LAPORAN KASUS

Tn. D dengan Gangguan Sistem Pernafasan dengan

diagnosa medis : Peluritis di Ruang Instalasi Bedah

Nama : Kelompok 2 Stase KMB

Anggota : N Resty Ramadhany (221FK040001)

Ellsa Nadilla (221FK04016)
Senny Apriliani (221FK04035)
Iin Indriyani (221FK04046)
Robi Muhammad Fazriansyah (221FK04052)
Allecia Putri Berliana (221FK04057)
Anisa Melani (221FK04060)
Tita (221FK04092)
Vani Alvianto (221FK04100)

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. D DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN ; PELURITIS

1
 DI RUANG INTALASI BEDAH RSUD AL-IHSAN

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Tanggal Lahir : 7, Maret 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Status : Belum Menikah
No. CM : 00801345
Tanggal Masuk : 07-12-2022
Tanggal Pengkajian : 07-12-2022
Alamat : Bojong Reungas RT.06 Majasetra Majalaya

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.D
Umur : 40 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Kakak Kandung
Alamat : Majalaya

c. Keluhan Utama : Nyeri dada

d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada, pada saat
pengkajian klien masih mengeluh nyeri dada, nyeri yang dirasakan seperti
tertindih dan menjalar ke abdomen skala nyeri 5 (0-10) nyeri di rasakan
sewaktu-waktu. Klien juga mengatakan cemas karena akan di lakukan
pembedahan di area dada, klien tampak pucat dan lemas.

2
 2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah melakukan pengobatan TB selama 11 bulan dengan
diagnosis TB

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi ataupun
DM dan tidak ada yang memiliki penyakit menular

Genogram

2. Pola Aktifitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
1. Makan
Jenis dan kesukaan Nasi lauk pauk Nasi sayur
Frekwensi/Jumlah 3x/hari 2x/hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Minum
Jenis/kesukaan Air putih Air putih
Frekwensi/Jumlah 8 gelas 6 gelas
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3
 2. Istirahat dan Tidur
1. Malam
Lama 8 jam 6 jam
Kualitas Baik Kurang baik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Siang
Lama 2 jam 1 jam
Kualitas Baik Baik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
1. BAK
Frekwensi 4-5x/hari 4-5x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Pesing Pesing
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
2. BAB
Frekwensi 1-2x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
1. Mandi
Frekwensi 2x/hari Belum mandi
Penggunaan sabun Iya Tidak
Gosok gigi iya Tidak
Gangguan Tidak ada Tidak
2. Berpakaian
Frekwensi 2x/hari 1x/hari

3. Pola aktvitas lainya seperti pekerjaan atau olahraga fisik atau kebiasaan

4
 Klien mengatakan senang bermain bola, namun ketika sakit klien hanya
berdiam dirumah. Klien juga mengatakan dulu pernah menjadi perokok aktif
namun setelah mengalami TB klien berhenti merokok dan menjadi perokok
pasif karena masih adanya keluarga yang merokok dan tinggal serumah

4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum : baik
b. Kesadaran: Composmentis
1) GCS : 15
E :4
M :6
V :5
2) TTV : TD : 127/87 mmHg
N :80 x/mnt
R :18 x/mnt
S :35,7 OC
c. Sistem Pernafasan
Auskultasi : terdengar suara ronchi
Inspeksi : frekuensi nafas 80x/menit, klien tampak sesekali menarik nafas
dalam dan panjang, klien tidak terpasang oksigen
Palpasi : Terdapat nyeri tekan namun klien mengatakan dada seperti
tertindih

d. Sistem Kardiovakular
Auskultasi : suara jantung normal
Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada udem, tidak ada pembesaran vena
julgularis, TD 127/87mmHg
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Sistem Pencernaan

5
 Auskultasi : Bising usus 9x/menit
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada pembengkakan tonsil, mulut
bersih, reflek menelan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
Perkusi : suara perut normal
f. Sistem Persarafan
1) Fungsi Serebral
a) Kesadaran : Composmentis
b) Orientasi :
 Orang : klien dapat mengorientasi orang sekitar
 Tempat : klien dapat mengorientasi tempat
 Waktu :klien dapat mengorientasi waktu
2) Memori : Klien dapat mengingat kejadian masa lalu
3) Gaya Bicara : Klien dapat berkomunikasi dengan jelas

4) Fungsi Nervus Cranial

a) Nervus I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan aroma minyak angin
b) Nervus II (Optikus) : Lapang pandang normal
c) Nervus III (Okulomotorius) : Reflek pupil (+)
d) Nervus IV (Trochlearis) : Gerakan mata ke arah lateral normal
e) Nervus V (Trigeminus) : Mampu membuka mulut dengan baik
f) Nervus VI(Abdusen) : kilen dapat melihat ke kiri dan ke kanan
g) Nervus VII(Fasialis) : Klien mampu mengerutkan dahi
h) Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis) : Klien dpat mendengar dengan baik
i) Nervus IX(Glossofaringeus) : Reflek mengecap normal
j) Nervus X(Vagus) : Klien dapat menela dan mengecap dengan baik
k) Nervus XI(Assesorius) : Klien dapat menggerakan bahu
l) Nervus XII(Hipoglossus) : Gerakan lidah normal

g. Sistem Endokrin :

6
 Inpeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : tidak ada benjolan getah being

h. Sistem Genitourinaria
Klien mengatakan BAB 4-5x/hari

i. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami kelamahan pada otot

5 5
Kekuatan Otot :
5 5
j. Sistem Integumen dan Imun
Inspeksi : kulit tampak lembab dan tidak ada lesi
Paspasi : akral hangat, tidak ada benjolan maupun nyeri tekan

k. Sistem Wicara dan THT

Klien dapat berbicara dengan jelas, telinga klien tampak bersih, pedengaran
klien juga bagus ditandai dengan klien dapat langsung menjawab pertanyaan
tanpa mengulang pertanyaan

5. Data Psikologis
a. Status Emosi : klien dapat mengontrol emosi
b. Kecemasan : klien mengatakan cemas karena akan dilakukan operasi
c. Pola Koping : klien memiliki koping yang baik
d. Konsep Diri :
 Body Image : klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
kondisinya saat ini
 Harga Diri : klien memiliki harga diri positif

7
  Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
 Peran Diri : lien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
kondisinya saat ini
 Identitas Diri : lien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
kondisinya saat ini

6. Data Sosial
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya

7. Data Spiritual
Klien mengatakan selalu beribadah 5 waktu dan selalu berdoa agar disebuhkan

8. Data Penunjang
a. Labortorium : Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal : 06-12-2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

1 Hemoglobin 14.8 g/dl 13.0-18.0 Normal
2 Lekosit 6370 sel/ul 3800-106000 Normal
3 Eritrosit 4.92 juta/ul 4.5-6.5 Normal
4 Hematocrit 42.0% 40-52 Normal
5 Trombosit 310000 se/ul 150000-440000 Normal

9. Pemeriksaan Penunjang lainnya : Tanggal 06-12-2022

Foto thorax

10. Program dan Rencana Pengobatan

11. SKOR EARLY WARNING SYSTEM (ANALISIS STATUS PASIEN
DENGAN EWS)

Ttd : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit
Rr : 18

8
S : 35.7°c

Td : 124/84 mmHg
N : 108 x/menit
Rr : 20
S : 36.1°C

9
12. PATOFISIOLOGI KASUS

10
B. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4
Pre- Operasi
1 Ds : Pleuritis Nyeri kronis
 Klien mengeluh nyeri dad ↓

a, nyeri yang di rasakan se Peningkatan ukuran

↓
perti tertindih
Penekanan daerah sekitar
↓
Merangsang nocyceptor
Do :
↓
 N 80x/menit nadi teraba k Merangsang Pengeluaran BHP
uat ↓
 Klien tampak pucat Spinal Cort

 Terdapat nyeri tekan di da ↓

da Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronis

2 Ds : Perokok pasif Bersihan

 Klien mengatakan batuk b ↓ jalan nafas
erdahak yang di rasakan hi Droplet mengandnug tidak efektif
lang timbul bakterimycobacteium
tuerculsosis
Do : - ↓
Invasi melalui saluran
pernafasan
↓
Pemempel di paru

11
 ↓
Alveoli
↓
Proses inflamasi
↓
Tubrkel
↓
Imfeksi primer pada alveoli
↓
Produksi secret berlebih
↓
Batuk
↓
Sekret kental
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

3 Ds : Pleuritis Ansietas
 Klien mengatakan cemas k ↓

arena akan di lakukan tind Peningkatan ukuran

↓
akan pembedahan
Penekanan daerah sekitar
↓
DO :
Merangsang nocyceptor
 Nadi teraba kuat 80x/meni ↓
t Merangsang Pengeluaran BHP
 Klien tampak pucat ↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri

12
 ↓
Nyeri Kronik
↓
Tindakan pembedahan
↓
Toraktomi
↓
Pre- Operasi
↓
Ansietas
Intra - Operasi

1 Ds : - Pleuritis Hipovolemia
↓

Do : Peningkatan ukuran
↓
 Pembedahan di area dada
Penekanan daerah sekitar
 Cairan pleura di keluarkan
↓
 TD : 97/ 50 Merangsang nocyceptor
 Cairan darah yang keluar 3 ↓
000 Merangsang Pengeluaran BHP
 Terpasang transfusi darah ↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Pleuritis
↓
Peningkatan ukuran
↓
Penekanan daerah sekitar

13
 ↓
Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Tindakan pembedahan
↓
Toraktomi
↓
Insisi jaringan
↓
Vlme cairan berkurang
↓
Hipovolemia

2 Ds : - Pleuritis Hipotermia
↓

Do : Peningkatan ukuran
↓
 Suhu 35 C
Penekanan daerah sekitar
 Akral dingin
↓
 Diagnosa Hipotermia Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓

14
 Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Pleuritis
↓
Peningkatan ukuran
↓
Penekanan daerah sekitar
↓
Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Tindakan pembedahan
↓
Toraktomi
↓
Post – Operasi
↓
Hipotermia

3 Ds : - Pleuritis Resiko
↓ infeksi
Do : Peningkatan ukuran

15
 Terdapat pembedahan den ↓

gan ukuran luka 15 cm di Penekanan daerah sekitar

dada sebelah kanan ↓

Merangsang nocyceptor
 Terpapar ruangan langsun
↓
g
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Pleuritis
↓
Peningkatan ukuran
↓
Penekanan daerah sekitar
↓
Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Tindakan pembedahan
↓

16
 Toraktomi
↓
Post – Operasi
↓
RisikoInfeksi

Post - Operasi

1 Ds : - Pleuritis Gangguan
↓ Integritas
Do : Peningkatan ukuran jaringan
↓
 Terdapat luka bedah 15C
Penekanan daerah sekitar
M di area dada sebelah ka
↓
nan
Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP
↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Pleuritis
↓
Peningkatan ukuran
↓
Penekanan daerah sekitar
↓
Merangsang nocyceptor
↓
Merangsang Pengeluaran BHP

17
 ↓
Spinal Cort
↓
Thalamus
↓
Cortex Serebri
↓
Nyeri Kronik
↓
Tindakan pembedahan
↓
Toraktomi
↓
Insisi jaringan
↓
Gangguan integritas jaringan

2 Ds : - Proses inflamasi Intoleransi

Do :
 Klien bedrest
 Klien belum sadarkan diri
setelah operasi selesai
 Terdapat luka di area dada
sebelah kanan ukuran 15 c
m berkurang
↓ aktivitas
Peningkatan metabolisme tubuh
↓
Pemecahan karbohidrat, lemak
dan protein yang berlebih
↓
Cadangan suplay energi
↓
Metabolisme di jaringan lambat
↓
Kelemahan otot-otot
↓
Intoleransi aktivitas

18
3 Ds : - Tuberkel Defisit
↓ nutrisi
Do : Infeksi primer pada alveoli
 Setelah di operasi klien pu ↓
asa selama 2 jam Meluas
 Rencana pemasangan NG ↓
T Hematogen
↓
Bakterimia
↓
Peritonium
↓
Asam lambung meningkat
↓
Anoreksia, mual, muntah
↓
Defisit nutrisi

19
 13. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama &
Paraf
1 2 3 4
Pre - Operasi
1 Nyeri kronis b.d penyakit kronis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
secret
3 Ansietas b.d kurang terpapar informasi
Intra-Operasi
1 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
2 Hipotermia b.d Terpapar suhu lingkungan rendah
3 Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif
Post-Operasi
1 Gangguan Integritas jaringan b.d
2 Intoleransi aktivitas b.d Tirah baring
3 Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan
metabolisme

20
 14. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan
1 2 3 4
1 Nyeri kronis berhubungan dengan in Setelah dilakukan tindakan keperawatan
feksi selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
̅ pasien mampu mengontrol nyeri
̅ nyeri berkurang skala 1 (0 sampai 10)
̅ pasien tidak meringis
̅ TTV normal
Perencanaan
Intervensi
Manajemen nyeri
Observasi :
1. identifikasi lokasi, karakteristik,
frekuensi, intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik :
4. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
5. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Rasional
5
1. Mengetahui lokasi dan
krakateristik nyeri untuk
penentuan intervensi
2. Mengidentifikasi skala nyeri
untuk pemberian intervensi yg
tepat
3. Mengurangi skala nyeri dan
memberikan efek relaksasi
4. Untuk melihat apakah terapi
yang diberikan berjalan dengan
baik atau tidak
5. teknik relaksasi naffas dalam
dapat membantu mengurangi
rasa nyeri
6. lingkungan dapat mempengaruhi
rasa nyeri klien
7. kemandirian pasien dalam
mememperkirakan nyeri yg
21

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan adanya sekret
6. Fasilitasi istirahat dan tidur dirasakan
7. Pertimbangkan jenis dan sumber 8. istirahat dan tidur dapat
nyeri dalam pemilihan strategi meringankan nyeri yg dirasakan
meredakan nyeri
Edukasi :
8. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
11. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
12. pemberian analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011) 1. monitor pola nafas untuk melihat
selama 1x 24 maka diharapkan bersihan jalan Tindakan: apakah pasien sesak atau tidak
napas membaik dengan kriteria hasil: Bersihan Observasi: 2. untuk mendengar suara nafas
jalan napas (L.01001) 1. Monitor pola napas (frekuensi, tambahan agar terdeteksi adanya
1. Batuk efektif meningkat (5) kedalaman, usaha napas) sumbatan
2. Monitor bunyi napas tambahan 3. posisi semi fowler atau fowler
22
2. Produksi sputum menurum (5)
3. Wheezing menurun (5)
4. Dispnea menurun (5)
5. Gelisah menurun (5)
6. Frekuensi napas membaik (5)
7. Pola napas membaik (5)
(mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
Terapeutik:
3. Posisikan semi-fowler atau
fowler
4. berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
5. Ajarkan batuk efektid
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
berguna untuk pasien yang sesak
4. pemberian oksigen agar kebutuhan
oksigen pasien tercukupi
5. Mengeluarkan dahak
6. bronkodilator adalah substansi yang
berguna untuk memperlebar
permukaan bronkus pada paru paru.
23
3. Ansietas berhubungan dengan prose
dur operasi
4. Hipovolemia berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler
Observasi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tingkat kecemasan 1. mengetahui penyebab cemas
selama 1x24 jam diharapkan ansietas 2. monitor tanda gejala ansietas 2. untuk mengetahui lebih dini
berkurang Terapeutik : kecemasan yang dialami pasien
Kriteria basil : 3. Memberikan informasi tentang 3. mengurangi kecemasan
1. Pasien tidak cemas penyakit dan prognosis pasien 4. mengurangi kecemasan
Ekspresi wajah relaks 4. Temani pasien untuk 5. teknik relaksasi berguna untuk
memberikan keamanan dan meringankan ansietas
mengurangi takut
Edukasi :
5. Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi : 1. untuk melihat gejala yg ada agar
1x24 jam diharapkan status cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala tidak terjadi komplikasi
dengan kriteria hasil : hipovolemia (mis: frekuensi nadi 2. posisi modified trendelenburg
1. kekuatan nadi meningkat meningkat, nadi teraba lemah, tekanan adalah metode sederhana
2. membran mukosa membran meningkat darah menurun, tekanan nadi untuk memprediksi perbaikan
3. dispnea menurun menyempit, turgor kulit menurun, hemodinamik pasien dalam
4. frekuensi nadi membaik membran mukosa kering, volume urin pemberian resusitasi cairan.
5. tekanan darah membaik menurun, hematokrit meningkat, haus, 3. perubahan posisi secara
lemah) mendadak dapat mempengaruhi
24
 resusitasi cairan yang diberikan
Terapeutik : 4. pemberian cairan IV berguna
2. Berikan posisi modified untuk mengatasi kekurangan
Trendelenburg cairan dalam tubuh
5. pemberian produk darah
Edukasi : berguna agar pasien tidak
3. Anjurkan menghindari perubahan kekurangan darah
posisi mendadak

Kolaborasi :
4. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis: NaCL, RL)
5. kolaborasi pemberian produk darah

5. Hipotermia berhubungan dengan ter Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi 1. agar suhu tetap normal
papar suhu lingkungan rendah selama 3 x 24 jam, maka Termoregulasi 1. Monitor 2. untuk mencegah komplikasi dari
Neonatus membaik dengan kriteria hasil : suhu tubuh. hipotermia
1. Suhu tubuh membaik. 2. Identifik 3. untuk memonitor tanda gejala
2. Suhu kulit membaik. asi penyebab hipotermia hipotermia
3. Pengisian kapiler membaik. (misalnya. Terpapar suhu 4. lingkungan hangat untuk
4. Ventilasi membaik. lingkungan rendah, pakaian tipis, menormalkan suhu tubuh
kerusakan hipotalamus, 5. pakaian/linen berguna untuk
penurunan laju metabolism,

25
 kekurangan lemak subkutan). mempengaruhi suhu tubuh
3. Monitor 6. penghangatan dilakukan untuk
tanda dan gejala akibat menormalkan suhu tubuh
hipotermia (hipotermia ringan: 7. pemberian makanan atau
takipnea, disartria, menggigil, minuman hangat bertujuan
hipertensi, diuresis ; hipotermia untuk menghangatkan tubuh
sedang: aritmia, hipotensi, apatis, pasien
koagulopati, reflex menurun;
hipotermia berat: oligulia, reflex
menghilang, edema paru, asam-
basa abnormal).
Terapeutik
6. Sediakan lingkungan yang hangat
( misalnya. Atur suhu ruangan,
incubator).
7. Ganti pakaian/linern yang basah.
8. Lakukan penghangatan pasif
(misalnya. Selimut, penutup
kepala, pakaian tebal).
6. Risiko infeksi berhubungan dengan t Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Observasi : 1. adanya peningkatan suhu
indakan invasif 1x 24 jam diharapkan resiko infeksi dapat 1. Pemantauan tanda vital menunjukkan adanya tanda-
berkurang. Dengan kriteria hasil sebagai 2. Kaji tanda-tanda infeksi ; suhu tanda infeksi.

26

7. Gangguan integritas jaringan/kulit
berhubungan tindakan operasi
berikut : tubuh, nyeri dan perdarahan
1. Mengenali tanda dan gejala yang 3. Monitor tanda dan gejala
mengindikasikan risiko dalam infeksi sistemik dan lokal
penyebaran infeksi 4. Mencuci tangan sebelum dan
2. Mengetahui cara mengurangi penularan sesudah setiap melakukan
infeksi kegiatan perawatan pasien.
Mengetahui aktivitas yang dapat meningkatkan Terapeutik :
infeksi 5. Rawat luka (inspeksi kondisi
luka)
Edukasi :
6. Mengajarkan pasien merawat
luka.
Kolaborasi :
7. pemberian obat antibiotik, jika
perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawata integritas kulit :
1x24 jam diharapkan intergritas kulit dan jaringan Observasi :
meningkat 1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
2. untuk mendeteksi infeksi
tambahan
3. cuci tangan sebelum dan
sesudah mempertahankan teknik
aseptik
4. agar pasien dan keluarga dapat
mengetahui tanda gejala infeksi
5. agartidak terjadi infeksi
tambahan
6. luka dipertahankan tetap bersih
dan steril
7. agar pasien mandiri dalam
perwatan luka
obat antibiotik berguna untuk infeksi
1. Untuk melihat perubahan pada
intergritas kulit dan jaringan
2. Untuk melembabkan kuli yg
kering
3. Agar tidak terjajadi kerusakan
integritas
4. pelembaba digunakan agar kulit
27
 Terapeutik : tetap lembab
2. Gunakan produk berbahan 5. peningkatan suhu yg ekstrim
petrolium  atau minyak pada kulit dapat mengakibatkan perubahan
kering terhadap integritas kulit
3. Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi :
4. Anjurkan menggunakan pelembab
(mis. Lotin, serum)
5. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ektrime
8. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi 1. Agar pasien mengetahui energi
dengan luka operasi 1x24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat 1. Monitor kelelahan fisik dan yang bisa dikeluarkan
emosional 2. Untuk menentukan intervensi
2. Monitor lokasi dan yang akan dilakukan
ketidaknyamanan selama 3. Lingkungan mempengaruhi
melakukan aktivitas tingkat toleransi aktivitas
Terapeutik 4. Duduk di sisi tempat tidur
3. Sediakan lingkungan nyaman dan merupakan aktivitas sederhana
rendah stimulus (mis. cahaya, yang bisa dilakukan
suara, kunjungan) 5. Tirah baring berguna untuk
4. Lakukan rentang gerak pasif pemulihan pasca operasi

28
 6. Aktivitas yang dilakukan pasien
harus bertahap agar sendi dan
kekuatan otot dapat
menyesuaikan
9. Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nutrisi 1. Status nutrisi perlu diidentifikasi
asupan yang tidak adekuat 1x24 jam diharapkan status nutrisi baik dengan Observasi : agar status nutrisi tidak semakin
kriteria : 1. Identifikasi status nutrisi memburuk
1. Nutrisi membaik 2. Monitor berat badan 2. Berat badan menentukan IMT
2. Metabolisme tubuh membaik 3. Monitor hasil pemeriksaan dan diet yang dianjurkan
3. Kelemahan menurun laboratorium 3. Untuk melihat adanya masalah
4. porsi makan meningkat Terapeutik : 4. Makanan tinggi serat dianjurkan
1. 4. Berikan makanan tinggi serat agar pasien tidak mengalami
untuk mencegah konstipasi konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori 5. Makanan tinggi kalori dan
dan tinggi protein protein berguna untuk pasien
Edukasi : pasca operasi
6. Ajarkan posisi duduk, jika 6. Posisi duduk dianjurkan ketika
mampu akan makan
Kolaborasi : 7. Pereda nyeri digunakan agar
7. Kolaborasi pemberian nyeri berkurang
medikasi sebelum makan (mis: 8. Kolaborasi dengan ahli gizi
Pereda nyeri, antiemetik), jika diperlukan untuk memantau dan

29
 perlu menentukan diet yang tepat
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

30
 15. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4
Tindakan
R:
07 Desember 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 1
14.30 frekuensi, intensitas nyeri
 H : Nyeri pada area dada
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 H : Skala nyeri 5
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 H : ketika terlentang
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 H : rileks dan mampu mengontrol nyeri
5. Mengcontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 H : Nyeri pada area dada
6. Memfasilitasi istirahat tidur
 H : Klien mengatakan kualitas tidur
bertambah
7. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 H : ketika nyeri klien terdiam dan
berussaha mengontrol pernafasan
8. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 H : klien memahami penyebab nyeri yang
dirasakan
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 H : klien mampu mengontrol nyeri secara
mandiri
10. Menganjurkan memonitor nyri secara

31
 mandiri
 H : klien mampu mengontrol nyeri secara
mandiri
11. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 H : nyeri klien berkurang

07 Desember 2022 1. Memonitor pola napas (frekuensi, 2

14.50 kedalaman, usaha napas)
 H : frekuensi 18x/m, sesekali klien tampak
menarik nafas dalam dan panjang
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 H : terdapat suara ronchi
3. Mengajarkan batuk efektif
 H : klien dapat mempraktekan cara batuk
efektif
4. Memposisikan semi-fowler atau fowler
 H : klien mengakan rasa berat didada
berkurang
07 Desember 2022 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 3
15.15  H : cemas ringan
2. Memonitor tanda gejala ansietas
 H : N: 80 x/ menit, Klien tampak pucat
3. Memberikan informasi tentang penyakit dan
prognosis pasien
 H : Klien memahami tentang penyakitnya
4. Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
 H : klien tampak lebih tenang
5. Mendorong keluarga untuk menemani pasien
 H : klien tampak lebih tenang

INTRA OPERASI

32
07 Desember 2022 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 4
19.00  H : cairan darah keluar 3000 cc, TD 97/50,
suhu 35,0o, akral dingin
6. Menganjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
 H : klien tetap dalam posisi semula
7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis: NaCL, RL)
 H : cairan infus yang terpasang RL
8. Melakukan kolaborasi pemberian produk
darah
 H : Klien terpasang transfusi darah
07 Desember 2022 1. Memonitor suhu tubuh. 5
19.10  H : Suhu 35,0oC
2. Mengidentifikasi penyebab hipotermia
 H : Suhu ruang (ruang bedah)
3. Memonitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
 H : Suhu 35,0oC akral dingin
4. Melakukan penghangatan pasif
 H : Diberikan selimut
5. Melakukan penghangatan aktif eksternal
 H : Diberikan selimut pada ekstremitas
bawah
07 Desember 2022 1. Memantauan tanda vital 6
19.15  H : TD 100/70
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi
 H : tidak ada gejala infeksi
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
 H : tidak ada gejala infeksi
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap
melakukan kegiatan perawatan pasien.

33
  H : dilakukan cuci tangan bedah sebelum
melakukan operasi
POST OPERASI
07 Desember 2022 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas 7
20.30 kulit
 H : dilakukan tindakan torakotomi
2. Menggunakan produk berbahan petrolium  atau
minyak pada kulit kering
 H : tidak terjadi kerusakan kulit tambahan
3. Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
 H : tidak terjadi kerusakan kulit tambahan
4. Menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
 H : tidak terjadi kerusakan kulit tambahan
5. Menganjurkan menghindari terpapar suhu
ektrime
 H : tidak terjadi kerusakan kulit tambahan
20.45 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional 8
 H : klien dalam kondisi tidak sadar ( efek
anestesi)
2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
 H : terdapat ;uka operasi (torakotomi)
3. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
 H : klien dapat beristirahat dengan maksimal
4. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 H : belum dapat dilakukan karena pasien
masuk ruang ICU
07 Desember 2022 1. Mengidentifikasi status nutrisi
21.05  H : status nutrisi klien tetap terjaga
2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

 H : hasil lab belum keluar

3. Membrikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

34
  H : makanan diberikan melalui NGT
4. Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 H : makanan diberikan melalui NGT
5. Melakukan Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

 H : makanan tinggi protein dalam bentuk cair

16. Evaluasi / Catatan Perkembangan

Nama : Diagnosa Medis :
Umur : No. CM :

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

1 2 3 4

35
36