. Kecemasan :Klien mengatakan cemas pada waktu pertama
merasakan keluhan tapi sekarang sudah tidak lagi
karena merasa sudah ditangani oleh ahlinya.
f. Identitas Diri :Tidak ditemukan adanya gangguan identitas diri
g. Peran :Tidak ditemukan adanya gangguan terhadap peran
klien di keluarga
h. Harga Diri : Tidak ditemukan adanya gangguan harga diri
7. Pola Reproduksi/seksual : Klien memiliki 2 anak dan sekarang klien sedang
menggunakan alat kontasepsi IUD.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesadaran : compos mentis GCS : E = 4 M = 6 V=5
BB = 55 Kg
2. Tanda Vital : Tekanan darah : 130/95mmHg
Nadi : 96 kali/ menit
Suhu : 36,8o C
RR : 20 kali/menit
B. Status Fisik
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi posisi kepala :Ukuran normal ukuran dewasa bentuk
Simetris kontur tengkorak keras.
Palpasi kepala : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
Kulit Kepala dan rambut : bersih, rambut hitam beruban , tidak ada
lesi/ benjolan.
2. Pemeriksaan Mata
Kelengkapan : Lengkap
Kesimetrisan : Simetris
Alis : Simetris
Pupil : Simetris, refleks pupil mengecil dengan
rangsangan cahaya
Kornea : Tidak ada kelainan
Iris : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Putih, Tidak ikterik

3. Pemeriksaan Telinga
Aurikula : Bentuk simetris ukuran proforsional
Tekstur kenyal, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada Lesi
Lubang telinga : Bersih, tidak ada serumen
 Pendengaran : Baik (menyahut apabila dipanggil)
4. Pemeriksaan Hidung
Hidung Eksternal : Bentuk simetris ukuran proforsional warna
kulit sawo matang deformitas tidak ada,
implamasi tidak ada
Mukosa Hidung : Warna merah muda lesi tidak ada,
pembengkakan tidak ada perdarahan tidak
ada
Septum :Kesejajaran sejajar, tidak ada deformitas dan
tidak ada perdarahan.
Tes Penciuman :Baik terbukti bisa membedakan bau alkohol
dan kayu putih
5. Pemeriksaan mulut dan faring
Keadaan bibir : Kondisi lembab warna merah muda, tekstur
lembut lesi tidak ada
Mukosa : Warna merah muda, lesi tidak ada
Gigi : Kondisi bersih, gusi tidak berdarah, dan tidak
memakai gigi palsu.
Lidah : Tremor tidak ada, keterbatasan gerak tidak
ada, warna merah muda berbintik-bintik
ukuran proforsional posisi di tengah, tekstur
lembut dan lembek lesi tidak ada.
Palatum :Warna merah muda, bentuk cekung dan
tekstur keras.
Faring : Refleks muntah baik refleks menelan baik
Kondisi tonsil tidak ada tanda implamasi
6. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Kesimetrisan otot simetris
Palpasi :Tidak ada peningkatan JVP, kelenjar tiroid
tidak membesar, trachea di tengah
 7. Fungsi Saraf Cranial
 N I Oifaktorius : Respon dan Interpretasi bau
Hasil : Baik, terbukti klien bisa membedakan bau kayu putih
dengan bau minyak wangi
 N II Optikus : Ketajaman visual dan lapang pandang
Hasil : Klien dapat membaca papan nama pengkaji
 N III Okulomotorius : Pergerakan ekstraokuler, elevasi kelopak mata,
kontriksi pupil
Hasil : Klien dapat menutup dan membuka kelopak mata secara
bersamaan kiri dan kanan, pupil mengecil dengan rangsangan
cahaya, bola mata dapat digerakan ke segala arah
 N IV Troklearis : Pergerakan bola mata kebawah, kedalam.
Hasil : Klien dapat menggerakan bola mata kebawah dan kedalam
 N V Trigeminalis : Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, membran
mukosa oral dan pergerakan rahang untuk mengunyah
Hasil : Klien dapat mengunyah, dapat merasakan rangsangan pada
wajah, kulit kepala, kornea, dan membran mukosa.
 N VI Abdusen : Pergerakan bola mata ke lateral
Hasil : Klien dapat menggerakan bola mata ke samping kiri dan
kanan
 N VII Facialis : Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah, penutupan
mata, pergerakan bibir saat bicara
Hasil : Klien dapat merasakan rasa manis, dapat tersenyum dengan
otot- otot wajah simetris, dapat menutup mata dan menggerakan
bibir
 N VIII Vestibulokoklear : Pendengaran
Hasil : klien dapat mendengar dengan baik
 N IX Glasofaringeus : Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak
faring, sensasi gendang telinga dan saluran telinga, menelan dan otot-otot
fonasi pada laring
 Hasil : klien dapat membedakan rasa pahit, mampu menelan
dengan baik
 N X Vagus : Sensasi dari faring, visera, badan karotis, dan sinus karotis
Hasil : Mampu membedakan rasa, mampu menelan dengan baik
 N XI Aksesorius: Pergerakan otot trapezius, dan sternokleidomasteodeus
Hasil : Klien dapat mengangkat bahu, menengok kanan kiri
 N XI Hipoglosus : Pergerakan Lidah saat bicara, artikulasi suara, dan
menelan
Hasil : klien dapat berbicara dengan jelas, mampu menelan, dan
menggerakan lidah.
8. Pemeriksaan Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada lesi/benjolan, tidak
ada nyeri tekan, perkusi dada sonor, suara paru vesikuler, bunyi jantung
S1=S2 irama regular. Payudara simetris, tidak ada benjolan.
9. Abdomen
Bentuk simetris dan datar, bunyi peristaltik ususnya 8 X/menit (Normal),
tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan, suara timpani.
10. Genitalia
Klien menolak dikaji
11. Anus
Klien menolak dikaji
12. Ekstremitas
Pada Ekstremitas atas di tangan kanan terpasang IV cathether. Pada
ekstremitas bawah sinistra ada luka post op removal pen dengan panjang
±15cm
5 5
5 3

13. Kulit
Turgor kulit kering, lesi tidak ada, kondisi kulit bersih, kuku pendek.
C. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : No lab : 210301038
Tanggal :
Hasil
No Jenis Pemeriksaan Unit Nilai Normal
Pemeriksaan
1. HEMATOLOGI
Masa Pendarahan/BT 1 menit 1-3
Masa pembekuan/CT 7 menit 5-11
Darah rutin
Hemoglobin 15,0 g/dl 13,0~18,0

Hematokrit 44 % 40~52

Leukosit 8.560 /mm3 3.800~10.600

Trombosit 357.000 /mm3 150.000~440.000

Eritrosit 4,95 juta/mm3 3,5~6,3

2. KIMIA KLINIK
Ureum 22 mg/dl 15~50
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,7~1,3
Glukosa darah sewaktu 107 mg/dl <140
Electrolyte
Natrium (Na) 138 mEq/L 135~145

Kalium (K) 4,1 mEq/L 3,6~5,5

Klorida (CI) 107 mEq/L 98~108

Kalsium (Ca-bebas) 4,45 mEq/L 4,7~5,2

D. Terapi
Tanggal :
  Inf RL 20 tts/mnt
 Cefotaxime 2 x 1 gr (iv)
 Ranitidin 2.1 amp (iv)
 Ketorolak 2.1 amp (iv)
III.ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Klien mengeluh nyeri Trauma Nyeri Akut
pada bagian betis kiri langsung/tidak
DO : langsung
 klien tampak meringgis
 Skala nyeri 8 ( 0-10 ). Fraktur

 Panjang luka ± 15 cm
 Nyeri tekan di sekitar luka
Pergeseran
 TTV
pragmen tulang
- TD :130/95 mmHg
- N :96 x/menit
Nyeri
- R :20 x/menit
- S. :36,80C
2. DS: Trauma Gangguan
 Klien mengatakan ketika langsung/tidak mobilitas fisik
di gerakan kaki kirinya langsung
terasa sakit dan kesulitan
dalam beraktivitas Fraktur

DO : Diskontinuitas

 Kekuatan tonus otot tulang

5 5
Perubahan
5 3
jaringan sekitar
 Skala nyeri 8 ( 0-10 )
 Nilai pola aktivitas
Pergeseran
 sehari-hari klien dengan fragmen tulang
ketegantungan (dibantu
suami ) Deformitas
 Klien tampak belum bisa
melakukan mobilisasi. Gangguan fungsi

Gangguan
mobilitas fisik
3. DS : Trauma Resiko Infeksi
Klien mengeluh nyeri luka langsung/tidak
operasi. langsung
DO :
 Tampak luka operasi pada Fraktur
kaki kiri sekitar sekitar 15
cm Tindakan

 Skala nyeri 8 (0-10) Pembedahan

 Klien tampak meringis

Luka Post Op
kesakitan.
 TTV
jaringan terputus
- TD :130/95 mmHg
- N :96 x/menit
Resiko Infeksi
- R :20 x/menit
- S. :36,80C

IV DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhbungan dengan trauma/terputusnya kontinuitas jaringan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri post op.
V. RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DP SLKI SIKI
/JAM
10 Juni I Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Manajemen Nyeri
2022
diharapkan tingkat nyeri menurun, dengan kriteria : Observasi:
1. Frekuensi nadi Membaik  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Pola nafas membaik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
3. Keluhan nyeri Menurun  Identifikasi skala nyeri
4. Meringis Menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
6. Kesulitan Tidur Menurun memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
10 Juni II Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Dukungan mobilisasi
2022
diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria Observasi:
hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
1. Pergerakan ekstremitas Cukup meningkat lainnya
2. Kekuatan otot Cukup meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
3. Nyeri Cukup Menurun pergerakan
4. Kaku sendi Cukup menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
5. Gerakan terbatas Cukup menurun darah sebelum memulai mobilisasi
Kelemahan Fisik Cukup menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)
VI. IMPLEMENTASI
NO EVALUASI
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF
DP (SOAP)
10 Juni I  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan nyeri pada bagian betis
2022
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri kiri sedikit berkurang.
 Mengidentifikasi skala nyeri O:
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal  Klien masih tampak meringgis
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat  Skala nyeri 6 ( 0-10 ).
dan memperingan nyeri  Panjang luka ± 15 cm
 Memonitor efek samping penggunaan  Nyeri tekan di sekitar luka
analgetik
 TTV
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- TD :120/85 mmHg
mengurangi rasa nyeri
- N :87 x/menit
 Mengontrol lingkungan yang memperberat
- R :20 x/menit
rasa nyeri
- S. :36,00C
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
A: Masalah teratasi sebagian
nyeri
P: Lanjutkan Intervensi
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
10 Juni II  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S: Klien mengatakan ketika di gerakan kaki
2022
fisik lainnya kirinya masih terasa sakit dan kesulitan dalam
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
 Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu
 Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
 Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
tidur)
beraktivitas.
O:
 Kekuatan tonus otot
5 5
5 4
 Skala nyeri 6 ( 0-10 )
 Nilai pola aktivitas sehari-hari klien
dengan ketegantungan (dibantu suami )
 Klien tampak baru bisa duduk dengan
mandiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
 IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO DP EVALUASI PARAF
11 S: Klien mengatakan nyeri pada bagian betis kiri
Juni sedikit berkurang.
2022 O:
 Klien masih tampak meringgis
 Skala nyeri 5 ( 0-10 ).
 Panjang luka ± 15 cm
 Nyeri tekan di sekitar luka
I
 TTV
- TD :120/80 mmHg
- N :77 x/menit
- R :20 x/menit
- S. :36,20C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
11 II S: Klien mengatakan ketika di gerakan kaki
Juni kirinya masih terasa sakit dan kesulitan dalam
2022 beraktivitas.
O:
 Kekuatan tonus otot
5 5
5 4
 Skala nyeri 5 ( 0-10 )
 Nilai pola aktivitas sehari-hari klien
dengan ketegantungan (dibantu suami )
 Klien tampak baru bisa duduk dengan
mandiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi