KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA NURMADA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

NOMOR : I/ /003/2023

TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA KLINIK, PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
KLINIK PRATAMA NURMADA

KEPALA KLINIK PRATAMA NURMADA

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis KLINIK PRATAMA NURMADA. dilaksanakan

kebutuhan pasien;
bahwa pelayanan klinis KLINIK PRATAMA NURMADA. perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
e. pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di Klinik
Pratama Nurmada;
bahwa keselamatan pasien dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai
dengan kemampuan KLINIK PRATAMA NURMADA
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, huruf c, huruf d dan huruf e, perlu menetapkan
Keputusan Kepala KLINIKtentang Peningkatan Mutu dan Kinerja
FKTP, Sasaran Kinerja UKM, Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien KLINIK PRATAMA NURMADA;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;

Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan
2. Konsumen;
Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
6. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 Tentang Klinik;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
8. 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 tahun 1993
tentang Penyakit yang timbul karena Hubungan Kerja;
Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Nomor 1747
tahun 2000 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal dalam
10. Bidang Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12. 382/MENKES/SK/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya
13.
 2
14.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA NURMADA TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA FKTP, , PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN KLINIK PRATAMA NURMADA.

KESATU : Kebijakan peningkatan mutu dan kinerja FKTP, peningkatan mutu dan
keselamatan pasien KLINIK PRATAMA NURMADA sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Martapura
pada tanggal : Maret 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA NURMADA

IDA YULIANTI
 3
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
PRATAMA NURMADA
NOMOR : I/ADMEN/003/2017
TENTANG : PENINGKATAN MUTU DAN
KINERJA FKTP, PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN KLINIK PRATAMA
NURMADA

PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA FKTPPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
KLINIK PRATAMA NURMADA

A. Peningkatan mutu dan kinerja FKTP:

1. Penanggung jawab manajemen mutu atau Wakil Manajemen Mutu KLINIK

PRATAMA NURMADA adalah dr. Tuti Awwaliah

2. Wakil manajemen mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh

kegiatan mutu di FKTP:
a. Memastikan bahwa proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Pimpinan KLINIKmengenai kinerja dari sistem manajemen
mutu, kinerja pelayanan dan setiap kebutuhan untuk dikoreksi
c. Memastikan meningkatnya kepedulian seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

Peningkatan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA sesuai dengan Visi,
Misi, Tujuan, dan Tata Nilai FKTP;
Peningkatan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA berpedoman
kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu, Pedoman, dan Standard Operating
Procedure;
Peningkatan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA mencakup
komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk
efektifitas dan Sistem Manajemen Mutu.
Peningkatan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA di komunikasikan
dan dipahami oleh seluruh karyawan di KLINIK PRATAMA NURMADA.

4. Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja

Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA

melibatkan seluruh sumber daya manusia yang ada di KLINIK PRATAMA
NURMADA.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA
dilakukan sesuai prioritas permasalahan yang ada di KLINIK PRATAMA
NURMADA.
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA
memperhatikan umpan balik pelanggan yang didapatkan melalui rapat atau
pertemuan linsek, survey kepuasan pelanggan, kabupatenk saran, media telpon,
SMS, media sosial dan email.
 4
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja di KLINIK PRATAMA NURMADA di
komunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan di KLINIK PRATAMA
NURMADA.

5. Pengukuran mutu dan kinerja dengan indikator yang jelas

6. Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan berdasarkan penilaian mutu

dan kinerja

7. Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu dan kinerja

Pimpinan FKTP, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan

pelaksana dan seluruh karyawan KLINIK PRATAMA NURMADA berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, dan melakukan peningkatan
serta perbaikan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), Sarana dan Prasarana
untuk menghasilkan peningkatan mutu dan kinerja secara konsisten.

8. Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal

9. Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen

10.Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja

11.Kaji banding kinerja

B. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,

1. Peningkatan mutu layanan klinis

a. Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

b. Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas

c. Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

d. Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai

rencana

e. Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien

2, Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

a. Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:

1) Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

2) Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3) Penetapan indikator-indikator mutu dan keselamatan pasien

