dr ELLA RAHMADANIYAH

( DOKTER UMUM )
Praktek . Jl Ir. Soekarno
SIP : DPMPTSP. 576/09/IPD/XI/2019

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: /DPU/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter umum yang bekerja melayani kesehatan
masyarakat di Puskesmas Borong, Kecamatan Borong, Kabupaten Manggarai Timur,
menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa telah menguji
badan :

Nama : Lusiana Nurdiati

Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Peot
Unit Kerja : Puskesmas Peot

DAFTAR PEMERIKSAAN BADAN

1. Tinggi / Berat Badan : 156 Cm/49 Kg
2. Mata : Batas normal
3. Telinga : Batas normal
4. Lihat Warna : Batas normal
5. Jantung / Paru – Paru : Batas normal
6. Tekanan Darah : 100/80 Mmhg
7. Nadi : 79 x/i
8. Pernapasan : 20x/i
9. Golongan Darah : A
10. Keterangan : Normal

Pendapat Dokter Sebagai Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Bahwa Saudara Tersebut diatas benar –
benar sehat Jasmani dan rohani untuk mengurus Perpanjangan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ).

Borong,.............................
Dokter Pemeriksa

dr Ella Rahmadaniyah