AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

Jl. Dustira No. 1 Cimahi Tlp. & fax (022) 6632358

Em@il : akper_rs_dustira@yahoo.co.id
Website : akper-rsdustira.ac.id

FORMAT LAPORAN KASUS

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA AKPER RS. DUSTIRA CIMAHI

TGL/PARAF TGL/PARAF CI NILAI

RS/RUANGAN NILAI NILAI
CI KLINIK AKADEMIK RATA-RATA

Nama : Muhammad Solakhuddin

NIM : 19.028
Tingk/Sem : II A / III (Tiga)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. O DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 8 -9 Desember 2020

Kasus
Seorang pasien Tn. O berusia 79 tahun dirawat di RS dengan diagnosis medis Gagal Ginjal Kronis
dengan keluhan sesak nafas hebat terutama ketika pasien beraktifitas. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri pada daerah pinggang menyebar ke daerah perut bawah.hasil pemeriksaan fisik
didapatkan data :

• Anuria (tidak ada produksi urine yang keluar dalam 24 jam)

• Edema di kaki kanan dan kiri derajat +4

• Edema pada supra orbita dan tampak moonface

• Berat badan naik drastic sebanyak 6 kilogram selama sakit (dari 78 kg menjadi 84 kg)

•kandung kemih terasa penuh dan distensi

Akapah diagnose keperawatan kebutuhan dasar manusia yang paling tepat pada pasien
tersebut?

Apakah tindakan keperawatan yang diberikan untuk mengatasi diagnose keperawatan pasien
tersebut?
A. PENGKAJIAN
1. Pegumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. O

Umur : 79 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah

Golongan Darah : A

Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronis

Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2020

 Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2020

No. Medrec : 213219036

Alamat : Ds. Cigugur Tengah, RT/RW : 02/01, kec. Cimahi

Tengah, Kota Cimahi

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P

Umur : 70

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Jenis pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat
: Ds. Cigugur Tengah, RT/RW : 02/01,
kec. Cimahi Tengah, Kota Cimahi

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan Utama
Sesak Nafas

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan sesak nafas sejak pukul 03.00 dini hari. Kemudian pada
pukul 07.00 pagi keluarga memeriksakannya ke dokter terdekat.
Dikarenakan tidak ada perbaikan dan kondisi pasien semakin lemah,
keluarga memutuskan untuk membawa Tn. O ke Rumah Sakit Dustira
Cimahi. Tanggal 08 Desember 2020 pukul 12.00 WIB, Tn. O masuk ke
UGD Rumah Sakit Dustira dan langsung ditangani oleh tenaga kesehatan
yang bertugas. Pukul 13:30 WIB pasien dikirim ke Ruang Perawatan
Penyakit Dalam kamar 1.

b) Keluhan saat di kaji

Pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas bertambah apabila beraktifitas dan
berkurang apabila beristirahat.
 Sesak nafas dirasakan seperti tertindih benda berat dengan frekuensi nafas 28 kali
permenit.
Sesak nafas dirasakan di dada
Skala BORG sesak nafas 4 (agak berat)
Sesak nafas dirasakan terus menerus

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan sering di rawat di rumah sakit karena keluhan yang sama.
Tn. O menderita Gagal Ginjal Kronis sejak 8 tahun yang lalu dengan kontrol
rutin ke Rumah Sakit Dustira. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi,
makanan, dan polutan. Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan atau pembedahan

4) Riwayat kesehatan keluarga

Kelurga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan Tn. O
atau riwayat penyakit keturunan.

c. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi - pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang paling penting dan penyakit
yang didapat di akibtkan karena pola hidupnya kurang sehat.
2) Pola Nutrisi, istirahat tidur, eliminasi dan personal higiene