4) Penetapan standar/panduan pelayanan klinis

5) Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien

6) Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
 5
b. Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung jawab
dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
3. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a. Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
b. Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui
sosialisasi, workshop, pelatihan)
c. Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditunjukkan dalam:
1) Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator klinis
2) Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis (sesuai
dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh: kebiasaan
cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk menghindari
kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
3) Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
4) Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
5). Indikator meliputi:
a) Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai
dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan
penunjang medis, penggunaan antibiotika.
b) Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi
pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya
kesalahaan prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi
akibat pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh,
dilakukannya kebiasaan cuci tangan (hand hygine)
6) .Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan pelayanan
klinis
7). Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berdasar:
a) Area prioritas (3H + 1P)
b) Hasil monitoring dan pengukuran indikator-indikator mutu dan
keselamatan pasien
c) Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
d) Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
d. Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui penyusunan
indikator mutu dan keselamatan pasien (dengan target yang jelas),
pengumpulan data dan analisis terhadap pencapaian indikator.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
1) montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
2) Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
4) Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi
risiko klinis,
5) Analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan metoda
Failure mode and effect analysis/FMEA)
a) Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
b) Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
c) Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
d) Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
e) Program diklat mutu dan keselamatan pasien,
f) Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
6) Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
 6
a) Tindak lanjut dari hasil pengukuran indikator dan jika ada
permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan KNC
b) Program-program yang ada pada rencana
7) Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang
dikomunikasikan kepada semua praktisi klinis dan dilaporkan pada
pimpinan

1. Peningkatan Mutu KLINIK PRATAMA NURMADA, sebagai berikut :

a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai FKTP;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu, Pedoman, dan
Standard Operating Procedure;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektifitas dan Sistem Manajemen Mutu.
d. Peningkatan mutu dan kinerja KLINIK memperhatikan umpan balik pelanggan
yang didapatkan melalui; kotak saran, media telpon, SMS, media sosial dan email;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
f. KLINIK memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui
Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif dan Audit
Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan;

2. Pimpinan Klinik , Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan pelaksana

dan seluruh karyawan KLINIK PRATAMA NURMADA berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, dan melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas Sumber
Daya Manusia (SDM), Sarana dan Prasarana untuk menghasilkan peningkatan mutu
secara konsisten.

3. Pimpinan KLINIK dan Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan wajib
berpartisipasi dalam program mutu (peningkatan mutu) dan keselamatan pasien mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.

4. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran FKTP.

5. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dimonitoring dan dievaluasi secara
periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim auditor internal.

6. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja KLINIK
PRATAMA NURMADA.

7. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Klinik , dapat meminta rekomendasi atau saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten.

8. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit internal.

9. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan di KLINIK pada Bulan Juni dan Bulan
Desember setiap tahunnya.
 7
10. Tenaga klinis wajib berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan
menindaklanjuti.

11. Tenaga klinis terdiri dari dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan keperawatan pasien.

12. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut :
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis risiko yang
ada di Lingkungan KLINIK PRATAMA NURMADA;
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan
dampak terjadinya risiko;
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko berdasarkan hasil
pengukuran risiko dari risiko tertinggi ke risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan melaksanakan tindakan
yang harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;

13. Identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
diatur dalam panduan yang jelas.

14. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh Tim RCA jika terdapat masalah pada unit
pelayanan.

15. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan.

16. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) dianalisis dan ditindaklanjuti.

17. Dilaksanakan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau
kasus yang terjadi di FKTP.

18. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran KLINIK PRATAMA NURMADA dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.

19. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai FKTP, dan perencanaan FKTP;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di FKTP;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan;

20. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Pimpinan KLINIK tiap bulan.
 8

21. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap satu tahun sekali.

22. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

23. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria tertentu
seperti high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau
didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
lain.

24. Proses penyusunan prosedur layanan klinis mengacu pada prosedur penyusunan.

25. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap 6

sasaran keselamatan pasien yang telah ditetapkan :
a. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien;
b. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis;
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat;
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan;
e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Klinik ;
f. Tidak terjadinya pasien jatuh;

26. Menetapkan pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi sebagai area prioritas
dalam pelaksanaan manajemen risiko.

27. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut :

a. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
Indikator :
 Kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien;
 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100% (4 petugas tiap bulan);
b. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis
Indikator :
 Kelengkapan penulisan prosedur di Rekam Medis;
c. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Indikator :
 Tidak ada laporan kesalahan pengambilan obat 100%;
d. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan;
Indikator :
 Kepatuhan terhadap SPO layanan klinis 100% (sampling 5 SPO tiap bulan);
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi nosokomial di FKTP
Indikator :
 Kepatuhan prosedur cuci tangan (4 orang per bulan) 100%;
f. Tidak terjadinya pasien jatuh
Indikator :
 Kejadian pasien jatuh 0%;

28. Perencanaan mutu berisi :

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
 9
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
e. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
g. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Keadaan
Potensial Cedera (KPC);
h. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium, program peningkatan mutu pelayanan obat
i. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
j. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
k. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien;

29. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

30. Seluruh hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus diinformasikan dan
dikomunikasikan kepada seluruh petugas.

Ditetapkan di : Martapura
pada tanggal : Maret 2023

PIMPINAN KLINIK PRATAMA NURMADA

IDA YULIANTI