Nomor : 2800/VIII-04/0922 Banjarmasin, 08 September 2022

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Penyampaian Self Assessment
Serta Pemenuhan Berkas
Adminsitratif FKRTL

Yth. Direktur/Pimpinan FKRTL

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
di
Tempat

Sehubungan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama (PKS) antara BPJS

Kesehatan KC Banjarmasin dengan FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut)
periode tahun 2022 dan sesuai dengan ketentuan untuk perpanjangan kerjasama perlu
dilakukan rekredensialing (penilaian kembali), maka bersama ini kami sampaikan beberapa
hal sebagai berikut:

1. FKRTL diharapkan melakukan update pada Aplikasi HFIS RS dan IFRS, diantaranya :
a. Surat Ijin Operasional Penyelenggaraan rumah sakit;
b. Sertifikat akreditasi dan nilai rumah sakit;
c. Upload STR+SIP tenaga Kesehatan yang berpraktik;
d. Sertifikat Kompetensi dokter spesialis mata yang melaksanakan phacoemulsifikasi;
e. Data penanggung jawab/direktur RS dan Kepala Instalasi Farmasi, NPWP dan nomor
rekening FKRTL yang berlaku;

2. Kami harapkan kepada seluruh FKRTL untuk dapat mengisi formulir self assessment
(terlampir) dan melengkapi kebutuhan data administratif melalui tautan yang telah
disediakan, diantaranya:
a. Data rekredensialing : https://forms.gle/1GwMnt1zTWr2cbRc7
b. Data hemodialisa : https://forms.gle/gcMbLvJgGxXyYeWZA
c. Data Person In Charge (PIC ) FKTL : https://forms.gle/D7wRKpMngUYeJSwY6

3. Untuk FKRTL yang memberikan pelayanan Hemodialisa, mohon melengkapi

persyaratan administrasi dalam bentuk soft file sebagai berikut:
a. Surat rekomendasi dari PERNEFRI terbaru;
b. Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis dari Dinas Kesehatan Kabupaten
setempat;
Kantor Cabang Banjarmasin
Jalan Ahmad Yani Km.3 No.139
Banjarmasin 70149 – Indonesia
Telp. +62511 325 1204 Fax. +62 511 326 1218
www.bpjs-kesehatan.go.id
 c. Surat penetapan Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH) sebagai supervisor atau
pengawas unit dialysis;
d. Surat penetapan Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang terlatih bersertifikat pelatihan
hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi profesi sebagai penanggung jawab;
e. Sertifikat pelatihan hemodialisa yang dikeluarkan oleh organisasi profesi (Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dan Perawat);
f. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi;
g. Data perawat mahir hemodialisa

4. Untuk FKRTL yang memberikan pelayanan Kemoterapi, mohon melengkapi

persyaratan administrasi berikut:
a. Pembentukan tim onkologi berupa SK direktur (dokter, perawat dan apoteker kemo)
b. SIP dokter dan surat dari perhimpunan onkologi, SIP perawat, SIPA apoteker
(sertifikat pelatihan)
c. SOP pelayanan kemo mulai dr pencampuran obat sampai pelayanan pada pasien
d. Dokumentasi sarana prasarana kemoterapi

5. Untuk FKRTL yang memberikan Pelayanan Laboratorium Kateterisasi (CATH LAB),

mohon melengkapi persyaratan administrasi berikut:
a. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Operator Pelaksana
b. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas Dokter spesialis anastesi yang telah mendapat
pelatihan proteksi radiasi dan pelatihan resusitasi jantung paru dasar dan lalnjut
c. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Fisikawan Medis
d. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Radiografer
e. Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Tugas dan Sertifikat Kompetensi Perawat Anastesi
f. Sertifikat BAPETEN

6. Untuk Instalasi Farmasi FKRTL, mohon melengkapi persyaratan administrasi yaitu

fotokopi Surat Izin Praktik (SIP).

7. Bagi mitra fasilitas kesehatan swasta yang akan memperpanjang kerjasama dengan
BPJS Kesehatan agar melampirkan sertifikat kepesertaan JKN, data seluruh pegawai
mendapatkan gaji atau upah sebagaimana format lampiran 5 dan mendaftarkan
seluruh pegawai ke dalam program JKN-KIS pada segmen Pekerja Penerima Upah,
sesuai dengan ketentuan.
8. Kami berharap dokumen persyaratan tersebut dapat kami terima selambatnya pada
tanggal 30 September 2022, untuk selanjutnya akan kami lakukan verifikasi dan
proses rekredensialing. Apabila mengalami kendala dalam pengisian aplikasi dan
kelengkapan berkas , dapat berkoordinasi dengan sdr. Muhammad Adriani Abdie
(08115151989).
9. Rekredensialing akan dilaksanakan pada rumah sakit yang telah memenuhi batas
minimal capaian indeks kepatuhan faskes, PRB serta memenuhi komitmen layanan.

10. Rekredensialing mulai dilaksanakan pada minggu ke-3 bulan Oktober 2022

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Cabang

$$

Agus Supratman

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Kepala Kabupaten Kota BPJS Kesehatan

AY/ma/PK.00