fol

••
BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 1894N11-01/1 022 Surabaya, 14 Oktober 2022
Lampiran : Satu berkas
Hal : Template Perjanjian Kerja Sama FKTP Tahun 2022

Yth. Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan KCU Surabaya

di
Surabaya

Pertama-tama, kami ucapkan terima kasih atas dukungan dalam penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat yang telah terjalin dengan
baik selama mi.
Sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 67 ayat (1) Penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan
dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis. Dalam rangka meningkatkan efektivitas, validitas
serta akuntabilitas pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, clan berakhirnya masa berlaku Perjanjian Kerjasama (PKS) Tahun 2022 pada
31 Desember 2022 antara BPJS Kesehatan KCU Surabaya dengan FKTP di wilayah Kota
Surabaya, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Draft standar Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan
FKTP Tahun 2023. sebagaimana draf terlampir

2. Pada draft PKS FKTP Tahun 2023 terdapat perubahan dan/atau penambahan ketentuan baru
dengn matriks perubahan sebagaimana terlampir, adapun perubahan dan/atau penambahan
ketentuan baru tersebut antara lain sebagai berikut:
a. Kewajiban FKTP untuk menyediakan dokter pengganti sementara yang menggantikan dokter
tetap yang berhalangan, kewajiban FKTP memasang papan nama FKTP clan menyampaikan
mekanisme Wak Through Audit (WTA) / KESSAN kepada peserta JKN yang berkunjung ke
FKTP.
b. Batasan wilayah kota/kabupaten untuk FKTP yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
peserta JKN yang berada di luar wilayah FKTP tempat Peserta terdaftar.
c. Pengakhiran kerja sama Klinik Pratama dalam hat seluruh Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Umum habis masa berlaku.
d. Penambahan Skrining Riwayat Kesehatan pada ruang lingkup pelayanan promotif preventif.
e. Penggunaan Nomor Induk Kependudukan (NIK) sebagai identitas utama Peserta JKN dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP.
f. Mekanisme pembayaran kapitasi bagi Dokter dan/atau Dokter Gigi yang sedang
melaksanakan pelatihan atau penugasan clan pengajuan perpanjangan SIP Dokter
umum/Dokter Gigi yang sama tanpa jeda masa berlaku SIP.
g. BPJS Kesehatan menyampaikan secara tertulis kepada FKTP dalam hal terdapat kelebihan
atau kekurangan kapitasi berdasarkan hasil rekonsiliasi jumlah kepesertaan PBI JK clan PBPLT
BP Pemda (tidak dalam bentuk Berita Acara).

Kantor Cabang Utama Surabaya

JI. Raya Dharmahusada lndah No. 2
Surabaya 60285 - Jawa Timur
TeIp. 031 - 5947747 (Hunting)
Fax. 031 - 5997126
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Draft PKS FKTP Tahun 2023 merupakan naskah standar dan wajib dijadikan pedoman dalam
menjalin kerja sama dengan FKTP BPJS Kesehatan KCU Surabaya. Naskah PKS tersebut telah
disusun berdasarkan perkembangan regulasi saat mi dan mendapatkan masukan Kementenan
Kesehatan, Asosiasi FKTP Tingkat Pusat, sehingga diharapkan pelaksanaan kemitraan BPJS
Kesehatan dengan FKTP dapat berjalan dengan baik

4. Agar implementasi PKS FKTP Tahun 2023 dapat berjalan sesuai yang diharapkan, maka kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
a. Melaksanakan kredensialing/rekredensialing untuk FKTP yang baru bekerja sama/akan
perpanjang kerja sama di tahun 2023 sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku
b. Memastikan dokumen persyaratan kerja sama khususnya SlO/Sertifikat Standar dan SIP
tenaga kesehatan masih berlaku dan diunggah pada aplikasi HFIS berupa softcopy dokumen
asli dalam bentuk file dengan format .pdf (bukan fotokopi/foto).
c. PKS ditandatangani oleh Pemihik I Pimpmnan / Penanggung jawab sesuai dengan
kewenangannya yang tertuang dalam dokumen resmi, untuk PKS Khinik Pratama yang
ditandatangani oleh Pernihik / Pimpmnan / Penanggung jawab Khinik Pratama harus dibuktikan
dengan Akte Notaris dan dilengkapi dengan Surat Izin Usaha/Operasionah/Surat Kuasa/Surat
Tugas yang selanjutnya diarsipkan bersama PKS
d. Nomor rekening dan NPWP yang disampaikan untuk pembayaran kapitasi, non kapitasi dan
pembiayaan kelompok prolanis sesuai dengan ketentuan penerimaan dana pembayaran JKN4
dan disampaikan secara tertulis ke BPJS Kesehatan, untuk selanjutnya diinput ke dalam
aplikasi HFIS.
e. Apabila FKTP mengajukan perubahan nomor rekening dan/atau NPWP, wajib disampaikan
secara tertulis kepada BPJS kesehatan dan selanjutnya dilakukan addendum PKS
Pembayaran kapitasi. non kapitasi dan pembiayaan kelompok prolanis dilakukan setelah
dilakukan addendum PKS dan di update pada aphikasi HFIS.
f. BPJS Kesehatan KCU Surabaya akan melakukan sosiahisasi isi PKS terlebih dahulu kepada
seluruh FKTP yang akan bekerja sama I perpanjangan kerjasama sebelum dilakukan
penandatanganan, sehingga dipastikan FKTP memihiki pemahaman yang sama terhadap isi
dari PKS (undangan akan kami informasikan selanjutnya)
g. Memastkan FKTP untuk melakukan sosiahisasi PKS kepada seluruh staf FKTP dan
jejaring nya,
h. Apabila terjadi perubahan pimpinan FKTP, maka FKTP wajib memberitahukan secara tertuhis.
Perubahan pimpinan sebagaimana dimaksud dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan
dan menjadi lampiran yang tidak terpisahkan dari PKS, untuk selanjutnya dilakukan update
pada aphikasi HFIS.
5. Naskah draft PKS FKTP Tahun 2023 mencantumkan seluruh jenis layanan dan tarif sesuai
dengan ketentuan yang masih berlaku yakni Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2016.

6. Draft PKS Tahun 2023 untuk dapat dipelajari, dilengkapi clan dikirim kembahi dalam
bentuk file word selambat-lambatnya tanggal 21 Oktober 2022 melalui email:
mpkp.sby(grnail.com dengan subject: Draf PKS 2023 (spasi) nama FKTP, clan
sehanjutnya akan ditindakianjuti dengan penandatanganan PKS yang akan karni
informasikan selanjutnya.

7. Dalam hal terdapat PKS tahun 2022 dengan jangka waktu berakhir pada bulan berjalan tahun
2023, maka dilakukan pengakhiran PKS tahun 2022 terhitung tanggal 31 Desember 2022 (format
pengakhiran Perjanjian terlampir). Sehanjutnya terhitung mulai tanggai 1 Januari 2023 dibuat
Perjanjian baru sesuai dengan naskah Perjanjian Kerja Sama tahun 2023
 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

ro

EW/dp/PK. 01.01