SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat, S,SiT
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ranggo
Nama PPK Tk. I : UPTD Puskesmas Ranggo
Jenis : Puskesmas/Klinik/Praktek Bersama/DPP/RS D Pratama/Obat PRB **
Waktu Pelayanan : Setiap Hari / Minggu, 24 Jam / Hari
Alamat : Desa Kelurahan Temba Lae
Kecamatan Pajo Kabupaten/Kota** Dompu
Kode Pos 84271
Kondisi Saat ini : ..............................................................................................................

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN

MENGGUNAKAN SISTEM
PEMBAYARAN*
BPJS Asuransi Lain Sudah Belum
Kesehatan

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta

Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranggo, 07 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Hidayat, S,SiT
Nip. 19660122 1990031 009
Keterangan :
* beri tanda V pada kolom yang sesuai
** coret yang tidak perlu
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat, S.SiT
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ranggo
Nama FKTP/Apotek/Lab : Puskesmas Ranggo
Alamat FKTP/Apotek/Lab : Jln.Lintas Lakey, Kec.Pajo, Kab.Dompu.
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional
2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS. (P-Care, HFIS, Mobile JKN, dan Mobile
JKN Faskes)
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*
6. Persetujuan Pakta Integritas paling lambat tanggal 4 setiap bulan.
7. Bersedia menerima kunjungan peserta dari luar FKTP terdaftar maksimal 3 kali
kunjungan sesuai Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018.
8. Tidak menarik iur biaya kepada peserta.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ranggo, 07 Oktober 2021

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( Hidayat, S.SiT )
Nip. 19660122 1990031 009
 KOMITMEN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN
_________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lidya Lieverika

Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 14 Juli 1988
Alamat Faskes : UPTD Puskesmas Ranggo
No. SIP/SIOP No.Izin Klinik : 800/037/dr/DPM-PTSP/2021

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan BPJS Kesehatan
yakni : Pelayanan berjenjang sesuai indikasi medis dan meresepkan obat sesuai Fornas
Rujuk Balik atau sesuai dengan ketentuan layanan primer.
2. Bersedia ikut serta memberikan informasi kepada peserta tentang promotif, preventif
dan kuratif.
3. Bersedia melakukan pelayanan sesuai standar klinik preventif penyakit kronis,
mematuhi, melaksanakan, serta mendukung peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
4. Bersedia melaksanakan pelayanan program pengelolaan penyakit kronis sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Bersedia melakukan pencatatan dan pelaporan (kunjungan dan rujukan) setiap bulan
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan dan mengirimkan laporan setiap bulannya
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
6. Bersedia membuka jam praktek minimal 6 jam/hari dan menginformasikan jam praktek
tersebut kepada BPJS Kesehatan dan peserta.
7. Bersedia untuk menyediakan dokter pengganti apabila berhalangan praktek dan
memberitahukan pada pihak BPJS Kesehatan.
8. Bersedia menyediakan jaringan komunikasi data serta menggunakan system aplikasi
online P-CARE – HFIS BPJS Kesehatan dalam pelayanan prima kepada peserta.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ranggo, 13 Oktober 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( Hidayat, S,SiT )
Nip. 19660122 199003 1 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Lidya Lieverika

Alamat : Lingku.Karijawa.RT.1, RW 01,Kec.Dompu, Kab.Dompu

SIP : 800/037/dr/DPM-PTSP/2021
Status : PNS

Jabatan : Dokter Ahli Pratama

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Rekening Bank Nomor : 161.00.0279116-3

Nama Bank : Mandiri

Atas Nama : UPTD Puskesmas Ranggo

adalah benar-benar milik instansi/Dokter/Puskesmas Ranggo dan dipergunakan untuk

menerima pembayaran Kapitasi dan/ Klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Bima.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranggo, 07 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6.000

( Hidayat, S,SiT )
Nip. 19660122 199003 1 009
 PERSYARATAN PERPANJANGAN KERJA SAMA PUSKESMAS

a. Surat Izin Operasional

b. Formulir self assessment
c. Surat Ijin Praktik dokter umum dan dokter gigi maupun surat ijin nakes lainnya.
d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional
e. Buku rekening dan surat pernyataan nomor rekening
Berkas administrasi lain yang dibutuhkan