PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 0101K0120923X000010

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1011640978247

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : SARI MASDALENA
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 03-06-1987
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD
5. ALAT BANTU KESEHATAN (STOCKING Kelas Rawat MI : KELAS I
VARISES, KRUK,KORSET, KNEE BRACE, COLLAR Badan Usaha : 02230033 - PT ANGKASA PURA II (PERSERO)
NECK)
6. Ambulance
7. AUTISME
Tanggal SJP : 17-09-2023
8. Cacat Bawaan All
No Rujukan :
9. Hemodialisa
Tgl. Rujukan :
10. Infertilitas
Faskes Perujuk : -
11. IOL DAN IMPLAN LAINNYA
Poli Tujuan : UMU - UMUM
12. Kecelakaan
MR :
13. Obat Non FOI
Diagnosa Awal : J06.89 - OTHER ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTIONS OF
14. Penyakit Kejiwaan
MULTIPLE SITES
15. Persalinan dengan Penyulit per Abdominam Diagnosa Akhir : J06.89 - OTHER ACUTE UPPER RESPIRATORY INFECTIONS OF
16. Persalinan dengan Penyulit per Vaginam MULTIPLE SITES
17. Persalinan Normal Nama Dokter : ...................................................................
_________________________________________
18. Terapi Wicara Ttd Dokter : ...................................................................
* 19.
SayaTumbuh KembangMandiri
pasien menyetujui Anak Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan. Catatan : umu
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri
Inhealth.
Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS
Cetakan ke : 1

(.....................................) (.....................................)
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan