SURAT PERSTUJUAN PERKULIAHAN TATAP MUKA (PTM)

PRODI S1 KEPERAWATAN DAN NERS UBK BANDUNG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas / Semester :
Alamat :

Telepon :
Jadwal PTM :
Matakuliah PTM :
Dengan ini menyatakan siap mengikuti “Perkuliahan Tatap Muka (PTM)”
yang diselenggarakan Prodi S1 Keperawatan Dan Ners UBK Bandung dengan segala
ketentuan penerapan protokol kesehatan yang berlaku dan menerima segala risiko
yang diakibatkan bila terjadi hal yang tidak diharapkan setelah mengikuti PTM
secara mandiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :

Telepon :
Selaku Orang Tua/Wali dengan ini menyatakan memberikan izin dalam
kegiatan “Perkuliahan Tatap Muka (PTM)” yang diselenggarakan Prodi S1
Keperawatan Dan Ners UBK Bandung dengan segala ketentuan penerapan protokol
kesehatan yang berlaku dan menerima segala risiko yang diakibatkan bila terjadi hal
yang tidak diharapkan setelah mengikuti PTM secara mandiri tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Bandung, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)

*Di isi H-1 PTM dan bersamaan hasil skrining harus semuanya “tidak” untuk bisa PTM.

*Kuota Praktikum Lab (6 Mahasiswa) dan Kuota Perkuliahn Kelas Biasa (15 Mahasiswa) ditentukan walikelas.
 FORMULIR SKRINING DEKLARASI SEHAT
PERKULIAHAN TATAP MUKA (PTM)
PRODI S1 KEPERAWATAN DAN NERS UBK BANDUNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas / Semester :
Alamat :

Telepon :
Jadwal PTM :
Matakuliah PTM :

Dengan ini menyatakan :

No Pernyataan Keterangan
Ya Tidak
1 Dalam 14 hari terakhir saya :
• Ada anggota keluarga satu rumah yang
bergejala/terkonfirmasi.
• Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter
dengan orang yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19.
2 Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini :
• Sakit kepala.
• Kehilangan penciuman / anosmia.
• Demam, fatigue, myalgia / nyeri otot.
• Sakit tenggorokan.
• Sesak nafas.
• Diare / anoreksia / mual / muntah.
• Batuk.
• Hidung tersumbat.
• Hilang pengecapan / ageusia.
3 Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19.
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan
kesehatan dalam perkuliahan PTM.
.
Bandung,
Mahasiswa

(………………………………………………………..)

*Di isi H-1 PTM dan isi keterangan dengan tanda √, hasil skrining harus semuanya “tidak” untuk bisa PTM.