RSGM UGM Prof.

Soedomo FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Jl. Denta, Kampus UGM,
Yogyakarta 55281 (INFORMED CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN
Telp :Telp : 555312, WA : KESEHATAN
082220714111

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama No Rekam
: AHMAD SABRI Medis
Pasien
Jenis
Kelamin
: Laki-laki 237659
Umur : 19 Tahun 0 Bulan 19 hari
Golongan
:- Tanggal Lahir
Darah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat
15 Januari
Pasien 2004
1. Alamat
: ASRAMA RAJA KECIK
Domisili
2. Status
: GONDOKUSUMAN
Kecamatan
3.
: KOTA YOGYAKARTA RAWAT
Kabupaten
4. Propinsi : DI YOGYAKARTA JALAN
5. Kode Pos :
6.
: 085805917941
Telepon/Hp
7. Alamat
:
asal

Menyatakan dengan sesungguhnya dari

saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:

Nama
: AHMAD SABRI
Pasien
Jenis
:L
Kelamin
Umur : 19 Tahun 0 Bulan 19 hari
Golongan
:-
Darah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat
Pasien
1. Alamat
: ASRAMA RAJA KECIK
Domisili
2.
: GONDOKUSUMAN
Kecamatan
3.
: KOTA YOGYAKARTA
Kabupaten
4. Propinsi : DI YOGYAKARTA
5. Kode Pos :
6.
: 085805917941
Telepon/Hp
7. Alamat
:
asal

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK/MENUNDA untuk dilakukan

Tindakan Medis

Berupa :

Skaling Ultra sonic Berat ,  Plak Kontrol + DHE , 

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah dijelaskan dan mengerti segala hal yang
berhubungan dengan:
1. Informasi diagnosis penyakit tersebut
2. Penjelasan Alternatif tindakan atau perawatan
3. Penjelasan Prosedur tindakan medis yang akan
dilakukan
4. Edukasi tingkat keberhasilan tindakan atau
perawatan
5. Edukasi risiko tindakan atau perawatan
6. Edukasi pasca tindakan atau perawatan yang dapat
terjadi, dan kemungkinan     risiko lainnya apabila tidak
dilakukan tindakan atau perawatan medis sesuai
    dengan penjelasan yang diberikan
7. Biaya Perawatan yang berhubungan dengan
perawatan

Dokter Penangung Jawab

Pasien/Keluarga/
Pasien Saksi
Penanggung Jawab
(DPJP)

(....................................) (....................................) (....................................)