ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
DENGAN
drg. FEBI NURAHMAWATI SALEH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : 218/KTR/VII-09/0619
Nomor : ..................................

Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan ditandatangani di
Pamekasan, pada hari Senin tanggal Tujuh Belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, oleh dan antara:

I. dr. Elke Winasari, AAAK. selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Pamekasan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Panglegur
KM 2 Pamekasan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi BPJS KesehatanNomor : 2870/Peg-04/1118 tanggal 18 November
2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya
disebut “ PIHAK KESATU”;

II. drg. Febi Nurahmawati Saleh, selaku Dokter Gigi berdasarkan Surat Ijin Praktek (SIP)
Kabupaten Pamekasan Nomor 04.13/432.302/YANPRIM/SIPDG/IV/2017 yang
berkedudukan dan beralamat praktek di Jl. Kanginan 183B Pamekasan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor

430/KTR/VII-09/1218 Tanggal 27 Desember 2018, selanjutnya disebut “PERJANJIAN
INDUK”.

B. Bahwa Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

menyatakan bahwa Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat
menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan

C. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan
bahwa Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah
peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan
yang diberikan

Pihak Pihak
I II

1
D. Bahwa berdasarkan Peraturan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional dan perubahannya
menyatakan persyaratan yang harus dipenuhi oleh Praktik Dokter yang bekerja sama
dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan diantaranya Surat Izin Praktik
Dokter.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:

I. Menambah ketentuan dalam Pasal 4 angka 1 dan Pasal 4 angka 4 Tentang HAK DAN
KEWAJIBAN PARA PIHAK, sehingga keseluruhan Pasal 4 tentang HAK DAN
KEWAJIBAN PARA PIHAK berbunyi menjadi sebagai berikut:

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK KESATU

a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif kapitasi
dan capaian komitmen pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;

c. Melakukan evaluasi atas capaian komitmen pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan
oleh PIHAK KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

d. Menerima pemberitahuan tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal perubahan yang
meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki
SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, komitmen
pelayanan, waktu dan tempat praktik;

e. Menerima Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter Gigi yang berpraktik di
PIHAK KEDUA melalui aplikasi HFIS sebagai dasar penetapan norma kapitasi paling
lambat tanggal 4 setiap bulan;

f. Memperoleh rekam medis Peserta untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan berupa ringkasan rekam medis dan melihat rekam medis Peserta dari
PIHAK KEDUA dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan
audit medis dengan format persetujuan pasien sesuai yang tercantum pada
Lampiran III;

g. Menerima data pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah

kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan
Pihak Pihak
I II

2
 lainnya yang berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring
Faskesnya. Bagi PIHAK KEDUA yang berada diwilayah yang tidak tersedia jaringan
komunikasi, data pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sesuai lampiran IV;

h. Memperoleh informasi identitas petugas yang diberikan wewenang oleh PIHAK

KEDUA untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional sistem informasi
milik PIHAK KESATU dan perangkat keras (hardware) sesuai standar minimal dan
jaringan komunikasi data yang berfungsi dengan baik;

i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;

j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi

kelebihan pembayaran;

k. Memfasilitasi Tim Kendali Mutu Kendali Biaya dan Tim Pencegahan Kecurangan
PIHAK KEDUA dalam melakukan pengawasan, pemeriksaan dan pemberian
rekomendasi atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;

l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi dan

penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA.

2. Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan data nama dan alamat Peserta terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;

b. Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai hak dan kewajiban Peserta
termasuk mengenai pelayanan JKN yang dijamin kepada peserta;

c. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA sebagai

berikut:
1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis komitmen
pelayanan.
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku

d. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal
15 (lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal pembayaran kapitasi jatuh pada hari
libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;

e. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau Jejaringnya
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas)
hari kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim non
kapitasi jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;

f. Memberikan informasi tentang prosedur pengajuan klaim non kapitasi secara tertulis
kepada PIHAK KEDUA;

g. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan

pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

Pihak Pihak
I II

3
 h. Menyediakan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL di PIHAK
KEDUA;

i. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerja sama PIHAK KEDUA;

j. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KESATU menyampaikan
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
diterima oleh PIHAK KESATU;

k. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya

kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan;

l. Menyampaikan hasil evaluasi komitmen pelayanan kepada PIHAK KEDUA;

m. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit,

Utilization Review kepada PIHAK KEDUA;

n. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi

dan penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama atau
sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

o. Menyampaikan informasi dan alasan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam
hal dibutuhkan rekam medis untuk kepentingan audit medis;

p. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan PIHAK

KESATU.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan
melalui aplikasi PIHAK KESATU;

b. Menerima informasi dari PIHAK KESATU mengenai hak dan kewajiban Peserta
termasuk mengenai pelayanan JKN yang dijamin kepada peserta;

c. Menerima pembayaran pelayanan kesehatan dari PIHAK KESATU sebagai berikut:

1) kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi serta berbasis komitmen
pelayanan.
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku;

d. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;

e. Menerima pembayaran denda dari PIHAK KESATU dalam hal keterlambatan

pembayaran klaim non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

Pihak Pihak
I II

4
 f. Mendapatkan sistem informasi data pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari
PIHAK KESATU;

g. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerjasama dari PIHAK KESATU;

h. Memberikan akses sesuai ketentuan perundangan kepada PIHAK KESATU dalam

hal akan melihat rekam medis Peserta jika dibutuhkan untuk kepentingan audit
medis;

i. Menerima informasi secara tertulis tentang prosedur pengajuan klaim non kapitasi
dari PIHAK KEDUA;

j. Menerima pembayaran kompensasi dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya

kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan;

k. Dalam hal ketidaklengkapan dokumen tagihan Klaim non kapitasi yang disampaikan
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA dapat menerima
informasi kekurangan berkas dalam waktu 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
diterima oleh PIHAK KESATU.

l. Menerima hasil evaluasi komitmen pelayanan dari PIHAK KESATU;

m. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review dari PIHAK KESATU;

n. Memanfaatkan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi

dan penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama
atau sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan ruang lingkup dan
prosedur pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I;

b. Menyediakan sarana prasarana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan

Praktik Klinis (PPK) bagi dokter gigi yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;

d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta selain Peserta terdaftar yang

mengalami kegawatdaruratan medis atau berada diluar wilayah PIHAK KEDUA
tempat Peserta terdaftar paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu paling
lama 1 (satu) bulan;
e. Memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara Peserta JKN-KIS
dengan pasien umum;

f. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban Peserta termasuk mengenai

pelayanan JKN;

Pihak Pihak
I II

5
g. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP
di PIHAK KEDUA;

h. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;

i. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan, melakukan sosialisasi terkait isi perjanjian dan
pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring Faskes;

j. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
dan data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui
dokumen tertulis dan/atau pada aplikasi HFIS;

k. Memberikan akses sesuai ketentuan perundangan dalam hal akan melihat rekam
medis Peserta dari PIHAK KEDUA dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit
medis.

l. Memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal perubahan

yang meliputi Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang
memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan,
komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik;

m. Membuat atau menyetujui Pakta Integritas tentang kebenaran data Dokter Gigi yang
berpraktik di PIHAK KEDUA pada aplikasi HFIS sebagai dasar penetapan norma
kapitasi paling lambat tanggal 4 setiap bulan.

n. Menyampaikan laporan pelayanan bulanan termasuk pelayanan Jejaring Faskes

yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan
diagnosis melalui aplikasi dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program
Jaminan Kesehatan kepada PIHAK KESATU, kecuali wilayah yang tidak tersedia
jaringan komunikasi data, laporan pelayanan dalam bentuk manual dengan format
Laporan sesuai yang tercantum pada Lampiran III;

o. Menyediakan dan memberikan informasi identitas petugas yang diberikan wewenang

oleh PIHAK KEDUA untuk bertanggungjawab dalam pelaksanaan operasional
sistem informasi milik PIHAK KESATU, dan menyediakan perangkat keras
(hardware) sesuai standar minimal dan jaringan komunikasi data yang berfungsi
dengan baik;

p. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;

q. Mengembalikan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KESATU jika terjadi

kelebihan pembayaran;

r. Melaksanakan rekomendasi TKMKB dan Tim Pencegahan Kecurangan PIHAK

KEDUA;

Pihak Pihak
I II

6
 s. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi
dan penanganaan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama atau
sendiri-sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

II. Menambah klausul dalam Pasal 14 tentang Pengakhiran Perjanjian, sehingga

keseluruhan Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu pihak telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga)
kali;
b. Salah satu pihak menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada pasal 13
ayat (3);
c. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana
tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam hal
Surat Ijin Praktik PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau dicabut
oleh Pemerintah maka Perjanjian Kerja Sama ini berakhir pada tanggal terakhir bulan
sebelum SIP Dokter habis atau pada saat pencabutan ijin operasional PIHAK
KEDUA oleh Pemerintah. Terkait pemindahan Peserta menjadi kewenangan dari
PIHAK KESATU
d. Salah satu PIHAK menerima relaas gugatan perdata dari PIHAK lainnya yang
berkaitan dengan ketentuan yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini,
maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir berakhir pada tanggal terakhir bulan saat
relaas gugatan tersebut diterima. Terkait dengan terjadinya pemindahan Peserta
menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak bekerjasama lagi dengan PIHAK KESATU sebelum
masa kerjasama berakhir sebagaimana diatur dalam ayat (1) pada Pasal ini, maka
Peserta yang terdaftar di PIHAK KEDUA akan dipindahkan ke FKTP lain oleh PIHAK
KESATU setelah berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat, asosiasi fasilitas
kesehatan, dan/atau pemangku kepentingan lain.

(4) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

(5) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

Pihak Pihak
I II

7
III. Mengubah klausul dalam Lampiran I Perjanjian tentang Ruang Lingkup dan Prosedur
Pelayanan Kesehatan sehingga keseluruhan Lampiran I Perjanjian berbunyi sebagai
berikut :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) Kapitasi
1. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di PIHAK KEDUA
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan Komposit/GIC
i. Skeling Gigi
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di
Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi
dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) yang berlaku.
B. Prothesa Gigi Non Kapitasi

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile
JKN yang ditetapkan PIHAK KESATU;
b. PIHAK KEDUA melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi PIHAK KESATU;
c. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta / KIS Digital
dengan identitas pendukung peserta berupa NIK yang akan mengakses pelayanan
kesehatan;
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/ pemberian
tindakan/obat;
e. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan;
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan pada
rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi PIHAK KESATU;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/ sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang
bekerjasama dengan PIHAK KESATU sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan PIHAK KESATU.
Pihak Pihak
I II

8
IV. Mengubah klausul dalam Lampiran II Perjanjian tentang Biaya dan Tata Cara
Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sehingga keseluruhan Lampiran II
Perjanjian berbunyi sebagai berikut :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP (berdasarkan kesepakatan Kedeputian Wilayah

dan Asosiasi Faskes Tingkat Pertama Tingkat Provinsi Nomor : 51/KTR/Divre-
VII/1216 serta mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri).

- Norma penetapan besaran tarif kapitasi berdasarkan data dokter gigi sesuai
dengan Surat Izin Praktik Dokter yang berlaku.

- Pembayaran kapitasi per bulan berdasarkan masa berlaku SIP Dokter Gigi yang
berlaku selama 1 (satu) bulan penuh, apabila masa berlaku Dokter Gigi kurang
dari 1 (satu) bulan maka tidak diperhitungkan dalam penetapan tarif kapitasi bulan
tersebut.

- Pembuatan atau persetujuan Pakta Integritas (sebagaimana tertuang dalam

Kewajiban PIHAK KEDUA) merupakan persyaratan untuk menentukan tarif
kapitasi.

- Tarif Kapitasi
TARIF (Rp)
No Jenis Faskes

1 Praktik Dokter Gigi 2.000

- Prothesa Gigi
Pemeriksaan Tarif Keterangan
Protesa Gigi Maksimal -Diberikan paling cepat
Rp. 1.000.000,- 2 (dua) tahun sekali
(satu juta rupiah) atas indikasi medis
untuk gigi yang sama
-Full protesa gigi
maksimal
Rp. 1.000.000,-
-Masing-masing rahang
maksimal Rp. 500.000,-

Pihak Pihak
I II

9
II. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah Peserta
terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai ketentuan pendaftaran Peserta di FKTP yang
berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

berdasarkan pilihan Peserta.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang Peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian FKTP;
- Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke FKTP
lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada FKTP yang
baru akan dihitung pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat
langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan Peserta baru yang masuk pada
tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut
akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada
bulan berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan
pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK
KEDUA maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah
kapitasi tidak bisa terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.

6. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorrect claim (ketidaksesuaian

Klaim) atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi dan atau
non kapitasi bulan berikutnya.

7. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi

dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.

8. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk
pelayanan yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA, diajukan secara kolektif
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan administrasi
berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta

sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup
Perjanjian ini;

C. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam

pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
Pihak Pihak
I II

10
 D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat
pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya;

E. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama : FEBI NURAHMAWATI SALEH
Rekening Bank : Bank Jatim
Nomor Rekening : 0072587111
No. NPWP : 64.344.337.7-608.000
a.n FEBI NURAHMAWATI SALEH

F. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan
kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA;

G. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA sebesar Netto setelah
dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang berlaku.

V. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap
diberlakukan dan mengikat para Pihak sebagaimana yang tertuang di dalam
PERJANJIAN INDUK.

VI. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.

VII. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani

Demikianlah, Addendum ini dibuat dengan itikad baik dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-
masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN DOKTER GIGI PRAKTEK PERORANGAN
CABANG PAMEKASAN

dr. ELKE WINASARI, AAAK., drg. FEBI NURAHMAWATI SALEH

Manager

Pihak Pihak
I II

11