PROGRAM STUDI DIII/DIV KEBIDANAN

FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

Jl. Gedongsongo Mijen Ungaran

CHECKLIST HIPNOSLIMMING
(FULL)
NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

1 Mempersilahkan klien untuk duduk

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
2 Memperkenalkan diri

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
3 Menjelaskan maksud dan tujuan

1.Tidak dilakukan
2.Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja
3.Menjelaskan maksud dan tujuan
4 Meminta persetujuan klien
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
5 Mempersiapkan tempat yang nyaman,
mempersiapkan klien dengan ramah serta
menyiapkan diri
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna (hanya salah satu)
2 dilakukan dengan sempurna

6 Melakukan Pra Induksi

Meminta klien untuk rileks (tidak tegang) dan
menjalani proses dengan fokus, penuh konsentrasi.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

7 Melakukan Induksi
Minta klien/ibu untuk fokus terhadap 1
titik..kemudian ambil napas panjang dan dalam 3X
dan..tutup mata Anda...rasakan bersama
hembusan nafas anda…. Anda memasuki relaksasi
yang sangat dalam…. Rsakan tubuh Anda semakin
lemas, anda merasa mengantuk….. pikiran
menjadi semakin malas berfikir..
Lepaskan saja… biarkan anda memasuki relaksasi
yang lebih dalam….. Semakin dalam…. semakin
Relaks….Semakin Tenang...semakin Nyaman....”

1 Tidak dilakukan
1. Melakukan dengan tidak sempurna
Melakukan dengan Sempurna
8 Melakukan Deepening

“Saya akan menghitung hitungan 1 s,d 10..setiap

hitungan akan membuat Anda semakin
dalam,,semakin nyaman dan semakin relaks....
Satu.....Anda Turun lebih dalam..
Dua....Anda 2x lebih Relaks
Tiga...Sangat Dalam...Sangat nyaman
Empat.....Tenang....Relaks
Lima....Turun lebih dalam lagi...
Enam...Sangat Rileks..Sangat Nyaman
Tujuh....Rileks...Nyaman
 Delapan...Sembilan...sepuluh....Anda benar-benar
sangat Relaks, Sangat Nyaman....”

1 Tidak dilakukan
1. Melakukan dengan tidak sempurna
2. Melakukan dengan Sempurna
9 Melakukan Deep Level Test

Menggangkat tangan klien/ibu dan menjatuhkan

dengan lembut sambil memberikan sugesti
“2X lebih rileks dan lebih dalam”
1 Tidak dilakukan
1. Melakukan dengan tidak sempurna
2. Melakukan dengan Sempurna

10 Memberikan sugesti

Sementara Anda relaks dan menikmati perasaan

nyaman ... pikiran bawah sadar Anda fokus
mendengar apapun yang saya sampaikan...

Bagus sekali...
Semakin Anda mendengar suara saya, niatkan dan
ijinkan diri anda untuk menerima informasi apapun
yang saya sampaikan tertanam kuat di pikiran
bawah sadar Anda, diterima, dan dilaksanakan
sepenuhnya oleh pikiran bawah sadar Anda demi
kebahagiaan, kebaikkan dan kemajuan hidup
Anda...
Pikiran bawah sadar Anda suka dan menjalankan
sepenuhnya sugesti positif yang akan anda dengar
dan menjadi realita hidup anda dengan cepat
mudah dan pasti
Sambil saya melanjutkan berbicara dengan Anda,
saya sekarang berbicara pada pikiran bawah sadar
Anda. Bagian dari pikiran Anda ini sangat kuat,
hebat, luar biasa...

Bayangkan anda sedang melakukan aktivitas

makan, makanan yang masuk kedalam tubuh
anda akan menjadi sebuah energi yang
membuat anda sehat, membuat anda merasa
bersyukur. Energi yang ada didalam tubuh anda
akan berubah menjadi keringat seperti dalam
keadaan sedang berolahraga. Anda akan
merasa sangat sehat dan kebugaran tubuh
anda akan menjadi maksimal.
Kunyah makanan tersebut selama 30-40 kali,
kemudian telan. Lakukan hingga suapan
kelima, setelah itu anda sambal berkata “ sudah
cukup untuk hari ini”
Semakin hari saya semakin mampu
mengendalikan pola makan saya”

11 Mengakhiri proses sugesti dengan cara

memberikan penekanan kepada pikiran bawah
sadar bahwa pikiran sadar sangat cerdas,
mendengarkan saya, melaksanakan semua sugesti
dengan senang hati dan penuh suka cita.
“ Baik, baguuuss… pikiran bawah sadar anda
sangat cerdas, mendengarkan saya, menerima
informasi yang saya berikan, serta
melaksanakan semua sugesti dengan senang
hati dan penuh suka cita.”

1. tidak dilakukan
2. dilakukan kurang sempurna
3. dilakukan dengan sempurna

12 Menyampaikan kalau sugesti sudah selesai

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
 2 dilakukan dengan sempurna

13 Melakukan Termination dengan memnghitung dari

hitungan 5 ke 1, saat hitungan satu buka mata
kembali ke keadaan yang penuh semangat
“ Saya akan menghitung hitungan 5 sampai
dengan 1, pada hitungan ke 1 silahkan anda
membuka mata dan bangun dengan sehat dan
segar….
Lima… anda mulai menyadari keberadaan anda
Empat...anda semakin sehat
Tiga … anda semakin bersemangat
Dua….anda semakin bertambah sehat
Satu…silahkan buka mata anda, bangun sehat,
segar, dan bersemangat “
1.tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

14 Mengucapkan terimakasih
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

C TEHNIK

15 Teruji melaksanakan secara sistematis dan

berurutan
16 Teruji menjaga privacy pasien

17 Teruji memberikan perhatian terhadap respon

pasien
18 Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri
dan tidak ragu-ragu
19 Teruji mendukung pasien untuk kooperatif

TOTAL SCORE

NILAI AKHIR
Nilai = Total Score/0,38

Penguji

(.................................................)