Priol BPJSKesehatan

‘..tsei Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 1495/IX-01/0918 Makassar, 7 September 2018
Lampiran : Satu berkas
Hal : Addendum PKS FKRTL Tahun 2018

Yth. Direktur/ Pimpinan FKRTL

Mitra BPJS Kesehatan
di
Tem pat

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin balk
selama mi. Sehubungan dengan perubahan beberapa prosedur operasional yang telah
dilaksanakan di FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maka akan dilakukan
perubahan (addendum) PKS BPJS Kesehatan dengan FKRTL sebagai upaya menyelaraskan
isi PKS dengan prosedur operasional. Terkait hal tersebut maka kami sampaikan beberapa
hal sebagai berikut:
1. Beberapa prosedur operasional yang dimaksud antara lain:
a. Penyesuaian tata cara pengajuan dan pembayaran tagihan biaya pelayanan
kesehatan.
b. Penambahan klausul tentang mekanisme pemberian informasi dan penanganan
pengaduan.
c. Penyesuaian isi lampiran PKS tentang tata cara pelayanan persalinan di FKRTL.
d. Pencantuman target peserta program rujuk balik pada klausul tentang komitmen
FKRTL.
2. Matriks perubahan (addendum) adalah sebagaimana tercantum pada Lampiran I,
sedangkan keseluruhan isi addendum PKS sebagaimana disampaikan pada Lampiran II.
3. Apabila terdapat hal-hal yang kurang berkenan terhadap addendum PKS BPJS Kesehatan
dengan FKRTL mohon disampaikan kepada kami.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima
kasih.

yah Gani, Apt, MM, AAK

FW/nm/PK.01.01

Kantor Cabang Utama Makassar

it. Andi Pangerang Pettarani No. 78
Telp. 104111 456057. Fax. 104111432804
Email : kc.makasarlabpjs-kesehatan.go.id
Makassar 90013- Kotak Pos 1315
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Lampiran I Surat Nomor 1495/IX-01/0918
07 September 2018
Matriks Addendum PKS FKRTL Tahun 2018

No Pasal Perubahan Keterangan

1 Pasal 1
Definisi dan Pengertian
Menambahkan ketentuan di dalam Pasal 1:
Bayi Baru Lahir dengan kondisi sehat adalah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial dan tidak membutuhkan
perawatan dengan sumber daya khusus, baik dilahirkan melalui tindakan bedah caesar maupun persalinan pervaginam, dengan penyulit
atau tanpa penyulit. Pelayanan neonatal esensial mengacu pada ketentuan PMK Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak
dan PMK Nomor 53 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Perawatan sumber daya khusus

Bayi Baru Lahir yang diberikan perawatan dengan sumber daya khusus adalah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal
esensial berdasarkan standar pelayanan kepada bayi sesuai indikasi medis. Pelayanan neonatal esensial yang menggunakan perawatan
dengan sumber daya khusus adalah pelayanan neonatal esensial berdasarkan standar pelayanan yang dikeluarkan Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI) sesuai indikasi medisnya yaitu: penanganan asfiksia Bayi Baru Lahir yang membutuhkan sumber daya khusus; stabilisasi
bayi sebelum dirujuk yang membutuhkan sumber daya khusus; bayi yang dilahirkan dengan kelainan bawaan yang membutuhkan sumber
daya khusus dalam rangka penanganan segera dari kelainan bawaan tersebut.

Klaim layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi dan memenuhi ketentuan administrasi dan atau
pelayanan yang berlaku sehingga dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan;

Klaim tidak layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi namun tidak memenuhi ketentuan administrasi
dan atau pelayanan yang berlaku sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan;

Pengendalian Mutu Pelayanan adalah upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan dalam menetapkan standar mutu pelayanan
dan melakukan monitoring serta evaluasi untuk mengendalikan mutu layanan dalam rangka mencapai tingkat kepuasan peserta.

2 Pasal 4 Menambah Pasal 4 ayat (2) tentang Hak dan Kewajiban sebagai berikut:
Hak dan Kewajiban
Kewajiban PIHAK KESATU:
Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha yang
sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal tersebut.

Menyediakan Aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan Peserta JKN-KIS di
fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA dan untuk pencetakan surat eligibilitas Peserta JKN-KIS, yang kemudian akan dilakukan integrasi
dengan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) PIHAK KEDUA.

Bersama dengan PIHAK KEDUA memberikan pelayanan penanganan pengaduan Peserta di Fasilitas Kesehatan.

Kewajiban PIHAK KEDUA

Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang juga ditempatkan di fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA
untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang ditentukan
PIHAK KESATU, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan Aplikasi PIHAK KESATU.

Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan apaun termasuk melakukan usaha yang
sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal tersebut.

Melaksanakan pengambilan data survey Walk Through Audit (WTA) kepada pasien JKN-KIS yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
fasilitas milik PIHAK KEDUA.
No Pasal Perubahan Keterangan
3 Pasal 5 Menambahkan ayat (2) Pasal 5 sebagai berikut:
Kerahasiaan Informasi
Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada Pasal 3, yang menyebabkan terjadinya
pertukaran data Para Pihak, maka penggunaan data yang dipertukarkan tersebut dilaksanakan terbatas untuk kepentingan Para Pihak.

