PERJANJIAN

ANTARA
PT PLN (PERSERO) UIW S2JB UP3 BENGKULU
DENGAN
KLINIK CAESAR
TENTANG
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN

NOMOR PIHAK I : / HKM.00.01/110100/2020

NOMOR PIHAK II : 221 / KC / II /2021

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Perawatan Kesehatan Bagi Pegawai, Penerima Pensiunan

dan Keluarga, PT. PLN (Persero) yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, dibuat dan
ditandatangani pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu ( 02 - 02 - 2021) oleh dan antara :

I. PT PLN (PERSERO) : Dalam hal ini diwakili oleh HARIS ANDIKA selaku Manajer
UNIT INDUK WILAYAH PT. PLN (Persero) UIW S2JB UP3 Bengkulu berdasarkan
S2JB UP3 BENGKULU Surat Keputusan. Direksi PT. PLN (Persero) No.
3663.K/SDM.00.03/DIR/2019 Tanggal 09 September 2019
dan Surat Kuasa General Manajer PT. PLN (Persero) UIW
S2JB No. 0027.Sku/SDM.08.01/UIWS2JB/2019, Tanggal
30 September 2019
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. KLINIK CAESAR : Dalam hal ini diwakili oleh Markos Pahlevi,ST.MM selaku
Direktur KLINIK CAESAR CURUP, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama KLINIK CAESAR CURUP
berdasarkan Surat Keputusan No : ……………………..
tanggal ……………………….., tentang Pengangkatan
Direktur KLINIK Berkedudukan di Jl. A. YANI NO.170
Kel.Sukaraja Kec.Curup Timur Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

a. Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada Pegawai, Penerima

Pensiun dan atau keluarganya yang sah dan masih ditanggung PIHAK PERTAMA, maka
pelayanan kesehatan di lingkungan kerja seluruh Unit PT PLN (Persero) yang terdiri dari :

- PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Sumatera Selatan, Jambi dan Bengkulu UP3
Bengkulu.
- PT. PLN (Persero) Penyaluran dan Pusat Pengatur Beban Sumatera UPT Bengkulu.
- PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel Sektor Pembangkitan Bengkulu.

1
b. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan
secara terpadu kepada PIHAK PERTAMA yang terdiri dari Pegawai, Penerima Pensiun dan
atau keluarganya yang sah dan masih menjadi tanggungan PT. PLN (Persero) sebagaimana
yang dimaksud dalam huruf a diatas.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
mengikatkan diri dalam PERJANJIAN ini dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana
tercantum dalam pasal-pasal berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini, yang dimaksud dengan :

1. Pasien adalah pegawai, penerima pensiun dan atau keluarganya yang syah dan masih
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA yang mencari atau menerima perawatan medis.
2. Dokter Koordinator, adalah dokter PIHAK PERTAMA yang ditunjuk untuk melakukan tugas
memonitor dan mengevaluasi Pelayanan Kesehatan dalam rangka efisiensi dan efektifitas
penggunaan anggaran kesehatan.
3. Surat Jaminan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA sebagai jaminan untuk pembayaran tindakan medis yang dilakukan terhadap
Pasien di Rumah Sakit yang harus: (a) dibuat diatas kop surat PIHAK PERTAMA; (b)
dilengkapi dengan nomor kepegawaian dan keterangan mengenai tunjangan Pelayanan
Kesehatan Pasien; (c) menyebutkan secara jelas nama lengkap, umur dan alamat Pasien;
serta (d) ditandatangani secara patut oleh pejabat yang berwenang PIHAK PERTAMA
dengan contoh sebagaimana dimaksud dalam Lampiran 1a Perjanjian ini (dalam hal Rawat
Inap) dan Lampiran 1b Perjanjian ini (dalam hal Rawat Jalan).
4. Pemeriksaan Penunjang adalah Pemeriksaan yang dilakukan untuk peneguhan
diagnosa atas rujukan dokter yang merawat terhadap Pasien PIHAK PERTAMA.
5. Pelayanan Kesehatan adalah semua bentuk dan jenis pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan Pasien
yang diberikan berdasarkan diagnosa dan keadaan klinik termasuk layanan konsultasi
dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, layanan rawat inap dan layanan kesehatan lain
seperti pengobatan dan/atau penggunaan peralatan kedokteran, kamar bedah,
pemeriksaan laboratorium, radiologi, asuhan keperawatan serta tindakan-tindakan lain baik
yang bersifat medis maupun administrasi yang lazim disediakan oleh Rumah Sakit.
6. Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan yang memerlukan perawatan lebih dari 1 x 24
(satu kali dua puluh empat) jam.
7. Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan yang tidak memerlukan Rawat Inap.
8. Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan yang harus segera dilakukan dalam waktu
1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan masalah
kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau menyebabkan
kecacatan tubuh.
9. Surat Rujukan adalah surat rujukan dari dokter perusahaan PIHAK PERTAMA yang
menyatakan secara jelas identitas Pasien serta kondisi kesehatan dari Pasien dan jenis
Pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan.

2
10. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
11. Formulir Pelayanan Kesehatan adalah formulir(-formulir) yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA di Rumah Sakit terkait dengan Pelayanan Kesehatan yang akan diberikan kepada
Pasien.
12. Dokter adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang telah
memiliki SIP dan melakukan Praktik Kedokteran di Rumah Sakit.
13. Surat Izin Praktik atau SIP adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kepada
Dokter yang akan menjalankan Praktik Kedokteran setelah memenuhi persyaratan.
14. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Dokter terhadap
pasien dalam melakukan Upaya Kesehatan.
15. Upaya Kesehatan adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang dilakukan
secara terpadu dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatan derajat
kesehatan pasien dalam bentuk Pelayanan Kesehatan.
16. Konfirmasi Validitas adalah konfirmasi PIHAK PERTAMA atas validitas data identitas diri
Pasien yang tertera pada Surat Jaminan dan yang tertera pada Tanda Bukti Diri.
17. Tanda Bukti Diri adalah kartu identitas diri Pasien yang dapat berupa kartu tanda
penduduk, surat izin mengemudi, paspor atau kartu izin tinggal terbatas yang sah dan
berlaku.
18. Kelas Perawatan adalah kelas perawatan yang menjadi hak Pasien sebagaimana
tercantum dalam Surat Jaminan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud diselenggarakannya kerjasama ini adalah untuk mempermudah Pegawai dan

Pensiunan beserta keluarganya yang sah, terdaftar, diakui dan ditanggung oleh Perusahaan
sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK PERTAMA dalam hal menjalani Perawatan
Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. Tujuan diselenggarakannya kerjasama ini adalah untuk meningkatkan proses penyembuhan
pasien PIHAK PERTAMA yang menjalani Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA serta melaksanakan pekerjaan tersebut berdasarkan ketentuan yang berlaku pada
PIHAK PERTAMA dengan tetap memperhatikan serta mengendalikan biaya yang menjadi
beban Perusahaan PIHAK PERTAMA secara efektif dan efisien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. Lingkup Kerjasama adalah Pelayanan Perawatan Kesehatan ( Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD) bagi Pasien PIHAK PERTAMA di Rumah Sakit PIHAK KEDUA adalah dalam upaya
peningkatan pemulihan kesehatan pasien PIHAK PERTAMA termasuk di dalamnya alat
kedokteran, obat serta jasa penunjang yang diperuntukkan bagi pasien PIHAK PERTAMA.
2. Pelaksanaan Pelayanan Perawatan Kesehatan yang membutuhkan perawatan Dokter
Spesialis dan tindakan-tindakan khusus dalam hal penggunaan alat kedokteran sebagai
penunjang diagnosa serta obat-obatan untuk pemulihan Pasien PIHAK PERTAMA, seperti

3
 CT Scan, MRI, Katerisasi dan lain-lain dengan biaya yang relatif besar agar
dikoordinasikan terlebih dahulu dengan PIHAK PERTAMA.

3. Kesepakatan harga satuan masing-masing item Pelayanan Perawatan Kesehatan di

Rumah Sakit PIHAK KEDUA sebagaimana terdapat pada Lampiran PERJANJIAN.

4. PIHAK KEDUA wajib mencocokkan dan mengklarifikasi antara data yang ada pada Surat
Jaminan dengan calon pasien PIHAK PERTAMA yang akan menjalani Perawatan
Kesehatan, apabila terdapat ketidakcocokan (seperti jenis kelamin, usia dan lain-lain yang
bukan keluarga pasien PIHAK PERTAMA) maka yang bersangkutan diberlakukan sebagai
pasien umum yaitu harus membayar sendiri (tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA).

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini belaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal Dua bulan Februari tahun
Dua Ribu Dua Puluh Satu (02-02-2021) sampai dengan tanggal Dua bulan Februari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua ( 02-02-2022 ) dan dapat diperpanjang atas dasar kesepakatan tertulis
PARA PIHAK.

PASAL 5
TARIF

1. Perhitungan biaya Perawatan Kesehatan pasien PIHAK PERTAMA yang dibebankan

kepada PIHAK PERTAMA didasarkan atas tarif yang berlaku di rumah sakit PIHAK KEDUA
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.

2. PIHAK KEDUA menetapkan biaya administrasi untuk setiap kali Pasien memperoleh
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, yaitu:
i. Rawat Inap sebesar 5%+42.500 untuk kelas I,II,III dan 5%+75.000 untuk
VIP,VVIP,Junior suite dan Presiden suite dari total biaya Rawat Inap dengan maksimum
sebesar Rp.750.000,00 yang akan dibayarkan oleh Pihak Pertama.

ii. Untuk Rawat Jalan sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit pada saat Pasien
memperoleh Pelayanan Kesehatan yang harus dibayarkan oleh Pasien sebelum
meninggalkan Rumah Sakit.

3. Apabila berkas tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
ternyata tarifnya diluar kesepakatan, maka berkas tagihan dimaksud akan dikembalikan
kepada PIHAK KEDUA untuk dilakukan pembetulan sebagaimana tarif yang telah
disepakati bersama.

4. Perubahan tarif hanya dapat dilaksanakan atas persetujuan PARA PIHAK.

4
 PASAL 6
PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pelaksanaan Pelayanan Perawatan Kesehatan diperuntukkan bagi Pasien PIHAK

PERTAMA yang terdiri dari Pegawai dan Pensiunan beserta keluarganya yang sah berhak
menjalani Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA berdasarkan rujukan serta
indikasi dan diagnosa dari dokter yang merawat.

2. Selama menjalani Perawatan Kesehatan di Rumah sakit PIHAK KEDUA , Pasien yang
menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter/rumah
sakit lain , karena keterbatasan fasilitas yang terdapat pada rumah Sakit PIHAK KEDUA
dan mengingat harga yang relatif cukup mahal, maka PIHAK KEDUA terlebih dahulu
memberikan keterangan yang cukup dan atau menginformasikan kepada PIHAK
PERTAMA untuk mendapatkan persetujuannya.

3. Keterangan atau informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas, PIHAK KEDUA
maupun dokter yang merawat tidak dibenarkan menyampaikan informasi tersebut terlebih
dahulu kepada Pasien PIHAK PERTAMA sebelum ada persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

4. Berdasarkan keterangan atau informasi dari dokter yang merawat, pasien PIHAK
PERTAMA dapat diijinkan pulang atau selesai menjalani Perawatan Kesehatan, maka
PIHAK KEDUA segera menginformasikan kepada yang bersangkutan dan PIHAK KEDUA
dapat segera menyelesaikan administrasinya walaupun hari minggu/libur nasional.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA dapat diuraikan sebagai berikut :

1. Pasien PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan fasilitas Pelayanan Perawatan Kesehatan

sesuai yang tercantum pada surat jam’inan yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA berhak mengawasi tata laksana pelayanan kesehatan, mutu pelayanan
kesehatan pada Rumah Sakit PIHAK KEDUA dan apabila dianggap perlu memberi teguran
secara lisan atau tertulis kepada PIHAK KEDUA sepanjang pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA menyimpang dari ketentuan yang ditetapkan.

3. PIHAK PERTAMA berhak untuk mengawasi proses medis teknik pasien PIHAK PERTAMA,
dan hasil pengawasan dimaksud akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA untuk proses lebih lanjut.

4. PIHAK PERTAMA apabila dianggap perlu dan meragukan berhak menginformasikan

dan/atau menanyakan lampiran-lampiran secara terperinci kepada PIHAK KEDUA atas
tagihan Perawatan Kesehatan yang dianggap perlu dan meragukan dan/atau fasilitas
kesehatan yang diberikan pada pasien PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK PERTAMA berhak menunda pembayaran untuk sementara waktu atas tagihan
sebagaimana dimaksud ayat (4) pasal ini, dan memperoses kembali apabila informasi

5
 secara tertulis tersebut telah disampaikan kepada PIHAK PERTAMA atas kebenaran
terhadap tagihan dimaksud.

6. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK KEDUA bagi
pasien PIHAK PERTAMA yang memerlukan Pelayanan Perawatan Kesehatan pada Rumah
Sakit PIHAK KEDUA.

7. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan

kesehatan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA, yang telah memberikan Pelayanan
Perawatan Kesehatan kepada pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA dapat diuraikan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pasien PIHAK PERTAMA, apabila data yang ada pada
Surat Jaminan dengan data calon pasien tidak ada kecocokan atau kesesuaian (baik jenis
kelamin, usia dan lain-lain yang terkait dengan data pasien PIHAK PERTAMA).

2. PIHAK KEDUA berhak menanyakan Surat Jaminan kepada pasien PIHAK PERTAMA
apabila yang bersangkutan akan menjalani Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.

3. PIHAK KEDUA berhak untuk memperoleh pembayaran atas semua pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA dengan menyampaikan berkas
tagihan serta rincian sebagai data pendukung pemrosesan penagihan PIHAK KEDUA ke
alamat masing-masing unit PT PLN (Persero) sesuai yang tertera pada pasal 16 perjanjian
ini.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien PIHAK

PERTAMA dengan menggunakan seluruh kemampuan dan fasilitas yang tersedia serta
menggunakan obat-obat yang tercantum dalam daftar formularium di Rumah Sakit PIHAK
KEDUA.

5. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengendalikan mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA.

6. PIHAK KEDUA berkewajiban menolak atas permintaan pasien yang menghendaki

pemeriksaan lain (termasuk obat dan harus sesuai diagnosa awal) yang secara medis tidak
diperlukan atau mengubah tanggal perawatan dan merubah diagnosa, apabila permintaan
tersebut dilakukan oleh PIHAK KEDUA maka seluruh biaya yang timbul bukan menjadi
tanggungan PIHAK PERTAMA.

7. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA

dalam hal diperlukan tindakan - tindakan di luar kebiasaan dengan biaya yang cukup
besar (misal CT Scan, MRI, Katerisasi, PTCA, CABG, pembedahan dan lain-lain).

8. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis

apabila ada pasien PIHAK PERTAMA yang sakit kronis selama lebih dari 1 (satu) bulan
dan memerlukan perawatan serta obat dalam waktu yang cukup lama.

6
 PASAL 9
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP

1. Untuk pelayanan jasa dan fasilitas rawat inap, PIHAK KEDUA berhak meminta kepada
pasien surat jaminan rawat inap.

2. Unit PIHAK PERTAMA yang berada di Kota Bengkulu dapat menerbitkan surat jaminan
rawat inap (contoh lampiran 1a)

3. Dalam kondisi darurat gawat, Surat Jaminan Perawatan Kesehatan akan diselesaikan
PIHAK PERTAMA dalam tenggang waktu selambat-lambatnya 2 x 24 jam dan bila kondisi
darurat gawat terjadi pada hari libur, maka surat jaminan Perawatan Kesehatan akan
diselesaikan PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 3 x 24 jam berikutnya.

4. Dalam hal darurat gawat, Pasien PIHAK PERTAMA dapat masuk ke Rumah Sakit terlebih
dahulu untuk mendapatkan pertolongan pertama, dan Surat jaminan menyusul setelah
keluarga pasien PIHAK PERTAMA melapor di kantor PIHAK PERTAMA.

5. Selama berlangsungnya Perawatan Kesehatan, PIHAK KEDUA belum menerima Surat

Jaminan dari pasien PIHAK PERTAMA sebagaimana ditentukan pada ayat 2 di atas, dan
Pasien akan meninggalkan Rumah Sakit, maka yang bersangkutan diberlakukan sebagai
pasien umum yaitu harus membayar sendiri (tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA).

6. Apabila pasien yang menjalani Rawat Inap memilih kelas rawat inap yang lebih tinggi dari
pada haknya, maka kelebihan biaya kelas Rawat Inap (selisih tarip tindakan medis, tarif
obat, tarif kamar dan tarif non kamar/jasa layanan) menjadi tanggung jawab pasien yang
bersangkutan dan dibayarkan sebelum pasien pulang.

7. Apabila Kelas Rawat Inap yang menjadi haknya penuh, pasien dapat mengambil Kelas
Rawat Inap yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari pada haknya sampai hak kelasnya
tersedia, dan ditanggung Perseroan dengan ketentuan ada surat keterangan dari Rumah
Sakit PIHAK KEDUA yang menyatakan bahwa kelas yang menjadi haknya penuh, namun
jika kelas yang menjadi haknya sudah tersedia, Pasien Wajib pindah kelas sesuai haknya
dan apabila Pasien menolak, maka selisih biaya menjadi beban Pasien.

