ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN GANG
GUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KDM AKTIVITAS
NYERI AKUT DI RUANG PATUHA RUMAH SAKIT
DUSTIRA PADA TANGGAL 19 DESEMBER S/D 21
DESEMBER 2020

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Praktik

Klinik Keperawatan Dasar

Program Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing : Abdul Aziz, S.Kep., Ners

Oleh:

Resi Rosnia

19.034

2A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020
A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Nyeri akut
Tanggal Masuk RS : 18 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2020
No.Medrec : 280301
Alamat : Jl. Margapala RT 04/RW 02 Desa
Margalaksana Kec. Sumedang Selatan Kab. Sumedang, Jawa Barat

2. Identifikasi Penanggung Jawab

Nama : Tn. G

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Hubungan Dengan Klien : Anak Kandung

 Alamat : Jl. Margapala RT 04/RW 02 Desa
Margalaksana Kec. Sumedang Selatan Kab. Sumedang, Jawa Barat

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Mengeluh nyeri kepala bagian belakang (Tengkuk)
2. Riwayat Kesehatann Sekarang
a. Alasan masuk Rumah Sakit
Pada saat dirumah, saat bangun tidur klien merasa badannya
lemas, dan nyeri pada kepala bagian belakang atau tegkuk,
klien tidak mual dan muntah. Dikarenakan kondisi klien yang
lemah, klien diharuskan masuk RS. Klien dibawa oleh
keluarganya pada tanggal 18 Desember 2020 pukul 19.00.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, klien harus di
rawat di RS. Dustira. Kemudian keluarga dan klien menyetujui
untuk melakukan perawatan, klien dirawat di ruang patuha.
b. Keluhan saat dikaji
Pada saat pengkajian tanggal 19 Desember pukul 08.00,
P: Pasien mengatakan pusing dan nyeri, tidak ada faktor
pemicu yang menyebabkan nyeri, nyeri tidak bertambah berat
bila beraktivitas. Faktor yang dapat meredakan nyeri yaitu saat
pasien meminum obat analgenit yang dibeli di apotek.
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan diarea kepala bagian belakang (Tengkuk),
rasa sakit bisa mereda dan tidak ada penyebaran ke bagian
tubuh yang lain.
S: Nyeri yang dirasakan pasien yaitu nyeri sedang dengan skala
nyeri 6
T: Nyeri dirasakan saat bangun tidur dan nyeri terjadi secara
mendadak
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan tidak pernah menderita peyakit kronis selain
hipertensi, klien juga mengatakan tidak pernah dioperasi
sebelumnya serta tidak mempunysi alergi apapun. Klien
mengatakan pernah dirawat di RS sekitar 1 tahun yang lalu, tidak
ada riwayat kecelakaan atau pembedahan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak pernah ada
yang mennderita stroke sebelumya serta tidak ada yang memiliki
enyakit yang serupa dengan klien. Keluarga klien tidak memiliki
penyakit keturunnan seperti DM, penyakit jantung dan keluarga
juga tidak memiliki penyakit menular seperti hepatitis dan TBC.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Klien cukup memahami tentang penyakit atau sakit, klien tidak
pernah merokok atau meminum alkohol sebelumnya
2. Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal hygiene

NO POLA SEBELUM SESUDAH MASUK

MASUK RS RS
1. Nutrisi &
Metabolisme
a. Makan 3x sehari 2x sehari

Frekuensi Nasi, lauk, sayur Bubur, buah-buahan

Jenis Tidak ada Tidak ada

Diet Tidak ada Tidak ada

Pantangan Tidak ada Kacang – kacangan

Keluhan
b. Minum ± 8 gelas ± 6 gelas

Frekuensi Air putih Air putih

Jenis Tidak ada Tidak ada

Keluhan
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 3x sehari 1x selama di RS

Konsistensi Padat Padat

Warna Kuning khas Kuning khas

Bau Khas peses Khas feses

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Frekuensi ± 6x sehari ±4x sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Jumlah ± 1200 cc ± 1000 cc

