PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 1811R0010324X000001

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1001703966581

No. Kartu BPJS Kes : -
Benefit yang Dijamin Cashless :
1. Rawat Jalan Nama Pasien : HEDYANA ADRI ASDIWATI SH
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 10-03-1995
3. Obat FOI
Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pelayanan Khusus
5. Kecelakaan Plan : GOLD
6. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam Kelas Rawat MI : KELAS VIP B
7. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam
Badan Usaha : 01140598 - HAKIM KARIER MAHKAMAH AGUNG RI
8. Persalinan Normal

Tanggal SJP : 01-03-2024

No Rujukan : 1811R001
Tgl. Rujukan : 01-03-2024
Faskes Perujuk : 0901K084 - KLINIK KIMIA FARMA 5 CIKINI
Poli Tujuan : MAT - MATA
MR : 22173223
Diagnosa Awal : H52.1 - Myopia
Diagnosa Akhir : ...................................................................
Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................

Catatan : DX : Myopia

_________________________________________
Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
* Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia/Pihak lain
untuk mengakses atau mendapatkan rekam medis saya sesuai ketentuan yang
berlaku.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Inhealth.

Cetakan ke : 1
(.....................................) (.....................................)

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan