PEMER(NTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEDONO MADIUN

Dr. Soetomo 59 Telp. (0351) 496348, 454657 Fax (0351) 458054, 459196
MADIUN 63116

SURAT PENUGASAN KLINIS TENAGA MEDIS

(CLINICAL APPOINTMENT)
Nomor: 800 /2XQ.9.. / 303

Yang bertanda tangan di bawah mi:

Ina
etr 1I d. imt
Aiat JI..Smo'Nb 5,.Tadiiin'

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedono Madiun memberikan kewenangan melakukan tindakan pelayanan medis spesialis
anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah di. Soedono Madiun kepada:

dr. M. Hafidin liham, Sp.An

NIP. 19620506 198901 1 002

Tempat & TgI. Lahir : Lamongan, 6 Mel 1962

Alamat rumah : JI. Abdul Rahman Saleh No. 14 Madiun
No STIR :35.1.1.501.3.13.004748
No SIP : 503.21/dr.S.1/1 94/401.303! 2016
Berlaku Sam pal Dengan : 06 Mel 2021

Berdasaikan Rekomendasi Tim Penilai Kompetensi melalui Tim Rekredensial tanggal O.9 ... tLQ.'j 2018
Yang bersangkutan di beri kewenangan melakukan tindakan pelayanan medis spesialis
anestesi dengan rincian sebagaimana dalam lampiran surat penugasan kllnis ml.

Surat penugasan klinis ml hanya berlaku sampai dengan 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan. Surat penugasan klinis mi tidak berlaku lagi apabila habis masa berlakunya dan/atau
dicabutldibekukan oleh Direktur RSUD dr,Soedono.

Demikian Surat Penugasan Kilnis ml disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahul
dan dilaksanakan.

Ditetapkan di Mac
: 09
Pada Tanggal
Direktur RSL )r.OV r
Son Madiun

((Q

J
M.Kes.
Pembia Utama Muda
NIP. 1960021 198511 1 001

embusan Surat Penugasan ml disampaikan kepada

1. Ka. Bidang Pelayanan Medik
2. Ka Sub Bag Umum, RT, Hukum, Humas dan Pemasaran RSUD dr Soedono Madiun
3. Ka Sub Bag Kepegawaian RSUD dr Soedono Madiun
4. Komite Medik RSUD dr Soedono Madiun
5. Ka Instalasi RawatJalan
6. Ka Instalasi Rehabilitasi Medik
7. Poll Nyeri
8. Ka IRD Terpadu : ROD, UGD, Bersalin, NICU, Unit Stroke, HD
9. Ka. Instalasi Bedah Sentral Kamar Operasi Emergency
10. Ka. lnstalasl Melati
Tembusan Surat Penugasan ml disampaikan kepada
11 Ka nstalasi Mawar
12. Ka Instalasi Laboratorium: PA dan PK
13. Ka Instajasi Radiologi
14. Ka tnstatasi Perawatan Intensive (IPI): ICU dan [CCU
15. Ka Instaasi Rawat Inap \Mjayakusuma : Ruang WK A, B,C,D dan E
16. Ka lnstalasi Merpaü: Pol' Mecpati, OK Merpati dan IRNA Merpati
17. Ka. Instalasi IPDE
18. Yang Bersangkutan
19. Arsip
 Lanipxan Surat Penugasan Diiektui
Nomor:

RINCIAN KEWENANGAN KUNIS:

NAMA di M. HAFIDIN ILHAM,Sp.An
NIP :19620506 198901 1 002
PENDIDIKAN : DOKTER SPESIALIS ANESTESI
JABATAN : DOKTER MADYA
MASA BERLAKU SURAT PENUGASAN:
0 9 NOV 2021
NO KOMPETENSI KEWENANGAN
1 Arteri Puncuture Diben kewenangan mandin
2 Cardiac Monitoring Diben kewenangan mandiri
3 l Cardioversion IlDiberi kewenangan mandiri
'4 trl Lme Cathitton

6 Therapeutic Decommpression Diberi kewenangan mandiri

7 Pneumothorax Diberi kewenangan mandiri
8 Pulmonary Function Testing & Interpretation Diberi kewenangan mandiri
9 Swan-Ganz Diberi kewenangan mandiri
10 Subclavian Catheterization Diberi kewenangan mandiri
11 Therapy of Cardiac Failure Diberi kewenangan mandiri
12 Therapy of Respiratory Failure Diberi kewenangan mandiri
13 Thoracentesis-Aspiration Only Diberi kewenangan mandiri
14 Venous Pressure & Circulation Time Diberi kewenangan mandiri
15 All Anesthetic Procedure Diberi keweriangan mandiri
16 *General Diberi kewenangan mandiri
17 *Regional Diberi kewenangan mandiri
18 *IV Diberi kewenangan mandiri
19 *Local Diberi kewenangan mandiri
20 Pre-operative Respiratory Therapy Diberi kewenangan mandiri
21 Post-operative Respiratory Therapy Diberi kewenangan mandiri
22 Inhalation Therapy Diberi kewenangan mandiri
23 Emergency Airway Care Diberi kewenangan mandiri
Treatment of Cardiac Respiratory Emergencies &
24 Diberi kewenangan mandiri
Shock
Other:
I Request Privileges in the ICU Diberi kewenangan mandiri
2 I Request Hospital Admitting Privileges Diberi kewenangan mandiri
Paint Management:
Admit, Work up, Diagnosis and Provide Treatment
1 and Consultative Service to Patients Requiring Pain
Diberi kewenangan mandiri
Management
Direct Involment me Implantation of pain
2 Management Devices Diberi kewenangan mandiri
All Peripheral Nerve Blocks Without Carheters Diberi kewenangan mandiri
Kewenangan dibawah supervisi

Selective Nerve Blocks Diberi kewenangan mandiri

DitatPkarO
Pada Tan
2018
/ DIREKTURRSIJ dr. OE ONO
N MADIUN
/S

/I\

Y dr -RRAPS1 PU RWA KA Sp. QIKMJ<

-mna Utama Muda
.196V021 198511 1 001