DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN PADA NEONATUS, BAYI

DAN BALITA
Wafi Nur Muslihatun
ALUR PIKIR BIDAN PENCATATAN DAN ASUHAN KEBIDANAN

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

7 LANGKAH VARNEY SOAP NOTES

1. PENGUMPULAN DATA DASAR SUBJEKTIF
(HASIL ANAMNESIS)
OBJEKTIF (PEMERIKSAAN)

2. INTERPRETASI DATA: DIAGNOSIS, ANALISIS

MASALAH, KEBUTUHAN • DIAGNOSIS, MASALAH, (KEBUTUHAN)
• DIAGNOSIS POTENSIAL, MASALAH
POTENSIAL
3. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS ATAU
• KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
MASALAH POTENSIAL
4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
TINDAKAN SEGERA SECARA MANDIRI,
KONSULTASI ATAU KOLABORASI

5. RENCANA ASUHAN: PENATALAKSANAAN

 MELENGKAPI DATA: TES • ASUHAN MANDIRI
DIAGNOSTIK/LABORATORIUM • KOLABORASI
 PENDIDIKAN/KONSELING • TES DIAGNOSTIK/LAB
 RUJUKAN • KONSELING
 FOLLOW UP • FOLLOW UP

6. PELAKSANAAN
7. EVALUASI
ASUHAN BAYI BARU LAHIR
• Definisi:
Asuhan yang diberikan pada bayi satu jam pertama setelah
kelahiran sampai 24 jam setelah kelahiran
• Tujuan:
Memberikan asuhan yang adekuat dan terstandar pada bayi baru
lahir dengan memperhatikan riwayat bayi selama kehamilan, dalam
persalinan dan keadaan bayi segera setelah dilahirkan
• Hasil yang diharapkan:
Terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi baru lahir termasuk
melakukan pengkajian data Subjektif dan Objektif, membuat
diagnosis, mengidentifikasi masalah dan kebutuhan bayi,
mengidentifikasi diagnosis/masalah potensial dan tindakan segera
serta merencanakan asuhan
Data Subjektif
• Biodata
• Riwayat
• Faktor genetik
Kelainan/gangguan metabolik pada keluarga, sindrom genetik
• Faktor maternal
Penyakit jantung, DM, ginjal, hati, hipertensi, kelamin,
penganiayaan, RH/isoimunisasi, riwayat abortus
• Riwayat antenatal
Frekuansi, komplikasi (perdarahan, infeksi, preeklampsia, DM
gestasional, perkembangan terlalu cepat/lambat,
poli/oligohidramnion, dll)
• Riwayat perinatal
Umur kehamilan (pre/postmatur), lama persalinan, perdarahan,
obat selama persalinan, gawat janin, asidosis janin, peningkatan
suhu ibu, posisi janin, air ketuban, pecahnya ketuban, prolaps tali
pusat, ibu hipotensi, jenis persalinan
Data Objektif
• Sesuai kebutuhan/usia BBL
• Bayi segera setelah lahir:
• Pengkajian segera setelah bayi lahir
• Bertujuan untuk mengkaji adaptasi BBL dari kehidupan dalam
uterus ke kehidupan luar uterus
• Pengkajian sudah dimulai sejak kepala tampak dalam
diameter besar di vulva (crowning)
• Meliputi: penilaian awal/selintas dan Penilaian APGAR menit 5
dan 10
• Bayi setelah 1 jam pertama:
• Pengkajian segera setelah lahir: penilaian awal/selintas dan
Penilaian APGAR menit 5 dan 10
• Pengkajian keadaan fisik
• Antropometri
• Hasil pemeriksaan diagnostik/penunjang lain, catatan medik
• Bertujuan untuk memastikan bayi dalam keadaan
normal/mengalami penyimpangan
Pemeriksaan Fisik:
• Kepala (ubun-ubun, sutura, moulase, caput sussedaneum/cepal
haematom,LK)
• Telinga (posisi dengan mata dan kepala)
• Mata (tanda2 infeksi)
• Hidung dan mulut (bibir, langit2, adanya sumbing)
• Leher (pembengkakan, benjolan)
• Dada (bentuk, puting susu, bunyi nafas, bunyi jantung, LD)
• Bahu, lengan dan tangan (gerakan, jumlah jari)
• Sistem syaraf (reflek moro, rooting, suching, tonicneck, babinsky,
grasping,dll)
• Perut(bentuk, bunyi peristaltik, tali pusat, LP)
• Kelamin (laki2: testis sudah turun, orifisium di ujung penis, perempuan:
orifisium vagina/uretra, labium mayus/minus, sekret, dll)
• Tungkai dan kaki (bentuk, gerakan, jumlah jari)
• Punggung/spina (pembengkakan/cekungan, spina bifida, spincter
ani)
• Kulit (warna, verniks, udem, bercak, tanda lahir)
• Antropometri
• BB
• PB
• LK
• LD
• LLA
• Refleks fisiologis
• Sidik telapak kaki bayi
Analisis
• Diagnosis
• Normal: BBL/Neonatus,,CB,SMK, lahir secara …………, umur:
menit……./jam…../hr……
• Patologi: BBL/Neonatus, KB/CB/LB, KMK/SMK/BMK, lahir secara ……..,
dengan ….. (sesuai kasus), umur: menit……./jam…../hr……
contoh: BBL KB, tidak menangis segera setelah lahir, lahir secara VE a/i
PTM, KPD 24 jam
• Masalah
• (Masalah ibu), contoh: Ibu khawatir bayinya tidak menangis
• Kebutuhan
• Konseling tentang penyebab dan penanganan bayi tidak
menangis segera setelah lahir
• Diagnosis/masalah potensial
• Potensial asfiksia berat, infeksi
• Tindakan segera
• Langkah awal dan resusitasi, Kolaborasi dokter Sp.A untuk
penanganan lebih lanjut
Penatalaksanaan
• Sertakan tanggal dan jam *)sesuai waktu pelaksanaan
masing-masing tindakan
• Bila ada tindakan observasi  hasil observasi disertakan
• Dokumentasikan juga evaluasi KEEFEKTIVAN ASUHAN
• BILA PERLU TULIS SEBAGAI CATATAN
PERKEMBANGAN  SAMPAI ASUHAN SELESAI (BAYI
PULANG/BAYI MENINGGAL/BAYI DURUJUK)
Contoh 1
• Data Subjektif:
• *Pengkajian tanggal 20 September 2018 jam 15.00
• Biodata:
• Bayi perempuan, lahir 20 September 2018 jam 15.00.
• Ibu: Ny. A, umur 20 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, suku
Jawa/Indonesia, alamat: Mangkuyudan
• Ayah: Tn. D, umur 22 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, suku
Jawa/Indonesia, alamat: Mangkuyudan
• Keluhan utama: lahir tidak langsung menangis
• Riwayat antenatal:
• Masa gestasi 39 minggu, ANC teratur 8 kali, di puskesmas, dengan bidan,
tidak ada komplikasi pada ibu dan janin
• Riwayat perinatal:
• Lahir spontan dengan induksi, atas indikasi KPD 8 jam, oleh dokter SpOG
di RS Jogja. Komplikasi pada ibu: KPD 8 jam, pada janin: tidak langsung
menangis
• Data Objektif
• Keadaan saat lahir:
• Penilaian awal: bayi cukup bulan, air ketuban jernih, bayi tidak
langsung menangis, gerakan lemas

• Analisis:
• Diagnosis: Bayi perempuan, Cukup Bulan, lahir spontan dengan
induksi atas indikasi KPD 8 jam, tidak langsung menangis segera
setelah lahir
• Diagnosis potensial: asfiksia berat dan potensial infeksi
sehubungan dengan KPD 8 jam
• Kebutuhan tindakan segera: kolaborasi dokter untuk penanganan
lebih selanjutnya
• Penatalaksanaan:
• Tanggal 20 September 2018 jam 15.01
• Melakukan langkah awal resusitasi:
• Menghangatkan bayi di bawah pemancar panas
• Mengatur posisi kepala sedikit ekstensi
• Mengisap lendir dari mulut kemudian hidung
• Mengeringkan badan bayi sambil merangsang taktil
• Melakukan penilaian ulang:
• Bayi bernafas spontan, teratur, 30 kali permenit, denyut jantung 110
kali permenit, warna kulit merah muda pada badan, biru pada
ekstremitas
• Menghangatkan bayi dengan cara ………………
• Penatalaksanaan:
• Tanggal 20 September 2018 jam 15.05
• Melakukan kolaborasi dokter untuk mencegah terjadinya infeksi
• Advis dr. A, Sp.A: injeksi PP 1 mg/kgBB/IM/3x, skin test dulu
• Melakukan IMD selama berapa lama, hasil bagaimana………..
• Melakukan skin test PP, hasil ……….
• Memberikan salep mata,
• Memberikan injeksi vitamin K1,
• Memberikan imunisasi HB0
• Catatan Perkembangan, tanggal 20 September 2016 jam
16.00
• Data Subjektif
• Bayi menangis kuat, dst………….
• Data objektif
• Keadaan umum: …………
• Antropometri: BB 3 kg, PB: 48 cm, dst…………..
• Pemeriksaan fisik: ……………
• Pemeriksaan penunjang: hasil skintest PP: negatif
• Analisis
• Bayi Ny.A, perempuan, CB, SMK, lahir spontan dengan induksi atas
indikasi KPD 8 jam, tidak segera menangis, sudah teratasi, potensial
infeksi
• Penatalaksanaan ……………….
DOKUMENTASI ASUHAN PADA BAYI DAN
ANAK BALITA
(IMUNISASI, PEMANTAUAN DAN STIMULASI TUMBUH KEMBANG)
Data Subjektif
• Biodata
• Keluhan utama/alasan masuk
• Riwayat
• Faktor genetik/genogram (Kelainan/gangguan metabolik pada
keluarga, sindrom genetik)
• Faktor maternal (Penyakit jantung, DM, ginjal, hati, hipertensi,
kelamin, penganiayaan, RH/isoimunisasi, riwayat abortus)
• Riwayat antenatal (Frekuansi, komplikasi (perdarahan, infeksi,
preeklampsia, DM gestasional, perkembangan terlalu
cepat/lambat, poli/oligohidramnion, dll)
• Riwayat perinatal (Umur kehamilan (pre/postmatur), lama
persalinan, perdarahan, obat selama persalinan, gawat janin,
asidosis janin, peningkatan suhu ibu, posisi janin, air ketuban,
pecahnya ketuban, prolaps tali pusat, ibu hipotensi, jenis
persalinan
• Riwayat imunisasi
• Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Data Objektif
• Pertumbuhan (antropometri)
• Pemeriksaan Fisik (head to toe* sesuai
data yg dibutuhkan)
• Perkembangan (Denver II/SDIDTK) 
dilampirkan
• Pemeriksaan penunjang
Analisis
• Normal :
• Anak/bayi umur …., sehat, pertumbuhan dan perkembangan
normal/sesuai usia,
• Anak/bayi umur …., sehat, dapat diberikan imunisasi ……….
• Patologi:
• Anak/bayi umur….. dengan …… berapa lama
• Potensial ………
• Masalah/masalah potensial ………….
Penatalaksanaan
• Sesuai kasus, sesuai urutan pelaksanaan, disertai waktu dan
tanda tangan petugas
• Patologi pada Bayi muda/balita sakit  lakukan MTBM atau
MTBS  dilampirkan
Contoh 2
• Data Subjektif:
• *Pengkajian tanggal 10 Oktober 2017 jam 10.00
• Biodata:
• Bayi perempuan, lahir 22 Mei 2017 jam 23.45.
• Ibu: Ny. E, umur 26 tahun, pendidikan S1, pekerjaan PNS, suku
Jawa/Indonesia, alamat: Depok
• Ayah: Tn. A, umur 28 tahun, pendidikan S2, pekerjaan PNS, suku
Jawa/Indonesia, alamat: Depok
• Keluhan utama: tidak ada keluhan, datang untuk mendapatkan
imunisasi serta pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
• Riwayat antenatal:
• Masa gestasi 39 minggu, ANC teratur 12 kali, di RS, dengan dokter
SpOG, tidak ada komplikasi pada ibu dan janin
• Riwayat perinatal:
• Lahir dengan SC, atas indikasi KPD 8 jam, oleh dokter SpOG di RS PMI.
Jenis kelamin perempuan, BB/PB: 3300 gr/48cm. Komplikasi pada ibu:
KPD 8 jam, pada janin: ikterus patologis hari ke 4, dilakukan fototerapi
2X24 jam.
• Keadaan saat lahir:
• Penilaian awal: bayi cukup bulan, air ketuban jernih, bayi langsung menangis,
gerakan aktif
• Tidak dilakukan resusitasi
• Tidak dilakukan IMD
• Pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
• Nutrisi
• Eliminasi
• Personal higiene
• Riwayat kesehatan sebelumnya
• Riwayat kesehatan keluarga
• Riwayat alergi
 • Riwayat imunisasi:
• HB0 tanggal 22 Mei 2017
• OPV tanggal 24 Mei 2017
• BCG tanggal 10 Juli 2017
• DPT-HB-HIB (Pentabio1), OPV 2 tanggal 30 Juli 2017
• PCV1, rotavirus1 tanggal 1 30 Agustus 2017
• DPT-HB-HIB (Pentabio2), OPV 3 tanggal 30 September 2017

• Data Objektif  data fokus (sesuai kasus dan data yang

dibutuhkan)
• Antropometri: BB sekarang: 7800 gram, PB: 56 cm, LK: 35 cm, LLA: 14
cm
• Keadaan umum: komposmentis, postur tegak,
• Kepala: mesosepal, rambut hitam, bersih,
• Mata simetris, konjungtiva merah muda,
 • Hidung
• Mulut
• Leher
• Dada
• Abdomen
• Ekstremitasi
• Data penunjang:
• Denver II: Normal (hasil pemeriksaan dilampirkan)
• Analisis:
• Diagnosis: Seorang bayi perempuan, usia 4 bulan 19 hari, kondisi
sehat, pertumbuhan dan perkembangan normal/sesuai usia, tidak
dijadwalkan imunisasi.
• Kebutuhan tindakan segera: kolaborasi dokter untuk jadwal
kunjungan berikutnya
• Penatalaksanaan:
Tanggal 10 Oktober 2017 jam 10.30
• Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisi
anak ………………..
• Memberi pujian kepada ibu karena ……………..
• Dst
• Kolaborasi dokter untuk jadwal kunjungan berikutnya, yaitu
tanggal 30 Oktober 2017 untuk imunisasi PCV 2 dan rotavirus
2
• Menganjurkan ibu untuk datang lagi membawa bayinya
tanggal 30 Oktober 2017 untuk mendapatkan imunisasi PCV2
dan rotavirus 2
TUGAS
• Buat empat kelompok
• Masing-masing kelompok menyusun tiga contoh
pendokumentasian pada:
• Asuhan BBL normal:
• Asuhan bayi normal dengan pemberian imunisasi
• Asuhan tumbuh kembang anak
• Asuhan anak/balita sakit
• Dikumpulkan pada pertemuan berikutnya dengan Bu Wafi
• Dibahas pada saat praktikum kelompok