ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
DENGAN
KLINIK SATRIA NAMIRA HUSADA 18
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Nomor : 935/VII-12/0619
Nomor : 02/SNH-18/VI/2019
Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan ditandatangani di
Sidoarjo, pada hari Jumat tanggal dua puluh delapan Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, oleh dan antara:
I. dr. SRI MUGIRAHAYU selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Sidoarjo yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pahlawan No. 80 Sidoarjo,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJS
Kesehatan Nomor : 4360/Peg-04/1017 tanggal 06 Oktober 2017 karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Cabang Sidoarjo (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;
II. dr. YULIA MANAWEAN, selaku Penanggung Jawab Klinik Pratama Satria Namira Husada
18 berdasarkan Surat Ijin Usaha/Operasional Klinik Pratama Nomor
440/07/KLK/438.5.15/2019 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jl. A Yani
Trompoasri RT.06/RW.02 Jabon Sidoarjo, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Klinik Satria Namira Husada 18, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor 935/VII-
12/0619 dan Nomor : 08/SNH-18/V/2019 hari Senin tanggal Tiga Puluh Satu , bulan
Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”
B. Bahwa Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
menyatakan bahwa Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat
menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan
1
Pihak I Pihak II
C. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan
bahwa Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan
D. Bahwa berdasarkan Peraturan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional dan perubahannya
menyatakan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Klinik Pratama untuk bekerja sama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan diantaranya Surat Izin
Operasional dan Surat Izin Praktik Dokter.
E. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2019 Pelaksanaan Skrining Riwayat
Kesehatan dan Pelayanan Penapisan atau Skrining Kesehatan Tertentu Serta
Peningkatan Kesehatan Bagi Peserta Penderita Penyakit Kronis Program Jaminan
Kesehatan.
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:
I. Menambah ketentuan dalam Pasal 4 angka 1 dan Pasal 4 angka 4 Tentang HAK DAN
KEWAJIBAN PARA PIHAK, sehingga keseluruhan Pasal 4 tentang HAK DAN KEWAJIBAN
PARA PIHAK berbunyi menjadi sebagai berikut:
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK KESATU
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif kapitasi
dan capaian komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;
c. Melakukan evaluasi atas capaian komitmen pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan
oleh PIHAK KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
d. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki
2
Pihak I Pihak II
SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen
pelayanan, waktu dan tempat praktik;
e. Menerima Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter dan Dokter Gigi yang
berpraktik di PIHAK KEDUA melalui dokumen tertulis dan/atau pada aplikasi HFIS
sebagai dasar penetapan norma kapitasi paling lambat tanggal 4 setiap bulan;
f. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam medis Peserta dari
PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan
audit medis dengan format persetujuan pasien sesuai yang tercantum pada Lampiran
III;
g. Menerima data pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya. Bagi
PIHAK KEDUA yang berada diwilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi, data
pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sesuai lampiran IV;
h. Memperoleh informasi identitas petugas yang diberikan wewenang oleh PIHAK
KEDUA untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi
milik PIHAK KESATU dan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan
jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi
kelebihan pembayaran;
k. Memfasilitasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya dan Tim Pencegahan Kecurangan
PIHAK KEDUA dalam melakukan pengawasan, pemeriksaan dan pemberian
rekomendasi atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.
3
Pihak I Pihak II
c. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal
15 (lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal pembayaran kapitasi jatuh pada hari
libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
d. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau Jejaringnya
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas)
hari kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim non
kapitasi jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan
pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL di PIHAK
KEDUA;
g. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses
kerja sama PIHAK KEDUA;
h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KESATU menyampaikan
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
diterima oleh PIHAK KESATU;
i. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan;
j. Menyampaikan hasil evaluasi komitmen pelayanan kepada PIHAK KEDUA;
k. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,
Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan
penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama atau
sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis komitmen
pelayanan.
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
4
Pihak I Pihak II
d. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan
pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
e. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari PIHAK
KESATU;
h. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dapat menerima
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
diterima oleh PIHAK KESATU;
j. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review dari PIHAK KESATU.
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ruang lingkup dan
prosedur pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan
Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);
5
Pihak I Pihak II
g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP di
PIHAK KEDUA dan pada PKS sesuai lampiran XI;
h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan, melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan
pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring Faskes;
j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan
data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui dokumen
tertulis dan/atau pada aplikasi HFIS;
m. Membuat atau menyetujui Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter dan Dokter
Gigi yang berpraktik di PIHAK KEDUA melalui dokumen tertulis dan/atau pada aplikasi
HFIS sebagai dasar penetapan norma kapitasi paling lambat tanggal 4 setiap bulan.
p. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
6
Pihak I Pihak II
q. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi
kelebihan pembayaran;
II. Menambah klausul dalam Pasal 14 tentang Pengakhiran Perjanjian, sehingga keseluruhan
Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:
PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3
(tiga) kali;
b. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada pasal
13 ayat (3);
c. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana
tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam
hal Ijin operasional PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau
dicabut oleh Pemerintah, maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal
terakhir bulan sebelum Surat Ijin Operasional habis atau pada saat pencabutan
ijin operasional PIHAK KEDUA oleh Pemerintah. Terkait pemindahan Peserta
menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU
d. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya yang
berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian
ini, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir pada tanggal terakhir bulan saat
relaas gugatan tersebut diterima. Terkait pemindahan Peserta menjadi
kewenangan dari PIHAK KESATU.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
3. Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU sebelum
masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (1) pada Pasal ini, maka
Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan ke FKTP lain oleh PIHAK
7
Pihak I Pihak II
KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas
kesehatan, dan/atau pemangku kepentingan lain.
5. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
III. Menambah Klausul dalam Lampiran I Perjanjian I tentang Ruang Lingkup dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan sehingga keseluruhan Lampiran I Perjanjian berbunyi sebagai
berikut:
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
8
Pihak I Pihak II
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau
dokter;
f. pemberian imunisasi rutin terdiri atas imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan
g. pelayanan keluarga berencana meliputi pemasangan dan/atau pencabutan
IUD/implant, pelayanan suntik KB, penanganan komplikasi KB,Vasektomi.
h. Rehabilitasi medik dasar
i. Pelayanan laboratorium tingkat pratama sebagaimana terlampir pada lampiran
X
4. Promotif Preventif
Jenis pelayanan Promotif Preventif meliputi
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik bagi Peserta Penyandang Penyakit Kronis
yang terdaftar sebagai Peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis),
meliputi:
1) pemeriksaan gula darah puasa (GDP);
2) pemeriksaan HbA1c; dan
3) pemeriksaan kimia darah, meliputi:
a) microalbuminuria;
b) ureum;
c) kreatinin;
d) kolesterol total;
e) kolesterol LDL;
f) kolesterol HDL; dan
g) trigliserida
9
Pihak I Pihak II
5. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke FKRTL untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. Skeling Gigi
10
Pihak I Pihak II
i. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan PIHAK KESATU
2. Promotif Preventif
a. Pelayanan Penunjang Rujuk Balik:
1) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
2) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi
BPJS Kesehatan.
3) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta/ KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/ KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.
4) Petugas FKTP melakukan verifikasi pelayanan penunjang rujuk balik.
5) Peserta mendapatkan pelayanan penunjang rujuk balik.
6) Peserta harus menandatangani bukti hasil pemeriksaan laboratorium
penunjang rujuk balik.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan.
8) Faskes wajib menyimpan bukti hasil pemeriksaan laboratorium sebagai salah
satu kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
b. Pelayanan kegiatan kelompok bagi peserta Prolanis:
1) Kegiatan kelompok ini merupakan kegiatan penunjang yang tidak wajib
dilaksanakan oleh FKTP atau Peserta Prolanis. Kegiatan ini dilakukan dalam
bentuk Klub Prolanis dan dilaksanakan secara periodik oleh FKTP.
2) Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU.
3) Faskes melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui aplikasi
BPJS Kesehatan.
4) Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta/ KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta/ KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/ KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses
pelayanan kesehatan.
5) Peserta bersama dengan petugas FKTP melakukan kegiatan kelompok Prolanis.
6) Peserta harus menandatangani daftar hadir kegiatan kelompok Prolanis.
7) Faskes melakukan pencatatan pelayanan ke dalam aplikasi BPJS Kesehatan.
11
Pihak I Pihak II
8) Faskes wajib menyimpan daftar hadir kegiatan kelompok sebagai salah satu
kelengkapan berkas penagihan kepada PIHAK KESATU.
3. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
12
Pihak I Pihak II
a. Peserta datang ke PIHAK KEDUA yang memiliki fasilitas rawat inap.
b. PIHAK KEDUA dapat melayani Peserta yang terdaftar maupun Peserta yang
dirujuk dari Faskes lain.
c. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN.
d. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi PIHAK KESATU.
e. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses pelayanan
kesehatan.
f. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan
BMHP.
g. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes sesuai lampiran IX.
h. PIHAK KEDUA melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan pada rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi PIHAK
KESATU.
i. Peserta dapat dirujuk ke FKRTL bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.
IV. Mengubah klausul dalam Lampiran II Perjanjian tentang Biaya dan Tata Cara Pembayaran
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sehingga keseluruhan Lampiran II Perjanjian
berbunyi sebagai berikut :
c. Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data jumlah dokter dan
dokter gigi sesuai dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.
13
Pihak I Pihak II
d. Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter dan/atau
Dokter Gigi yang berlaku selama 1 (satu) bulan penuh, apabila masa berlaku SIP
Dokter dan/atau Dokter Gigi kurang dari 1 (satu) bulan maka tidak diperhitungkan
dalam penetapan tarif kapitasi bulan tersebut.
Tarif Kapitasi
Dokter RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Praktik Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b. 1 Orang √ √ √
b. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium sederhana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TARIF (Rp)
No Jenis Faskes
14
Pihak I Pihak II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
17
Pihak I Pihak II
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku.
c. Zona aman adalah kondisi PIHAK KEDUA dapat mencapai target pemenuhan
komitmen pelayanan.
d. Zona Tidak Aman adalah kondisi PIHAK KEDUA tidak dapat mencapai target
pemenuhan komitmen pelayanan.
i. kunjungan sakit;
(c) Bentuk kontak lain yang dapat diukur dan telah disepakati antara
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PIHAK KESATU, baik
kunjungan sehat maupun kunjungan sakit.
6) Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling terhadap
kontak yang dilaporkan oleh PIHAK KEDUA berupa bukti, antara lain:
1) Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik merupakan indikator untuk
mengetahui optimalnya koordinasi dan kerjasama antara PIHAK KEDUA
dengan FKRTL sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi
medis dan kompetensinya.
19
Pihak I Pihak II
3) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah Peserta
yang dirujuk dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang
menjadi kompetensi dokter di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan atau berdasarkan kesepakatan antara PIHAK
KESATU, PIHAK KEDUA, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
Organisasi Profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
PIHAK KEDUA dan progresivitas penyakit yang merupakan keadaan
khusus pasien dan/atau kedaruratan medis, serta dituangkan secara
tertulis dalam berita acara kesepakatan yang menjadi satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama.
4) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah Peserta yang dirujuk ke FKRTL
oleh PIHAK KEDUA.
4) Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam Prolanis yang dihitung dalam
indikator adalah penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi atau sesuai
dengan kesepakatan antara Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
20
Pihak I Pihak II
Target pemenuhan angka kontak oleh PIHAK KEDUA sebesar paling
sedikit 150‰ (seratus lima puluh permil) setiap bulan.
2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
Target pemenuhan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik oleh
PIHAK KEDUA sebesar kurang dari 5% (lima persen) setiap bulan.
3) Rasio Peserta Prolanis rutin berkunjung ke PIHAK KEDUA (RPPB)
21
Pihak I Pihak II
menerima pembayaran kapitasi sebesar 92,5% (Sembilan puluh dua
koma lima persen) dari norma kapitasi yang ditetapkan.
Tabel
Penerapan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan
22
Pihak I Pihak II
2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar berdasarkan
pilihan Peserta.
b. Peserta baru
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah kapitasi
tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal terjadi penambahan
ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan
dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
diberlakukan pada bulan berikutnya setelah PIHAK KEDUA memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU
10. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
11. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya,
diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan
kelengkapan administrasi berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
24
Pihak I Pihak II
F. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.
G. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes sebesar
Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang
berlaku.
V. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap
diberlakukan dan mengikat para Pihak sebagaimana yang tertuang di dalam
PERJANJIAN INDUK.
VI. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.
VII. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani dikecualikan ketentuan
terkait dengan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu sesuai dengan
pemberlakuan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2019 yaitu sejak tanggal 18
April 2019.
Demikianlah, Addendum ini dibuat dengan itikad baik dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-
masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
KEPALA BPJS KESEHATAN PENANGGUNG JAWAB
CABANG SIDOARJO KLINIK SATRIA NAMIRA HUSADA 92
25
Pihak I Pihak II
26
Pihak I Pihak II