4 Pasal 10 Merubah ketentuan pada Pasal 10 ayat (1) huruf b,

Monitoring dan Evaluasi
PIHAK KESATU akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala
melalui:
(a) Utilization Review (UR).
(b) Hasil Survey Walk Through Audit (WTA). Pelaksanaan pengambilan data survey dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

5 Pasal 15A tentang Menambahkan Pasal 15A sebagai berikut:

Mekanisme Pemberian
Informasi dan PARA PIHAK menyediakan unit pemberian informasi dan penanganan pengaduan sesuai ketentuan perundang-undangan
Penanganan Pengaduan
2. Dalam hal Peserta JKN-KIS atau PIHAK KEDUA membutuhkan pelayanan pemberian informasi dan penanganan pengaduan, maka
mekanisme dilakukan sebagai berikut:
a. Peserta JKN-KIS menyampaikan permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada petugas yang telah ditentukan oleh PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan.

b. PIHAK KEDUA melalui petugas yang telah ditunjuk sebagai pemberian informasi dan penanganan pengaduan, menyampaikan
permintaan informasi dan penanganan pengaduan kepada PIHAK KESATU melalui staf yang telah diberikan kewenangan, baik melalui
tatap muka langsung ataupun melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau aplikasi yang berlaku).

c. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau koordinasi lebih lanjut, maka PIHAK KEDUA menyampaikannya PIHAK KESATU melalui staf
yang telah diberikan kewenangan, baik melalui tatap muka langsung ataupun melalui media komunikasi lainnya (telepon; handphone; atau
aplikasi yang berlaku).

d. Dalam hal diperlukan eskalasi dan atau koordinasi lebih lanjut, maka petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan PIHAK
KESATU akan meneruskannya unit kerja terkait di Kantor Cabang PIHAK KESATU.

6 Lampiran I Ruang Lingkup Mengubah ketentuan angka II huruf C sebagai berikut:

dan Prosedur Pelayanan
Kesehatan Pelayanan Persalinan di FKRTL:
Pemberian jaminan persalinan sebagaimana pemberian jaminan perawatan tingkat lanjutan.
Prosedur pelayanan sesuai dengan ketentuan pelayanan di FKRTL.
BPJS Kesehatan menjamin pelayanan persalinan dan bayi baru lahir.
Bayi baru lahir dengan kondisi sehat yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial dan tidak membutuhkan perawatan dengan sumber
daya khusus, baik dilahirkan melalui tindakan bedah caesar maupun persalinan pervaginam, dengan penyulit atau tanpa penyulit, dibayar
dalam satu paket persalinan.
Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 4 diatas untuk bayi lahir yang membutuhkan perawatan dengan sumber
daya khusus. Bayi lahir yang membutuhkan perawatan dengan sumber daya khusus dibayar terpisah dari paket persalinan.
Perawatan dengan sumber daya khusus sebagaimana dimaksud pada angka 5 diatas, diberikan berdasarkan standar pelayanan kepada
bayi sesuai dengan indikasi medis.
Dst
No Pasal Perubahan Keterangan
7 Lampiran II tentang Tata FKRTL mengajukan dokumen klaim pelayanan kesehatan secara kolektif ke Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota BPJS Bunyi klausul
Cara Pengajuan dan Kesehatan setiap bulannya dengan pengajuan adalah 100% dari jumlah SEP terbit yang dilengkapi dengan dokumen pengajuan klaim. disempurnakan
Pembayaran Klaim karena sudah semua
BPJS Kesehatan melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas klaim yang diajukan dengan disaksikan oleh pihak rumah sakit dan FKRTL melaksanakan
dicocokkan dengan jumlah berkas dalam soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim, apabila jumlah berkas klaim tidak sesuai maka seluruh Verfiikasi Digital
berkas pengajuan klaim dikembalikan kepada rumah sakit dengan Berita Acara Pengembalikan Berkas Klaim.

BPJS Kesehatan membuat Berita Acara Penerimaan Klaim/surat serah terima klaim yang sudah diterima lengkap dan ditanda tangani oleh
BPJS Kesehatan dan FKRTL. Hari pertama penyelesaian klaim akan mulai terhitung sejak Berita Acara penerimaan klaim disepakati kedua
belah

Pembayaran Tagihan:
a. BPJS Kesehatan melakukan penyelesaian verifikasi klaim paling lambat hari ke-10 (sepuluh) sejak klaim diterima lengkap sebagaimana
dimaksud pada Lampiran II angka 4.
b. BPJS Kesehatan menyampaikan hasil verifikasi klaim kepada FKRTL untuk kemudian mendapatkan persetujuan, yang dibuktikan
dengan Formulir Pengajuan Klaim yang telah ditanda tangani oleh pejabat FKRTL yang ditunjuk;
c. hasil persetujuan klaim sebagaimana dimaksud pada angka 12 huruf b, diterima kembali di Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota paling
lambat pada hari yang sama.
d. Apabila pada hari ke-11 FKRTL belum menyerahkan FPK yang telah ditanda tangani sebagaimana dimaksud pada huruf c, maka dapat
dianggap FKRTL telah menyetujui hasil verifikasi klaim, dan proses selanjutnya terhadap klaim dapat dilanjutkan. Dokumen FPK yang telah
ditanda tangani oleh FKRTL dapat disusulkan paling lambat pada hari jatuh tempo pembayaran klaim.

Dst
e. BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim paling lambat 15 hari kerja setelah Berita Acara penerimaan klaim disepakati kedua
belah pihak.
a. Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:
1) Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh FKRTL.
2) Kuitansi asli bermaterai cukup.

8 Lampiran IV Merubah Lampiran IV Huruf C tentang Kriteria Teknis angka 4 sebagai berikut:
Hasil
Kredensialing/Rekredensi Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta berkomitmen untuk mencapai
aling target Peserta Program Rujuk Balik sesuai yang telah ditetapkan yaitu sebanyak …………. Peserta JKN-KIS, untuk selanjutnya menjadi
salah satu penilaian kriteria teknis dalam rekredensialing