3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kualitas 1x sehari 2x sehari

Kuantitas 2 jam ±2 jam

Keluhan Nyeri tengkuk saat Nyeri tengkuk saat

bangun tidur bangun tidur
b. Malam
Kualitas Kurang nyenyak Tidak nyenyak

Kuantitas ±6 jam ±3 jam

Keluhan Nyeri tengkuk Tidak bias tidur karena

tidak terbiasa dengan
lingkungan rumah sakit
4. Personal Hygiene
Mandi 2x sehari Belum mandi selama di
Keramas 3x/ minggu RS
Belum keramas
Gosok Gigi 3x sehari semenjak masuk RS
Gunting Kuku 2x seminggu 1x sehari
Belum gunting kuku
Masalah Tidak ada selama di RS
 Tidak ada
5. Aktivitas
Lama bekerja ± 6 jam Tidak bekerja
Olahraga ± 1jam Tidak olahraga
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Masalah Tidak ada Tidak ada
3. Pola aktivitas dan latihan

No Aktivitas 0 1 2 3 4 5 6
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Berdandan √
4. Eliminasi √
5. Monilisasi ditempat √
tidur
6. Pindah √
7. Ambulasi √
8. Naik tangga √
9. Belanja √
10. Memasak √
11. Merapihkan rumah √
Intervretasi:

Klien masih bisa melakukan aktivitas tetapi, klien masih membutuhkan orang lain
untuk dibantu sebagian karena klien pusing sehingga mengganggu aktivitas.

