RSUD OKU TIMUR

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP) - BPJS

RAWAT JALAN NO SJP : 0719001443

1. No SEP : 0620R0010719V000933 No Medrec : 161611
2. Tanggal SJP : 18/07/2019 Nama Pasien : RUSTAM EFENDI
3. Asal Rujukan : SUKARAJA No Kartu : 0000029353487
4. Diagnosa Awal : KONSUL Jenis Kelamin : LAKI-LAKI - 20/03/1946 - Umur : 73
5. Poli Tujuan : PENYAKIT DALAM Alamat : SRIKATON
6. Nama Dokter : dr. Ida Trikandiani, Sp.PD. Finasim, MARS No Telpon : 0
7. Penunjang 1. LAB 2. ECHO 3. USG 4. TREADMIL 5. FISIOTERAPI 6. ......

8. Anamnesis

DIAGNOSA UTAMA ICD 10 : Paraf Dokter :

DIAGNOSA SEKUNDER
1. ICD 10 : Paraf Dokter :
2. ICD 10 : Paraf Dokter :
TINDAKAN
1. ICD 9CM : Paraf Dokter :
2. ICD 9CM : Paraf Dokter :

Pasien / Keluarga DPJP

Operator

dr. Ida Trikandiani, Sp.PD. Fin

WELLA

BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

R E S E P P A S I E N -- BPJS
NO SJP : 0719001443 Nama Pasien : RUSTAM EFENDI No Telpon : 0
TGL SJP : 18/07/2019 No Medrec : 161611
No Resep : Tgl Lahir : 20/03/1946

R/ Nama Obat
R/ ............

R/ ............

R/ ............

R/ ............

R/ ............

Gumawang, 18 Jul 2019

Pasien / Keluarga Operator DPJP

WELLA dr. Ida Trikandiani, Sp.PD. Fin