No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1. Nutirsi&Metabolisme N
a. Makan
Frekuensi 3 kali 3 kali
Jenis Nasi, lauk-pauk, sayur Bubur , lauk-pauk, sayur
Diet Tidak ada Tinggi Protein
Pantangan Tidak ada Minum berlebih
Keluhan Sesak nafas Sesak nafas
No Pola Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

b. Minum
Frekuensi 12 kali 5 kali
Jumlah 3.910 cc 1.315 cc
Jenis Air mineral Air mineral
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Eliminasi
- BAB
Frekuensi 1 kali 1 kali
konsistensi Lembek Lembek
warna Kuning Kuning
bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
- BAK
frekuensi Tidak ada Tidak ada
warna Tidak ada Tidak ada
Keluhan Anuria Anuria
3. Istirahat tidur
- Siang
kualitas Nyenyak Nyenyak
lama 1 jam 1 jam
- Malam
kualitas Nyenyak Nyenyak
lama 8 jam 8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygiene
Mandi 1 kali perhari 1 kali perhari
Keramas 2 kali perminggu Sudah keramas
Gosok gigi 1 kali perhari 1 kali perhari
Gunting kuku 1 kali perminggu Sudah potong kuku
Masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola aktivitas Dan Latihan Kemampuan

perawatan diri meliputi :
Skor : 0=Mandiri 1=Dibantu sebagian 2=perlu bantuan orang lain
3=perlu bantuan orang lain dan alat 4=tergantung atau tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Berdandan √
Eliminasi √
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat √

Tidur
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapihkan Rumah √

4) Pola Toleransi-Koping Stres

Pasien mengatakan selalu menghadapi setiap masalah dengan optimis.

5) Kognitif – perceptual
Kontak mata pasien saat berkomunikasi baik, lancer dalam berbicara dan koopratif.
6) Konsep Diri

a) Gambaran Diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien mengatakan

bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh yang pasien miliki sekarang dan pasien
juga memperlakukan semua anggota badanya dengan sama.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan seorang suami
serta ayah dari anak-anaknya. Pasien mengatakn dirinya adalah seorang kepala
keluarga.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya dan
pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa malu akan sakit yang di alaminya
saat ini.
d) Identitas Diri

Pasien adalah seorang laki-laki dan berpenampilan wajar sesuai dengan

identitasnya.

e) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan dapat pulang sehingga
 bias berkumpul dengan keluarga.
7) Pola Hubungan dan Peran
Pasien mengatakan keluarga adalah hal yang paling berarti. Tn. O mengatakan tidak
terjadi gangguan peran. Apabila keluarga menghadapi masalah selalu bermusyawarah
antar anggota keluarga.
8) Pola Nilai dan Keyakinan
9) Pasien mengatakan selalu mematuhi nilai dan norma di masyarakat dan meyakini
bahwa kehidupan di tangan Allah.
d. Pemeriksaan fisik :

1) Keadaan Umum

Tn. O tampak sesak nafas, dan tampak wajah moonface.

Tingkat Kesadaran :

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E = 4 (Spontan)
V = 5 (Orientasi baik, mengoceh)
M = 6 (Menurut perintah)
Jumlah GCS : 15
Status Gizi
IMT : Berat badan (kg) : (Tinggi Badan)2
78 kg : (1,68m)2 = 27,6
2) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital (nadi, suhu, respirasi, dan tekanan
darah)
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 86x / menit
Respirasi : 28 x / menit
Suhu : 36,5o C

3) Pemeriksaann kulit dan rambut

Warna kulit merata dengan bagian yang lain, turgor kulit normal,
kelembapan kulit baik, terdapat edema di kaki kanan dan kiri derajat
+4, dan di supra orbita, tidak ada lesi. Rambut berwarna hitam dan
lebat, bersih, distribusi merata, tidak ada kerontokan, kualitas
rambut baik.
4) Kepala
Bentuk kepala simetris, normorchepal, kulit kepala bersih, tidak ada
lesi, kulit kepala normal halus dan statis, tidak ada tanda trauma,

