UNIVERSITAS DIPONEGORO

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

STUDENT HEALTH EXAMINATION TEAM DIPONEGORO UNIVERSITY
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN / HEALTH EXAMINATION RESULT

Nama / Name : MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ No. Test / : 2432163860

Test
Number
Jenis Kelamin / Gender : Laki - laki ( Male ) Umur / Age : 17 tahun / years old
Tempat dan Tanggal Lahir / Place and Date of Birth : PADANG, 11 Oktober 2005
Alamat / Address : JLN. PANCAKRIDA Padebuolo RT 1 RW 3 KEC. KOTA TIMUR, KOTA
GORONTALO, PROP. GORONTALO
Program Studi / Study : ILMU PEMERINTAHAN S1 Fakultas / : FAKULTAS
Program Faculty ILMU SOSIAL
DAN ILMU
POLITIK

Tekanan darah/ Blood pressure : ........... / mmHg Nadi/Heart rate : ............... / mnt, reg / irreg. Paraf Dokter/
Cor : normal / patologis : ........................................................................... Doctor sign
Pulmo : normal / patologis : ...........................................................................
Abdomen : normal / patologis : ...........................................................................
Cacat fisik / Physical disability : ............................................................................................................ (___________)

Penglihatan : Visus kanan / Right visual equity : Normal / Abnormal Visus : ...............
(Vision) Visus kiri / Left visual equity : Normal / Abnormal Visus : ...............
Paraf Dokter/
Pendengaran : Telinga Kanan / Right ear : Normal / Abnormal Doctor sign
(Hearing) Telinga Kiri / Left ear : Normal / Abnormal

Bicara : Normal / Tidak Normal (speech disorders)

(Verbal) (___________)

Narkoba : Positive Negative : AMP / Mop / THC

(Drug test)
Note :
AMP : Amphetamine
Mop : Morphin Paraf Dokter/
THC : Tetrahydrocannobinol Doctor sign

* mohon melampirkan hasil tes laboratorium narkoba melalui pemeriksaan urin

* please attach drug laboratory test results via urine examination (___________)

Catatan / note : ..................................................................................... ......................, ..........................................

Nama MUHAMMAD RAUF ASY

SHIDIQ
(dr. ______________________________)
No Peserta 2432163860 * stempel dokter dan rumah sakit
Prodi ILMU PEMERINTAHAN S1 * doctor and hospital stamp
 LEMBAR KESEDIAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nomor Peserta : 2432163860
Nama : MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ
Program Studi : ILMU PEMERINTAHAN S1
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalur Masuk : UM S1

Menyatakan bahwa apabila setelah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan ditemukan bahwa ternyata hasil
pemeriksaan kesehatan saya :
1. tidak memenuhi ketentuan persyaratan kesehatan pada program studi yang saat ini saya tempati, atau
2. dirasa diperlukan pemeriksaan ulang

maka saya bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan aturan / ketentuan / kebijakan yang dikeluarkan
oleh Universitas Diponegoro.

........................, .............................................
Yang menyatakan,

( MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ )

Nama MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ

Nomor Peserta 2432163860
Program Studi ILMU PEMERINTAHAN S1
Check List Pemeriksaan Kesehatan
1 Pemeriksaan Fisik
2 Tes Mata dan Telinga
3 Tes Bebas Narkoba
4 Verifikasi

Nama MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ

Nomor Peserta 2432163860
Program Studi ILMU PEMERINTAHAN S1
Check List Pemeriksaan Kesehatan
1 Pemeriksaan Fisik
2 Tes Mata dan Telinga
3 Tes Bebas Narkoba
4 Verifikasi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO

FORMULIR ISIAN PEMERIKSAAN NARKOBA

I. IDENTITAS DIRI

Nomor Peserta : 2432163860

Nama : MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ
Tempat & tanggal lahir : PADANG, 11 Oktober 2005
Alamat : JLN. PANCAKRIDA Padebuolo RT 1 RW 3
KEC. KOTA TIMUR, KOTA GORONTALO, PROP. GORONTALO
Nomor Telp/ HP : 082343421141 / 082343421141
Program Studi : ILMU PEMERINTAHAN S1
Fakultas / Sekolah : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalur Masuk : UM S1

II. PENGGUNAAN / KONSUMSI

Obat dalam 1 (satu) minggu terakhir

(Ya/Tidak *)
Bila jawaban Anda Ya, sebutkan : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
III. PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa isian di atas
adalah benar sesuai dengan fakta yang sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini terbukti
tidak benar, saya bersedia menerima segala konsekuensi terkait dengan Hasil Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Diponegoro Tahun Ajaran 2023/2024.

........................, .............................................
Yang membuat pernyataan,

( MUHAMMAD RAUF ASY SHIDIQ )