4. Pola toleransi koping stress

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya, pasien adalah orang yang harmonis dengan keluarga
dan pasien mempunyai pola koping yang baik
5. Kognitif-perceptual
 Pasien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa sunda dan
bahasa indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan kooperatif
dan pasien terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta
menerima masukan keluarga dan oranglain.
6. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien
mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh yang
pasien miliki sekarang.
b. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan
dan seorang istri serta ibu, pasien bekerja untuk membantu
perekonomian keluarga.
c. Harga diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi
harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya tidak
sedikitpun merasa malu akan sakit yang di alaminya saat ini.
d. Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan yang berpenampilan
sewajarnya.
e. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan
dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya,
serta ingin kembali melakukan aktivitasnya.
7. Pola hubungan dan peran
Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang
ada di sekitarnya, pasien tampak harmonis dengan keluarganya.
Pasien juga dapat menjalani hubungan baik dengan perawat
ataupun tim medis lainnya, hubungan dengan tetangga baik dan
lingkungan rumah bersih.
8. Pola nilai dan keyakinan.
 Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai kemampuan walaupun sedang sakit
dengan cara berbaring atau duduk, namun pasien meyakini adanya
tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti semula.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
A. Kesadaran : Composmentis, GCS 15.
B. Penampilan : Bersih, berpenampilan seperti perempuan
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Nadi : 96x/ menit
Suhu : 36℃
Respirasi : 20x/menit
Tekanan Darah : 200/140 mmHg
3. Pemeriksaan kulit dan rambut
Kulit tampak bersih , warna kulit merata, turgor kulit normal
kembali 3 detik, tidak ada edema dan lesi, distribusi merata, tidak
ada keluhan.
4. Kepala dan leher
Kepala
Inspeksi : Bentuk simestris, ukuran kepala normal tidak adanya
rontok, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, ekspresi wajah tidak ada, tidak
ada pembengkakan.
Mata
Inspeksi : Distribusi alis mata simetris, mata simetris, pina mata
sejajar dengan daun telinga, bulu mata ekstropion, konjutiva
merah muda, sklera wrna putih, reflek pupil normal, lapang
pandang normal.
Palpasi : Kelopak mata tidak ada pembengkakan
Hidung
 Inspeksi : Bentuk hidung simetris, terdapat pergerakan cuping
hidung, mukosa hidung lembab, tidak adanya edema, polip, secret
tidak adanya pendarahan, kepatenan jalan nafas tidak adanya sinus.
Palpasi : Tidak adanya pembengkakan dan nyeri tekan
Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, hidung bersih, membran timfani utuh,
mukosa hidung berwarna merah muda, daun telinga sejajar dengan
pina mata, tidak adanya pengeluaran di telinga.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan dan pembengkakak
Mulut
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada mulut, mulut simetris, searah
dengan septum nasal,warna merah muda tidak adanya luka,mulut
bersih tidak adanya caries pada gigi, warna normal, gusinya
normal, mukosa mulut bersih, lidah normal, warna normal, ukuran
normal, lidah simetris, pergerakan lidah normal, tidak ada bau
mulut, tes pengecapan normal,tidak ada peradangan,okula
bergetar,tonsil tidak ada peradangan,palatum normal.
Palpasi : tidak ada pembengkakan tonsil
Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak adanya lesi peradangan
masa, pergerakan leher normal.
Palpasi : tidak ada pembesaran thyroid, reflek menelan normal,
tidak adanya pembesaran kelenjar limfe,tidak adanya pembesaran
vena jugularis
5. Dada/Thorax
Inspeksi : Frekuensi nafas tidak normal dan pola napas tidak
teratur, kedalaman nafas tidak normal, tidaterdapat otot bantu
tambahan, bentuk dada normal, bentuk tulang punggung normal,
pergerakan dinding dada normal, tidak adanya benjolan luka
memar ataupun jejas. Payudara simetrisa, aerola mamae berwarna
merah muda, puting susu normal
 Palpasi : Ekpansi dada simteris, taktil premitus normal,tidak
terdapat masa pada payudara
Perkusi : Area kanan paru ICS1-6 terdengar resonan,area paru kiri
terdengar suara resonan pada ICS1-2
Auskultasi : Bunyi nafas di trakeal tidak normal,bunyi bronkhial
ekspirasi lebih panjang daripada inspirasi,bunyi bronkofesikuler
terdengar inspirasi tidak terdapar crakles, tidak terdapat bunyi
nafas tambahan seperti ronchi dan whezing.
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak ada penonjolan, tidak ada
bekas luka,warna merata
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Perkusi di 4kuadran, perkusi hepar, perkusi limfa
7. Genetalia, Anus dan Rektum
Kebersihan genetalia baik, penyebaran rambut pubis merata, warna
di sekitar genetalia merata, warna urine jernih, tidak ada sakit saat
BAK. Tidak ada iritasi atau luka di bagian anus, warna kulit
merata, tidak sakit saat mengejan dan BAB normal
8. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Bentuk tangan normal, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari
kanan dan 5 jari kiri, tidak terdapat sianosis, terpasang infus
RL di tangan kiri, warna kulit normal merata, dan crt normal
karena kembali 3 detik, kekuatan otot normal, ROM serta
reflek normal.
b. Ektremitas bawah
Bentuk kaki normal, kaki kanan kiri simetris, jari tangan
lengkap, tidak ada edema, tidak ada luka, warna kuku normal,
kekuatan otot normal kembali 3 detik, ROM serta reflek normal
e. Data Penunjang
Tanggal Jenis Pemerik Hasil Nilai Satuan Keterangan
 Saan Lab Normal

1 19 Desember Hematologi
2020 Hemoglobin *20,4 11,0-16,0 g/dL Tinggi
Eritrosit 4,7 4,0-5,5 10^6 /uL Normal
Leukosit 8,0 4,0-10,0 10^3/uL Normal
Hematoksit 41,6 36,0-48,0 % Normal
Trombosit 277 150-450 10^3/Ul Normal
MCV,
MCH,MCHC
MCV 87,8 75,0-100,0 fL Normal

MCH 29,1 25,0-32,0 pq Normal

MCHC 33,2 32,0-36,0 g/dL Normal

RDW 12,5 10,0-16,0 % Normal

Hitung Jenis
0,2 0,0-1,0 % Normal
Basofil
1,9 1,0-4,0 % Normal
Eosinofil
64,0 50,0-80,0 % Normal
Neutrofil Segmen
27,8 25,0-50,0 % Normal
Limfosit
7,1 4,0-8,0 % Normal
Monosit
1. Labolalatorium
2. CT Scan
-
3. Thorak Foto
-
4. USG
-
f. Therapi
No Nama Obat Dosis Rute
1. Nasal kanul 4 lpm O2
2. Infus 500cc/24 jam Intra vena
 3. Injeksi pumpisel 40 mg Intra vena
4. Injeksi anbacim 1 gr Intra vena

2. Analisa Data
Nama Pasien : Ny. S No. Medroc : 280301
Umur : 45 tahun Ruang : Patuha
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Hipertensi Nyeri akut
- Pasien ↓
mengatakan Vasokonstriksi
pusing dan nyeri, ↓
tidak ada faktor Gangguan sirkulasi
pemicu yang ↓
menyebabkan Resistensi pembuluh
nyeri, nyeri tidak darah otak meningkat
bertambah berat ↓
bila beraktivitas. Nyeri kepala
- Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
- Nyeri dirasakan
diarea kepala
bagian belakang
(Tengkuk), rasa
sakit bisa mereda
dan tidak ada
penyebaran ke
bagian tubuh yang
lain.
- Nyeri dirasakan
saat bangun tidur
 dan nyeri terjadi
secara mendadak
DO:
- Skala nyeri yang
dirasakan 6
- Nadi : 96x/ menit
- Suhu : 36℃
- Respirasi:
20x/menit
- Tekanan Darah :
200/140 mmHg
2. DS: Kekurangan jumlah sel Gangguan rasa
- Mengeluh lemah darah merah didalam nyaman
- Megeluh sulit tubuh
tidur ↓
- Pusing Pengangkatan sel darah
DO: merah keseluruh tubuh
- Tampak gelisah tidak optimal
- Tampak ↓
menyeringai Sel darah merah
mengangkat oksigen
kedalam otak
↓
Suplai oksigen kedalam
otak berkurang
↓
Sakit kepala (pusing)
↓
Gangguan rasa nyaman
nyeri
3. DS: Lingkungan sekitar Gangguan pola
 - Mengeluh sulit (Rumah Sakit) tidur
tidur ↓
- Pola tidur berubah Terdengar bising
↓
DO: Tidak merasa nyaman
- Nadi : 96x/ menit ↓
- Suhu : 36℃ Tidak bisa tidur sama
- Respirasi: sekali
20x/menit ↓
- Tekanan Darah : Gangguan pola tidur
200/140 mmHg

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan hipertensi yang ditandai dengan pasien
mengatakan pusing dan nyeri, tidak ada faktor pemicu yang menyebabkan nyeri,
nyeri tidak bertambah berat bila beraktivitas. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk. Nyeri dirasakan diarea kepala bagian belakang (tengkuk), rasa sakit bisa
mereda dan tidak ada penyebaran kebagian tubuh yang lain. Nyeri dirasakan saat
bangun tidur dan nyeri terjadi secara mendadak. Nadi 96x/menit, suhu 36℃
Respirasi 20x/menit Tekanan Darah 200/140 mmHg
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kekurangan jumlah sel darah
merah didalam tubuh yang ditandai dengan mengeluh lemah, megeluh sult tidur,
pusing, tampak gelisah dan tampak menyeringai
3. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan lingkungan sekitar (Rumah
Sakit) yang ditandai dengan nadi 96x/menit, suhu suhu 36℃ Respirasi 20x/menit
Tekanan Darah 200/140 mmHg