Mata

Mata simetris kanan dan kiri dimana kantus mata sejajar dengan
pina, kelopak mata tampak normal, alis kanan dan kiri simetris,
distribusi rambut alis merata dan berwarna hitam, bulu mata
ekstropion, tidak ada ptosis, konjungtiva berwarna merah muda,
sklera berwarna putih jernih, ketajaman penglihatan baik,
pergerakan bola mata dan lapang pandang baik, reflek pupil baik
(miosis saat cahaya didekatkan dan midriasis saat dijauhkan), tidak
ada nyeri tekan pada mata.

Hidung
Struktur hidung kokoh, bentuk simetris dimana septum nasal sejajar
dengan nasolabia. Pada bagian dalam hidung tidak ada tanda
peradangan, sekret, polip dan epitaksis. Hidung bersih dan mukosa
berwana merah muda. Distribusi rambut hidung merata, terdapat
pernapasan cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, fungsi
penciuman baik, tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis,
etmoidalis, dan maksilaris.

Telinga

Bentuk telinga kanan dan kiri normal dan simetris, serumen normal, tes
pendengaran baik, tidak ada pembengkakan pada mastoid, tidak ada
pengeluaran cairan, tidak ada nyeri tekan pada telinga.

Mulut

Mulut simetris dimana nasolabia sejajar dengan septum nasal, warna membran
mukosa bibir merah muda, mulut dan lidah tampak normal, tidak ada stomatitis,
gusi berwarna merah muda, ovula berada di tengah berwarna merah muda,
tonsil tidak terjadi pembesaran (T1), palatum durum menyatu dengan palatum
mole, tes pengecapan baik.

Leher
Trakea berada di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid,
tidak terdapat peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP), reflek menelan
baik, dapat melakukan Range Of Motion (ROM) aktif dengan baik, kekuatan
otot leher baik
5) Dada/Thorak (Payudara, Jantung&Paru)
Rongga Dada
Bentuk dada normochest, tampak penggunaan otot bantu pernapasan dan
retrakrsi dinding dada. Tidak ada hematom, luka, krepitasi dan deformitas,
nyeri tekan, tanda trauma dan. Tidak teraba adanya benjolan atau massa.
Paru-paru
Ekspansi paru normal, getaran lapang paru kanan dan kiri seimbang, dipsnea.
Saat perkusi dada di Intercostal Space (ICS) 1 sampai 5 dextra resonan,
Intercostal Space (ICS) 1 sampai 2 sinistra resonan, terdengar bunyi napas
trakheal pada trakea, bronchial pada bronkus, bronkovesikuler pada
bronkhiolus dan vesikuler pada semua lapang paru kanan dan kiri.
Jantung
Iktus kordis teraba di Intercostal Space (ICS) 5 sinistra, Intercostal Space (ICS)
1 sampai 3 sinistra pekak, suara jantung S1 S2 murni regular di aorta,
pulmonal, trikuspidalis dan mitral.
6) Abdomen
Bentuk abdomen cembung, bising usus 8 kali per menit, turgor kulit abdomen
kembali dalam waktu 2 detik, terjadi distensi abdomen, tidak ada nyeri (melilit)
di keempat kuadran abdomen, warna kulit di abdomen merata dengan daerah
disekitarnya, tidak terdapat : lesi, tanda trauma, dan ekimosis di abdomen.
Perkusi kuadran kiri atas, bawah dan kuadran kanan bawah timpani, perkusi
kuadran kanan atas dullness (area hepar). Tidak ada nyeri tekan dan
pembesaran di hati, limfa dan ginjal. Tidak ada nyeri lepas tekan pada titik Mc.
Burney, terdapat asites.

7) Genetalia, Anus Dan Rektum

Genetalia
Kebersihan penis, testis dan uretra baik, dalam kondisi normal, kondisi kulit di
sekitar genetalia normal.
Anus
Kebersihan anus baik, kulit anal tampak normal, kondisi kulit disekitar anus
normal, tidak ada hemoroid.
 8) Ekstremitas
Ekstermitas Atas
Bentuk tangan simetris, kulit normal, tidak ada luka dan deformitas,
warna kulit merata dengan warna kulit lainnya, kondisi kuku bening,
pendek, bersih, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik, jumlah jari
lengkap, Range Of Motion (ROM) aktif dapat melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, rotasi, abduksi, dan adduksi. Kekuatan otot
ekstremitas atas kanan dan kiri 5, reflek bisep ++/++, trisep ++/++,
brachioradialis ++/++, tidak terdapat edema.
Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki simetris, tidak tampak kelainan bentuk kaki (Kaki O atau
X), tidak ada deformitas, kondisi kulit normal, warna kulit merata
dengan daerah di sekitarnya, jumlah jari lengkap, akral hangat,
terdapat edema di kaki kanan dan kiri derajat +4, tidak ada varises,
reflek babinski -/-, reflek patella ++/++, reflek achiles ++/++. Range
Of Motion (ROM) aktif dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi,
rotasi, abduksi, dan adduksi, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
kanan dan kiri 5.

e. Data penunjang

1) Laboratorium :

Jenis Hasil Nilai

No. Tanggal Satuan Ket
Pemeriksaan normal
LAB
1 08 Urium 30 8 - 24 mg/dL meningkat
Desember
2020
2 08 Kreatinin 3 0,6 – 1,2 mg/dL meningkat
Desember
2020

f. Therapi
 No Nama obat Dosis Rute

1. Furosemide 40 mg Oral
2. Analisa Data

Nama Pasien : Tn. O No. Medrec : 213219036

Umur : 79 Tahun Ruang : Ruang Penyakit Dalam

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Gagal ginjal kronis

Hipervolemia
- Pasien mengeluh sesak ↓
nafas hebat
Retensi Natrium
- Pasien mengatakan
sesak bertambah ketika ↓
pasien beraktifitas Total Cairan Ekstraseluler naik
berkurang apabila
↓
beristirahat.
- Sesak nafas Tekanan kapiler naik
dirasakan seperti ↓
tertindih benda berat
Volume interstisial naik
- Sesak di rasakan di
daerah dada ↓
- Sesak dirasakan terus-
Edema
menerus
↓
\
DO : Preload naik

- Dipsnea ↓
- Skala sesak BORG
Beban jantung naik
4(agak berat)
- Edema di kaki kanan ↓

dan kiri derajat +4 Hipertrovi ventrikel kiri

- Edema pada supraorbital
↓
dan tampak moonface
- Berat badan naik drastis Payah jantung kiri

sebanyak 6 kg selama ↓
sakit (dari 78 kg menjadi
Cairdiac Out Put turun
84 kg)
- Terdapat asites ↓
- Kandung kemih teraba Aliran darah ginjal turun
penuh dan distensi ↓
- Anuria
Renin-Angiotensin-Aldosteron
turun
↓

Retensi Natrium dan Air

↓

Hipervolemia

(Nurarif & Kusuma, 2015

 B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Hipervolemia berhubungan dengan Penyakit Gagal Ginjal Kronis

(SDKI, 2016 hal 62)

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. O

Ruang : Ruang Penyakit Dalam

No. Medrec : 213219036

 Tujuan / Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan Cairan
3x24 jam diharapkan status cairan tubuh pasien Mandiri :
normal dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi nafas 1. Merupakan data dasar terhadap kemampuan
beraktivitas dan untuk tindakan berikutnya.
Status Cairan 2. Monitor berat badan 2. Memberikan catatan lanjut penrunan dan / atau
Indikator Awal Target peningkatan berat badan yang akurat, juga
Output urine 3 4 menurunkan obsesi tentang peningkatan dan /
Keterangan :
atau penurunan.
1 = Menurun
3. Indikator keadekuatan volume sirkulasi.
2 = Cukup menurun 3. Monitor intake dan output cairan
4. Merupakan tanda-tanda letargi cairan yang
3 = Sedang 4. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
menambah kerja dari jantung dan menuju edema
4 = Cukup meningkat (dyspnea, edema perifer)
pulmoner dan gagal jantung
5 = Meningkat

