PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

CHEKLIST HYPNOBREASTFEEDING
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
Menyambut klien dengan sopan dan ramah
0 Tidak dilakukan
1.
1 Memberikan salam saja
2 Memberi salam dengan senyum dan sapa yang ramah
Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap
2.
2 Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap dan menanyakan
keperluan klien ( perkenalkan saya bidan……saya bidan yang bertugas di ruang ini,
ada yang bisa saya bantu, bapak/ibu)
Menjelaskan tujuan hypnobreastfeeding
0 Tidak dilakukan
3. 1. Hanya menjelaskan tujuan saja atau prosedur saja
2. Menjelaskan tujuan hypnobreastfeeding untuk mampu menghadirkan rasa santai,
nyaman, & tenang selama menyusui, sehingga dapat meningkatkan produksi ASI
Merespon reaksi klien dengan tepat
0 Tidak merespon
4.
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
2. Merespon reaksi klien ditanggapi dengan tepat
Menjaga privasi pasien
0 Tidak menjaga privasi pasien
5.
1. Menjaga privasi hanya mengucapkan saja
2. Menjaga privasi mengucapkan dan memperagakan menutup pintu/sampiran
B. CONTENT
Meminta persetujuan klien untuk membantu proses menyusui dengan
hypnobreastfeeding
6. 0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Mempersiapkan tempat yang aman dan nyaman, mempersiapkan klien (posisi
berbaring atau duduk yang nyaman) dengan ramah serta menyiapkan diri
7. 0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna (hanya salah satu)
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Pra Induksi
Meminta klien untuk rileks (tidak tegang) dan menjalani proses dengan fokus, penuh
8.
konsentrasi. Bimbing klien menarik nafas dalam melalui hidung secara lembut dan
perlahan semampunya…tahan nafas dalam 2 hitungan lalu hembuskan melalui mulut
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
dengan sangat lembut dan perlahan
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Hanung Induksi
- Lakukan pijatan lembut, penuh perasaan seirama dengan irama nafas klien
- Sambil memberikan sugesti dengan lembut dan kecepatan suara hypnotherapist
seirama degan nafas klien
- Lakukan pijatan pada titik neguan (terletak pada bagian dalam pergelangan tangan
klien, persisnya 3 jari klien dari pergelangan tanagn ke arah sendi siku bagian dalam,
diantara tendon otot palmaris longus dan tendon otot flexor carpi radialis, pijat dike-
2 pergelangan tangan klien, searah jarum jam, pijatan seirama nafas klien, sambil
dipijat sugestikan dengan lembut : rasakan pijatan dengan nyaman, bayangkan
seluruh otot anda semakin santai…ya…semakin santai…dengarkan setiap kata-kata
9. saya sambil istirahatkan pikiran dan seluruh otot tubuh (ulangi 3 kali).
Nyamaaaannnn…..nyaammmaaannn…..nyaaammaannnnn

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Hanung Induksi titik ke-2
- Lakukan pijatan pada titik taiyang terletak di pelipis/persisnya didalam lekukan pada
perpotongan garis perpanjangan lengkung alis mata dan garis mendatar sudut mata,
pijatlah dengan lembut penuh perasaan searah jarum jam…seirama nafas klien.
Sambil memijat sugestikan dengan lembut namun kelas seirama nafas klien :
sementara anda rasakan semakin nyaman…semakin nyaman…maka ijinkan seluruh
tubuh semakin ngantukkk…semakin ngantuuukkkk….ngantukkkk….ngantuuuukkkk
10.

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Hanung Induksi titik ke-3
Lakukan pijatan pada titik yintang yang terletak pada batang hidung yaitu pertengahan
antara ujung alis atau jarak antara ujung medial orbita superior, pijatlah dengan lembut,
penuh perasaan, searah jarum jam, seirama dengan nafas klien. Sambil memijat
11.
sugestikan dengan lembut namun kelas seirama nafas klien : jika rasa ngantuk semakin
mengantuk maka ijinkan tidur….tidurrrr…tiiiduuuurrrr
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Deepening
Untuk deepening cukup memijat dengan lembut titik yintang diikuti sugesti :
Saya akan menghitung hitungan 1 s,d 10..setiap hitungan akan membuat Anda semakin
dalam,,semakin nyaman dan semakin relaks....
Satu.....Anda Turun lebih dalam..
Dua....Anda 2x lebih nyaman
Tiga...Sangat Dalam...Sangat nyaman
Empat.....Tenang....Relaks
12. Lima....Turun lebih dalam lagi...
Enam...Sangat Rileks..Sangat Nyaman
Tujuh....Rileks...Nyaman
Delapan...Sembilan...sepuluh....Anda benar-benar sangat ngantuk, rileks, Sangat
Nyaman....”
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Deep Level Test
Menggangkat tangan klien/ibu dan menjatuhkan dengan lembut sambil memberikan
sugesti 2X lebih rileks dan lebih dalam.
13.
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Memberikan sugesti, bacakan sugesti yang anda buat dengan lembut, tegas namun
santai.
Untuk sugesti lanjutkan memijat dengan lembut titik yintang diikuti sugesti :
Tetap fokus pada suara saya….rasakan…dan bayangkan…setiap sel dan organ di
saluran ASI anda berproduksi dengan sangat baik…berproduksi sangat baik…saluran
ASI terbuka dan sangat lancar…ya…sembari rasakan pijatan-pijatan lembut
ini…ijinkan tubuh anda memproduksi ASI sesuai kebutuhan bayi anda…sebagai fitrah
seorang ibu…anak adalah amanah dari Tuhan…ijinkan anda menabung pahala dengan
menjalankan amanah Tuhan…sementara anda tetap focus pada suara saya…tanpa
alasan yang jelas…rasakan suara lembut ini meresap ke dalam sanubari
anda…meresap ke pikiran bawah sadar anda…dan merangsang keluarnya ASI dengan
begitu lancar…sesuai kebutuhan buah hati anda…nyaman…penuh gizi…penuh
14. vitamin…penuh kecerdasan …untuk anak anda…sesuai kebutuhan anak
anda…memberikan ASI sesuai kebutuhan adalah memberikan makanan terbaik bagi
bayi anda…ijinkan setiap bagian yang bertanggungjawab memproduksi ASI bekerja
dengan sangat baik…tetap focus…sembari mendengar suara saya…tetap santai…dan
anda semakin tahhu bahwa makanan anda sangat berpengaruh terhadap kualitas
ASI…makanan yang anda makan sangat berpengaruh pada kualitas ASI…
Setiap hari …anda semakin bangga menjadi diri anda…anda ibu yang baik…melakukan
amanah Tuhan….menabung amal kebaikan dan pahala…demi anak anda…perasaan
kenyamanan pribadi…dan kedamaian…anda jauh leih bahagia…lebih tenang….lebih
optimis dalam segala hal…anda jauh lebih mampu..lebih mandiri…anda merasa
semakin damai…semakin nyaman…ASI semakin lancar…anak anda tumbuh
sehat…cerdas…seperti doa yang anda yang minta kepada Tuhan…ijinkan ASI keluar
dengan lancar sampai kebutuhan buah hayi anda tercukupi
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Mengakhiri proses sugesti dengan cara :
sebentar lagi anda akan membuka mata…dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya….
Sehat wal afiat….
Bayangkan…rasakan…sadari…seluruh tubuh anda menjadi jauh lebih sehat…jauh
15.
lebih segar…semakin sehat…semakin segar…semakin sehat….
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Menyampaikan kalau sugesti sudah selesai :
sebentar lagi anda akan membuka mata…dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya….
Sehat wal afiat….
Bayangkan…rasakan…sadari…seluruh tubuh anda menjadi jauh lebih sehat…jauh
16.
lebih segar…semakin sehat…semakin segar…semakin sehat….
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Melakukan Termination :
Sekarang saya akan menghitung 1 sampai 5…dalam hitungan ke-5…anda akan
membuka mata… dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya…. Sehat wal afiat….dengan
segala sugesti positif saya melekat erat selama-lamanya pada diri dan jiwa anda.
Satu…sadari …bayangkan…..rasakan tubuh anda menjadi semakin segar…semakin
segar…semakin sehat…semakin sehat
Dua…bayangkan..rasakan…nikmati tubuh dan pikiran anda 10 kali lebih sehat…lebih
segar…semakin sehat…semakin segar
Tiga…bayangkan..rasakan diri anda..10 kali lipat lebih segar…lebih sehat…ASI
semakin lancar
17. Empat…rasakan …tubuh dan pikiran anda semakin sehat…10 kali semakin
segar…semakin sehat….gerak-gerakkan kaki anda… gerak-gerakkan tangan
anda….selanjutnya ketika anda merasa telah sangat segar..sangat sehat…sangat
segar…sangat seha….
Lima…tubuh anda sangat segar…sangat sehat….sangat segar….sangat sehat…dengan
segala sugesti yang saya telah berikan…semakin segar…semakin sehat…dan buka ata
pelan-pelan…buka mata anda pelan-pelan…sadari…rasakan…ijinkan tubuh dan
pikiran anda semakin seeegaaarrrrr…..
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
C. CONTENT
Mengucapkan terimakasih Mengevaluasi perasaan ibu
0 Tidak dilakukan
1 Hanya mengucapkan terimakasih atau menanyakan perasaan ibu setelah dilakukan
18.
hypnobreastfeeding
2 Mengucapkan terimakasih atau menanyakan perasaan ibu setelah dilakukan
hypnobreastfeeding ditanggapi dengan baik
19. Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
0 tidak dilakukan
1 Teruji melakukan dengan langkah yang tidak berurutan
2 Teruji melakukan dengan langkah yang tidak berurutan
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya
0 Tidak dilakukan
20.
1 Memberikan kesempatan bertanya namun tidak diberikan jawaban yang tepat
2 Memberikan kesempatan bertanya dan memberikan jawaban yang tepat
Mendokumentasikan hasil tindakan : tanggal, jam, paraf, nama terang, kegiatan
dan hasil pijat oksitosin
21. 0 Teruji tidak melakukan
1 Teruji mendokumentasikan tapi tidak lengkap
2 Teruji mendokumentasikan lengkap
TOTAL SKOR = JUMLAH SKOR/42 X 100