Medika Plaza KLINIK BUNDA THAMRIN

BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C, 2nd Floor

JL. DR.MR.T.H.MOHD.HASAN NO. 50-53 BATOH
Jl. TB SIMATUPANG KAV. 41
BANDA ACEH
JAKARTA 12550

REGISTRASI
PLAN : RAWAT JALAN CLASSIFICATION MEMBER : REGULER
NAMA PESERTA : AHMAD HABIBI REGIONAL :
NOMOR TRACE : 942780 RELATIONSHIP : EMPLOYEE
TANGGAL TRANSAKSI : 17 September 2023 20:33:35 DOB : 11-08-1987

Nomor Kartu : 0503980000811997 Username : adminRJbutha

Nomor Polis/Index : 0503980000811997 Merchant ID : 000001507945302
Nama Perusahaan : Badan Pengelola Migas Aceh Nomor Referensi : 092023588441
(BP
Tgl Kadaluarsa Kartu : 12/2023 Versi Izi : iziklaim v4.5.2.1

DAFTAR BENEFIT

NO BENEFIT LIMIT NO BENEFIT LIMIT

1 ADMINISTRASI Sesuai Bnf 8 PRE POST MATERNITY Sesuai Bnf

2 OBAT-OBATAN Sesuai Bnf 9 RADIOLOGI Sesuai Bnf

3 KNSUL DR UMUM Sesuai Bnf 10 LABORATORIUM Sesuai Bnf

4 EMERGENCY Sesuai Bnf 11 IMUNISASI Sesuai Bnf

5 ONE DAY SURGERY Sesuai Bnf 12 KNSUL DR SPSLIS Sesuai Bnf

6 FISIOTHERAPY Sesuai Bnf 13 KB Sesuai Bnf

7 TINDAKAN DOKTER Sesuai Bnf

PESERTA BISA KONSUL LANGSUNG KE SPESIALI| S, IMUNISASI ANAK HANYA DIJAMINKAN SD US| IA 18 TAHUN MENGACU
TABEL IDAI, VIT & FO| OD SUPLEMENT DIJAMINKAN JIKA DIRESEPKAN | DOKTER,SEBAGAI OBAT UTAMA /PENUNJANG OBA|
T UTAMA,SESUAI INDIKASI MEDIS DAN JUMLAH| YANG WAJAR, PERAWATAN TUMBANG DIJAMINKA| N SD USIA 12 TAHUN,
SELISIH BIAYA PENGEC| UALIAN POLIS DITAGIHKAN DITEMPAT

____________________________________
TANDA TANGAN PESERTA /
KELUARGA PESERTA

SEMOGA LEKAS SEMBUH

PT. Medlinx Asia Teknologi

Jl. RS Fatmawati No. 7 Jakarta
Call Center: 021 723 7982, Email: customercare@medlinx.co.id
www.medlinx.co.id