Manajemen Cairan
Status Cairan Mandiri :
1. Indikator kontrol status cairan
Indikator Awal Target 1. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Dipsnea 4 5
Edema perifer 4 5 Pemantauan Cairan
Berat badan 4 5 Edukasi :
Keterangan : 1. Pemberian informasi akan memberikan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1 = Meningkat pemahaman terhadap perilaku sehingga
2 = Cukup meningkat memungkinkan terwujud perilaku yang
3 = Sedang konsisten.
4 = Cukup menurun
5 = Menurun
Manajemen Hipervolemia
Kolaborasi :
Status Cairan 1. Menambah permeabilitas tubulus ginjal terhadap
Indikator Awal Target 1. Kolaborasi pemberian diuretik
air dan merangsang penyerapan kembali air pada
Intake cairan 4 5
Keterangan : tubulus ginjal
(SIKI, 2018)
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik
D. Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Tn. O

Ruang : Ruang Penyakit Dalam I

No. Medrec : 213219036

No. HARI/
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL
1. Rabu, 09 PAGI
Desember 2020 Rabu,9 Desember 2020
09.00 WIB 1. Memonitor frekuensi nafas Pukul 14:00 WIB M.Solakh
Respon : S:
Frekuensi nafas 24x/menit  Pasien mengatakan bersedia diberikan resep diuretic
sesuai anjuran dokter (furosemide)
09.03 WIB 2. Memonitor berat badan  Pasien mengatakan bersedia mematuhi indikasi
M.Solakh
Respon : minum sesuai anjuran dokter
Berat badan turun 3 kg (dari 84 kg menjadi 81 kg)  Pasien mengatakan bersedia dipasang kateter untuk
monitor urin output
09.07 WIB 3. Memonitor intake dan output cairan O:
Respon :  Berat badan turun 3 kg (dari 84 kg menjadi 81 kg) M.Solakh
Pasien mengatakan bersedia dipasang kateter
 untuk monitor urin output  Derajat edema +2
 Frekuensi nafas 24x/menit
09.15 WIB 4. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (dyspnea,  Balance cairan : M.Solakh
edema perifer)
Input :
Respon :
Minum 3910cc
Derajat edema +2
AM (5 x 81 kg) 405 cc +
4315 cc
M.Solakh
09.17 WIB 5. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Output :
Respon :
BAB/24 jam 100 cc
Pasien mengatakan bersedia mematuhi indikasi
BAK/24 jam 0
minum sesuai anjuran dokter
IWL (15 x 81) 1215 cc +
1.315 cc M.Solakh
09.20 WIB 6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Input - Output =
Respon :
(4.315 - 1.315) cc = +3000
Pasien mengatakan mengerti mengapa harus
Kelebihan volume cairan 3000 cc.
mengatur jumlah cairan yang masuk.
A:
Hipervolemia belum teratasi M.Solakh
09.35 WIB 7. Kolaborasi pemberian diuretic
P:
Respon :
Lanjutkan intervensi :
Pasien mengatakan bersedia diberikan resep
1. Monitor frekuensi nafas
diuretic sesuai anjuran dokter (furosemide)
2. Monitor berat badan
3. Monitor intake dan output cairan
1. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (dyspnea,
edema perifer)
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4. Kolaborasi pemberian diuretik
Hitung selanjutnya,timbang
E. Catatan Perkembangan

Nama Pasien :
Ruang :

No. Medrec :

No. HARI/
SOAP PARAF
DX TANGGAL