Nomor : 013/PKS-BPJSkes/RSAS/VIII/2022

Lampiran :-
Hal : Permohonan Kerjasama Tahun 2022

Yth.
Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Cikarang
Di Tempat

Sehubungan dengan berakhirnya perpanjangan kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang

Cikarang dangan RS As-Shofwan Pada tahun 2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
kerjasama pemberi pelayanan kesehatan bagi masyarakat Peserta JKN Tahun 2022. Bersama ini
kami lampirkan dokumen pendukung sebagai persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Surat pengajuan kerjasama
2. Fotocopy Surat Ijin Operasional yang masih berlaku;
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan
Nasional;
5. Surat komitmen menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu sebagai pengganti
persyaratan kerja sama / sertifikat Akreditasi
Demikian surat permohonan perpanjangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Cikarang, 04 Agustus 2022

Rumah Sakit As-Shofwan

dr. Ahmad Barokah

Direktur

Alamat Korespondensi :
Email : rsasw222@gmail.com
CP : 081284590350 (Siti Nurjanah)
081369345005 (dr. Ahmad Barokah)