8. Pasien PIHAK PERTAMA yang memerlukan atau mengharuskan perawatan di ruang

khusus ( ICU / Intermediet / Isolasi ) perlu diberikan keterangan secara tertulis indikasi
menempati ruangan khusus tersebut dan berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA (Contact
Person) dengan tarip tindakan dan jasa dokter sesuai dengan hak kelasnya.

9. Pasien PIHAK PERTAMA yang dikonsultasikan ke beberapa dokter spesialis dengan

maksud mendiagnosa yang bersangkutan, maka tindakan medis yang berdampak pada
biaya yang cukup besar agar terlebih dahulu memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
melalui Contact Person PLN. Daftar Contact Person terlampir

10. Dalam menggunakan fasilitas Pelayanan Perawatan Kesehatan, PIHAK KEDUA tetap
memperhatikan keefektifitasan dan efisiensinya terhadap pasien PIHAK PERTAMA yang
menjalani Perawatan Kesehatan di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

7
 PASAL 10
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Untuk pelayanan jasa dan fasilitas rawat jalan, PIHAK KEDUA berhak meminta surat
pengantar atau surat jaminan rawat jalan kepada pasien PIHAK PERTAMA

2. Unit PIHAK PERTAMA yang berada di Kota Palembang dapat menerbitkan surat jaminan
rawat jalan (contoh lampiran 1b)

3. Surat jaminan rawat jalan ditanda tangani Pejabat yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA,
yang diberi wewenang untuk menandatangani surat tersebut. surat jaminan rawat jalan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini berlaku untuk atas nama pasien yang
tertera didalamnya dan dalam kurun waktu yang telah ditentukan serta hanya berlaku untuk
1 (satu) orang.

4. PIHAK KEDUA berhak untuk memberlakukan seperti Pasien Umum dalam hal tidak ada
surat jaminan rawat jalan.

5. PIHAK KEDUA wajib menuliskan rincian tagihan sebelum Pasien diperbolehkan

meninggalkan Rumah Sakit dan meminta Pasien yang bersangkutan untuk
menandatangani rincian tagihan dimaksud.

6. Pemberian obat diutamakan menggunakan Formularium Obat PT PLN (Persero), tidak

ditemukan obat sesuai Formularium Obat PT PLN (Persero) maka dapat menggunakan
Formularium PIHAK KEDUA .

PASAL 11
PEMBAYA RAN

1. PIHAK PERTAMA akan membayar biaya atas jasa pelayanan kesehatan dari PIHAK
KEDUA dan akan ditransfer melalui Rekening :

BANK : BANK MANDIRI

No. Rekening : 179.00.0069890-7
Atas Nama : PT. Graha Bernoza

2. Penagihan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini harus
dilampiri dengan :

a. Surat Permintaan Pembayaran.

b. Kwitansi rangkap 2 (dua), lembar pertama asli bermeterai secukupnya.
c. Surat jaminan Pelayanan Perawatan Kesehatan asli atas nama pasien PIHAK
PERTAMA
d. Surat rujukan asli dari Dokter Poliklinik / Dokter Langganan PIHAK PERTAMA atau UGD

8
 e. Rekapitulasi biaya terdiri dari biaya perawatan, biaya tindakan, biaya pemakaian obat,
biaya pemeriksaan penunjang, biaya pemakaian alat medis serta lampiran rinciannya,
antara lain :
- Foto copy atau tembusan resep obat.
- Foto copy persetujuan tindakan.
- Foto copy hasil pemeriksaan.
- Jumlah frekuensi konsultasi/kunjungan dokter.
- Ringkasan catatan medis pasien selama dirawat
- Tindakan lainnya selama perawatan

3. PIHAK PERTAMA berhak mengembalikan tagihan PIHAK KEDUA untuk direvisi dan
dilengkapi apabila tarif dan berkas tidak sesuai dengan Perjanjian.

4. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam jangka
waktu paling lama 45 (empat puluh lima) hari terhitung setelah berkas tagihan dinyatakan
lengkap dan valid.

5. Apabila PIHAK PERTAMA melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas

tagihan PIHAK KEDUA melebihi dari waktu yang ditentukan dalam Pasal 7 AYAT 6, maka
PIHAK PERTAMA akan dikenakan denda sebesar 1 %0 (satu per mil) untuk setiap hari
keterlambatan.

6. Jika denda keterlambatan telah melebihi 5% (lima persen), maka PIHAK KEDUA dengan
mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang – undang Hukum Perdata berhak
memutuskan perjanjian ini secara sepihak dengan menginformasikan secara tertulis ke
PIHAK PERTAMA 7 (tujuh) hari kerja sebelum tanggal berlaku pemberhentian kerjasama,
dengan tetap mewajibkan PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan – tagihan PIHAK
KEDUA berikut dendanya

PASAL 12
PERUBAHAN-PERUBAHAN PERJANJIAN

1. PARA PIHAK sepakat bahwa perubahan pasal-pasal PERJANJIAN ini hanya dapat
dilakukan dengan persetujuan PARA PIHAK.

2. Perubahan pasal-pasal PERJANJIAN ini setelah disepakati, dibuat dalam satu

Addendum /Amandemen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN ini.

3. Kerjasama ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK KEDUA
tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

4. Usul perubahan dan lain-lain seperti tersebut dalam ayat (1) dan ayat (2) harus diajukan
oleh Pihak yang satu kepada Pihak yang lain sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya.

PASAL 13
PEMUTUSAN PERJANJIAN

9
1. Jika salah satu dari PARA PIHAK tersebut bermaksud mengakhiri perjanjian kerjasama ini,
maka PARA PIHAK tersebut harus menyampaikan pemberitahuan secara tertulis mengenai
pemutusan perjanjian tersebut kepada pihak lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum pemutusan perjanjian tersebut berlaku.

2. Apabila pada saat berakhirnya perjanjian ini, PIHAK PERTAMA masih mempunyai
kewajiban yang belum diselesaikan, maka PIHAK PERTAMA akan tetap bertanggung
jawab kepada PIHAK KEDUA sampai kewajiban tersebut terselesaikan.

3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk tidak
memberlakukan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan dalam menafsirkan pasal-pasal dalam perjanjian ini, maka
PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah.

2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan tidak
berubah pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri Bengkulu.

PASAL 15
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah peristiwa-peristiwa yang terjadi diluar
kemampuan kekuasaan PARA PIHAK yang tidak dapat dipenuhinya hak dan kewajiban
PARA PIHAK. Adapun peristiwa yang dimaksud antara lain bencana alam, huru hara,
banjir, perang, blokade ekonomi, revolusi, kebakaran, tanah longsor, pemogokan umum,
sabotase, pemberontakan dan sebab-sebab lain di luar kemampuan manusia.

2. Bila terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada pasal 9 ayat (1) diatas, maka pihak
yang terkena Force Majeure harus memberitahukan kepada pihak lain, selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak terjadinya Force Majeure tersebut disertai
keterangan resmi dari pejabat pemerintah yang berwenang.
3. Dalam hal terjadi Force Majeure, PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang tidak terkena
Force Majeure tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap pihak yang
terkena Force Majeure.

PASAL 16
PEJABAT YANG DITUNJUK

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa semua hubungan
surat – menyurat selama berlangsungnya perjanjian ini dialamatkan :

1. PT. PLN (Persero) Unit Induk Wilayah Sumatera Selatan Jambi dan Bengkulu UP3
Bengkulu
Alamat : Jl. Prof. Hazairin S.H No.8 Bengkulu
Telp : (0736) 21969

10
 Fax : (0736) 20926
Contact Person : Wahyu Ismardianto (Hp.081368369003)
Fani Faujiah (Hp.081221335155)

2. PT. PLN (Persero) Penyaluran dan Pusat Pengatur Beban Sumatera UPT Bengkulu
Alamat : Jl. Jawa No. 7 Sukamerindu Bengkulu
Telp : (0736) 343878
Fax : (0736) 21547
Contact Person : Vero Br Tarigan (Hp. 081396025403)
Mita Dwiriani (Hp. 085297698084)

3. PT. PLN (Persero) Pembangkitan Sumbagsel Sektor Pembangkitan Bengkulu.

Alamat : Jl. Raya Bengkulu Curup km 72 Ujan Mas Atas
Telp : (0732) 21715
Fax : (0732) 23711
Contact person : Cecep Sumarlin (Hp. 081274019791)
Isti Lestari (Hp. 085221279484)

PASAL 17
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di Bengkulu pada hari, tanggal, bulan, dan tahun
sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian kerjasama ini, dalam 2 (dua)
rangkap, bermaterai cukup, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

2. Tanggung jawab pelaksanaan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain, baik
sebagian atau keseluruhan, tanpa persetujuan PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KLINIK CAESAR PT PLN (Persero) UIW S2JB
Direktur UP3 BENGKULU
Manajer

MARKOS PAHLEVI,ST.MM HARIS ANDIKA

11
12
13
14
15