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny.S
Ruang : Patuha
No. Medric : 280301
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukann tindakan Manajemen nyeri
keperawatan 3x24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan teratasi dengan - Identifikasi lokasi, - Mengidentifikasikan
kriteria hasil: karakeristik, durasi, kebutuhan dan
Indikator Awal Akhir frekuensi, kualitas, tanda-tanda
Keluhan 5 1 intensitas nyeri perkembangan nyeri
nyeri - Identifikasi skala - Mengetahui tingkat
Gelisah 4 1 nyeri nyeri yang

Kesulitan 4 1 - Monitor keberhasilan dirasakan

tidur terapi komplementer - Memonitor terapi

Keterangan: yang sudah diberikan pada pasien agar

1 = meningkat Terapeutik: nyeri pada pasien

2 = cukup menigkat - Berikan teknik mereda

3 = sedang nonfarmakologis Terapeutik:

4 = cukup menurun untuk mengurangi - Untuk mengurangi

5 = menurun rasa nyeri dengan nyeri dan

Indikator Awal Akhir terapi relaksasi memberikann

Frekuensi 1 5 - Kontrol lingkungan kenyamanan pada

nadi yang memperberat pasien

Tekanan 2 5 rasa nyeri - Mengontrol rasa

darah - Fasilitasi istirahat dan nyaman pasien

Pola tidur 2 5 tidur terhadap nyeri

Edukasi : - Agar pola tidur
Keterangan:
- Anjurkan memonitor pasien tercukupi dan
1 = memburuk
nyeri secara mandiri mengurangi nyeri
2 = cukup memburuk
Kolaborasi pada saat bangun
3 = sedang
- Kolaborasi tidur
4 = cukup membaik
pemberian analgetik, Edukasi:
 5 = membaik jika perlu - Pasien bisa
mengontrol nyeri
secara mandiri
Kolaborasi:
- Berkolaborasi
dengan apoteker dan
dokter
2. Setelah dilakukann tindakan Terapi relaksasi
keperawatan 3x24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan teratasi dengan - Identifikasi - Mengidentifikasi
kriteria hasil: penurunan tingkat kemampuan pasien
Indikator Awal Akhir energy, kemampuan dalam
Keluhan 5 1 berkonsentrasi atau berkonsentrasi dan
sulit tidur gejala lain tingkat energy pada
Merintih 4 1 - Periksa ketegangan pasien

Kebisingan 5 1 otot, frekuensi nadi, - Agar tidak terjadi

Keterangan: tekanan darah dan cedera saat

1 = meningkat suhu sebelum dan dilakukan terapi

2 = cukup menigkat sesudah latihan - Mengetahui respons

3 = sedang - Monitor respons pasien setelah

4 = cukup menurun terhadap terapi dilakukan terapi

5 = menurun relaksasi Terapeutik:

Indikator Awal Akhir Terapeutik: - Agar pasien rileks

Kesejhteraa 3 5 - Ciptakan lingkungan dan nyaman saat

n fisik tenang dan tanpa melakukan terapi

Perawatan 2 5 gangguan dengan - Agar pasien lebih

sesuai pencahayaan dan nyaman

kebutuhan suhu ruang nyaman, - Agar pasien dapat

Rileks 2 5 jika memungkinkan rileks serta terapi

- Gunakan pakaian mendapatkan hasil
Keterangan:
longgar yang maksimal
 1 = memburuk - Gunakan nada suara
2 = cukup memburuk lembut dengan irama Edukasi:
3 = sedang lambat dan berirama - Memposisikan semi
4 = cukup membaik Edukasi: fowler atau fowler
5 = membaik - Anjurkan mengambil - Agar pasien
posisi nyaman mengetahui manfaat
- Jelaskan tujuan dan setelah dilakukan
manfaat relaksasi tindakan terapi
terhadap nyeri
3. Setelah dilakukann tindakan Dukungan tidur
keperawatan 3x24 jam Observasi: Observasi:
diharapkan teratasi dengan - Identifikasi pola - Mengidentifikasi
kriteria hasil: aktivitas tidur kualitas tidur pasien
Indikator Awal Akhir - Identifikasi factor - Mengidentifikasi
Keluhan 1 5 pengganggu tidur penyebab pasien
sulit tidur - Identifikasi obat tidur tidak bisa tidur
Keluhan 2 5 yang dikonsumsi Terapeutik:
tidak puas Terapeutk: - Menciptakan
tidur - Modifikasi lingkungan aman

Keluhan 1 5 lingkungan dan nyaman

pola tidur - Lakukan prosedur - Agar pasien nyaman

berubah untuk peningkatan dan rileks

Keterangan: kenyamanan - Agar pasien rileks

1 = menurun - Fasilitasi dan bisa tidur

2 = cukup menigkat menghilangkan stress dengan nyenyak

3 = sedang sebelum tidur Edukasi:

4 = cukup meningkat Edukasi: - Agar pasien

5 = meningkat - Jelaskan pentingnya mengethaui dan

Indikator Awal Akhir pola tidur cukup mengatur pola tidur

selama sakit yang baik saat sakit
- Ajarkan faktor-faktor - Agar pasien
 Kemampuan 4 1 yang berkonstribusi menghindari
beraktivitas terhadap gangguan penyebab gangguan
Keterangan: pola tidur pola tidur yang
1 = meningkat dialami
2 = cukup meningkat
3 = sedang
4 = cukup menurun
5 = menurun

D. Implemtasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny.S
Ruang : Patuha
No. Medric : 280301
No.Dx Hari/Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
1. Sabtu,19 Desember SOAP Resi
2020 - Identifikasi S:
08.00 lokasi, Pasien masih mengeluh
karakeristik, nyeri dibagian kepala
durasi, belakang (tengkuk)
frekuensi, O:
kualitas, Indikasi Target Saat
intensitas nyeri ini
R/pasien Keluhan 5 1
mengatakan nyeri
masih terasa gelisah 4 1
nyeri Kesulitan 4 1
09.00
- Identifikasi tidur
skala nyeri Frekuensi 1 5
R/Pasien nadi
mengatakan Tekanan 2 5
 skala nyeri darah
sedikit A:
09.30 berkurang Nyeri akut belum teratasi
- Monitor P:
keberhasilan Intervensi dilanjutkan
terapi - Identifikasi lokasi,
komplementer karakeristik, durasi,
yang sudah frekuensi, kualitas,
diberikan (terapi intensitas nyeri
relaksasi) - Identifikasi skala
R/pasien nyeri
mengatakan - Monitor
setelah diberikan keberhasilan terapi
terapi nyeri komplementer yang
masih terasa sudah diberikan
10.00 belum (terapi relaksasi)
berkurang. - Berikan teknik
- Berikan teknik nonfarmakologis
nonfarmakologis untuk mengurangi
untuk rasa nyeri
mengurangi rasa - Kontrol lingkungan
nyeri yang memperberat
R/Pasien merasa rasa nyeri
nyaman tetapi - Anjurkan memonitor
12.00 masih terasa nyeri secara mandiri
nyeri - Kolaborasi
- Kontrol pemberian analgetik,
lingkungan yang jika perlu
memperberat
rasa nyeri
R/Pasien merasa
 terganggu atau
kebisingan
karena
lingkungan
sehingga
12.30
menyebabkan
sulit tidur.
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur
13.30 R/Pasien merasa
nyaman dengan
fasilitas.
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
R/pasien
mengatakan
belum bisa
melakukan
14.00
memonitor nyeri
secara mandiri.
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
R/Pasien
mengatakan
mengantuk
setelah
meminum obat
2. Minggu, 20 SOAP Resi
Desember 2020 - Identifikasi S:
14.00 lokasi, Nyeri terhadap pasien
karakeristik, dibagian kepala belakang
durasi, (tengkuk) sudah berkurang.
frekuensi, O:
kualitas, Indikasi Target Saat
intensitas nyeri ini
R/pasien Keluhan 5 3
mengatakan nyeri
mengetahui gelisah 4 3
lokasi nyeri dan Kesulitan 4 3
nyeri sedikit tidur
15.00 berkurang. Frekuensi 1 2
- Identifikasi nadi
skala nyeri Tekanan 2 3
R/Pasien darah
mengatakan A:
skala nyeri Nyeri akut belum teratasi
berkurang dan P:
tidak timbul lagi Intervensi dilanjutkan
saat bangun - Identifikasi lokasi,
16.00
tidur. karakeristik, durasi,
- Monitor frekuensi, kualitas,
keberhasilan intensitas nyeri
terapi - Berikan teknik
komplementer nonfarmakologis
yang sudah untuk mengurangi
diberikan (terapi rasa nyeri
relaksasi) - Kontrol lingkungan
R/pasien yang memperberat
 mengatakan rasa nyeri
setelah diberikan - Kolaborasi
terapi nyeri pemberian analgetik,
sudah tidak jika perlu
17.00
terasa dan pasien
rileks.
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
R/Pasien merasa
17.20 nyaman dan
rileks nyeri
masih terasa
sedikit.
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
R/Pasien mulai
nyaman dengan
18.00 lingkungan
sekitar dan bisa
tidur meski pola
tidur belum
normal.
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
19.00
R/pasien
 mengatakan
sudah bisa
mengatur secara
mandiri.
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
R/Pasien
mengatakan
mengantuk
setelah
meminum obat
nyeri pada
tengkuk
berkurang
3. Senin, 21 SOAP Resi
Desember 2020 - Identifikasi S:
21.00 lokasi, Pasien sudah tidak merasaka
karakeristik, nyeri pada bagiann kepala
durasi, belakang (tengkuk)
frekuensi, O:
kualitas, Indikasi Target Saat
intensitas nyeri ini
R/Pasien Keluhan 5 5
mengatakan nyeri
sudah m gelisah 4 4
21.20
- Berikan teknik Kesulitan 4 4
nonfarmakologis tidur
untuk
mengurangi rasa
 nyeri Frekuensi 1 1
R/nyeri terhadap nadi
pasien sudah Tekanan 2 2
22.00 tidak ada darah
- Kontrol A:
lingkungan yang Nyeri akut sudah teratasi
memperberat P:
rasa nyeri Intervensi dihentikan
R/Pasien sudah
merasa nyaman
dan pola tidur
22.30 kembali normal
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
R/Pasien
mengatakan obat
yang diminum
membuat
nyerinya
berkurang dan
tidak ada efek
samping

E. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Ny.S
Ruang : Patuha
No. Medric : 280301
No.Dx Hari/Tanggal SOAP PARAF
1. Sabtu,19 S: Resi
Desember 2020 Pasien masih mengeluh
nyeri dibagian kepala
belakang (tengkuk)
O:
Indikasi Target Saat
ini
Keluhan 5 1
nyeri
gelisah 4 1
Kesulitan 4 1
tidur
Frekuensi 1 5
nadi
Tekanan 2 5
darah
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi,
karakeristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
(terapi relaksasi)
- Berikan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2. Minggu, 20 S: Resi
Desember 2020 Nyeri terhadap pasien
dibagian kepala belakang
(tengkuk) sudah berkurang.
O:
Indikasi Target Saat
ini
Keluhan 5 3
nyeri
gelisah 4 3
Kesulitan 4 3
tidur
Frekuensi 1 2
nadi
Tekanan 2 3
darah
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi lokasi,
karakeristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
3. Senin, 21 S: Resi
Desember 2020 Pasien sudah tidak
merasaka nyeri pada
bagiann kepala belakang
(tengkuk)
O:
Indikasi Target Saat
ini
Keluhan 5 5
nyeri
gelisah 4 4
Kesulitan 4 4
tidur
Frekuensi 1 1
nadi
Tekanan 2 2
 darah
A:
Nyeri akut sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan