RAWAT JALAN (RJ) NO SJP : 0409R0021222X000022 (COB)
BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011594360734
No. Kartu BPJS Kes : - Benefit yang Dijamin Cashless : 1. Rawat Jalan Nama Pasien : DELIMA SINAGA 2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 25-04-1987 3. Obat FOI Jenis Kelamin : Perempuan 4. Alat Bantu Dengar 5. Ambulance Plan : SILVER 6. Angiografi Kelas Rawat MI : KELAS I 7. GIGI PALSU (GERAHAM) yang dibuat oleh Dokter Gigi dan bukan kosmetik Badan Usaha : 00600005 - PT RIAU ANDALAN PULP AND PAPER 8. Hemodialisa 9. IOL DAN IMPLAN LAINNYA 10. Kateterisasi Diagnostik 11. Kecelakaan 12. Keguguran Tanggal SJP : 01-12-2022 13. Konsultasi Dokter dan Tenaga Medis Lainnya No Rujukan : 01-12-2022 14. Lupus Eritmatosus Sistemik Akut Tgl. Rujukan : 01-12-2022 15. Nefrektomi 16. Operasi By Pass Jantung Faskes Perujuk : 0409R002 - RS EFARINA PANGKALAN KERINCI 17. Orthesa Alat Gerak Poli Tujuan : BDN - KEBIDANAN & KANDUNGAN 18. Orthosis ( Walker,Treefoot, Tongkat, Lumbal Korset, Arm Sling, Collar Neck, Statick Cock Up Splint ) MR : 035539 19. Pemasangan Alat Pacu Jantung Diagnosa Awal : Z39.01 - CARE AND ABSERVATION IN UNCOMPLICATED CASES 20. Pembedahan AORTA 21. Pengobatan Penyakit Kanker Keganasan Diagnosa Akhir : ................................................................... 22. Perawatan Gigi dasar ( Penambalan, Perawatan saluran Akar, pencabutan Nama Dokter : ................................................................... gigi tanpa pembedahan ) 23. Perawatan gigi kompleks (pencabutan yang memerlukan pembedahan gusi Ttd Dokter : ................................................................... dan mulut) 24. Perawatan gusi (curetage gusi) 25. Perawatan pencegahan (pembersihan karang gigi maks 2x/tahun) Catatan : 26. Perawatan perbaikan(penggantian mahkota dan jembatan gigi dalam bentuk plastik) 27. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam _________________________________________ 28. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS * Saya pasien menyetujui 29. Persalinan Normal Mandiri Inhealth mengakses Medical Record saya jika diperlukan. 30. Prothesa Anggota Gerak * SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Inhealth. 31. PTCI Cetakan ke : 2Paru 32. Reseksi (.....................................) (.....................................) 33. Tindakan Pembedahan Syaraf Otak & Tulang Belakang