Nomor : 1769 /II-07/0822 Jambi, 11 Agustus 2022

Hal : Perpanjangan Perjanjian Kerja Sama

Tahun 2023

Yth. Direktur/Pimpinan/Kepala FKTP

Se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Jambi
di
Tempat

Terima kasih kami ucapkan atas kerjasama yang terjalin baik selama ini dalam
memberikan pelayanan bagi peserta JKN-KIS. Sehubungan akan berakhirnya perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang Jambi dengan FKTP mitra kerja BPJS
Kesehatan Cabang Jambi pada tanggal 31 Desember 2022, maka bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan dan FKTP mitra kerja BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Jambi Tahun 2021 pada pasal 10 ayat 2 disebutkan bahwa:
“Selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.”

2. Sesuai pasal 10 ayat 3 dalam perjanjian kerjasama yang dimaksud diatas, BPJS
Kesehatan akan melakukan penilaian kembali terhadap FKTP dalam hal sebagai
berikut:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada jangka waktu perjanjian
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian kerjasama

3. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2021

tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, persyaratan yang harus dipenuhi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama untuk
dapat melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri atas:
a. Untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:
1) Surat Izin Praktik (SIP);
2) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3) Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya (bidan);
4) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional;
5) Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;

Kantor Cabang Jambi

Jl. Zainir Havis No.5 Kota Baru-Jambi
Telp. +62 741 443516 Fax.62 741 430993
www.bpjs-kesehatan.go.id
 b. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
1) Surat Izin Operasional;
2) Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SIP/SIK) bagi
tenaga kesehatan lain;
3) Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
4) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional; dan
5) Sertifikat akreditasi / copy surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya
peningkatan mutu;
6) Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara
Kapitasi;
7) NPWP atas nama Puskesmas;

c. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki;

1) Surat Izin Operasional;
2) Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Izin Praktik atau Surat
Izin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;
3) Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
4) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Faskes/Yayasan;
5) Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan
6) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional; dan
7) Sertifikat akreditasi/ copy surat Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya
peningkatan mutu.

4. FKTP agar dapat menyampaikan surat permohonan perpanjangan perjanjian

kerjasama untuk tahun 2023 yang ditujukan kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Jambi (format terlampir) dengan melengkapi ketentuan pada poin 3 di atas sebagai
dasar pelaksanaan proses rekredentialing FKTP.

5. FKTP mengisi form self assessment dan melakukan update profil lengkap FKTP melalui
aplikasi HFIS BPJS Kesehatan dengan alamat http://hfis.bpjs-kesehatan.go.id/hfis/login
sesuai dengan kondisi FKTP saat ini.

6. Berkas perpanjangan kerjasama sesuai poin - poin diatas baik hardcopy maupun
softcopy serta video profil FKTP agar dapat dikirimkan kepada BPJS Kesehatan
Cabang Jambi paling lambat pada tanggal 29 Agustus 2022.

7. Untuk Informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

a. Retno Ngadenan (08117459439) Kab. Tanjab Barat
b. Grasiandi Widiarto (08117723207) Kab. Batanghari
c. Prayudhie Satria (0811664346) Kota Jambi
d. Rika Febrianti (08117418618) Kab. Tanjab Timur
e. Anita Rusli (081373682676) Kab. Muaro Jambi
 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.

Kepala

$$

Sri Widyastuti

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten se-wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Jambi
2. Assosiasi Faskes (IDI, PKFI, PDGI)
3. Kepala Kantor Kabupaten BPJS Kesehatan Cabang Jambi
LS/ps/PK01