1

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH LOMBOK UTARA
DENGAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA JKN-KIS OLEH PRAKTIK
MANDIRI BIDAN DI WILAYAH KERJA KLINIK PKU MUHAMMADIYAH TAHUN 2023
NOMOR :

Pada hari ini, Sabtu tanggal satu bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat di
Lendang Bagian, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Ahmad Haerul Umam : Direktur Klinik PKU Muhammadiyah yang

berkedudukan di Jalan Selelos Lendang Bagian
Dusun Sembaro Desa Segara Katon, Kecamatan
Gangg Telp (0370) 6198161, yang selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Winarni, S.Keb,. BD : Praktik Mandiri Bidan berdasarkan SIPB Nomor :

503.2/59/DPMPTSPTK/2022, tanggal 17 Mei 2022,
yang berkedudukan di Jalan Raya Gangga
Kecamatan Gangga dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Praktik Mandiri Bidan, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK sepakat/setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan
Kebidanan Bagi Peserta JKN-KIS Oleh Praktik Mandiri Bidan Di Wilayah Kerja Klinik PKU
Muhammadiyah Lombok Utara Tahun 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :

Dasar Pertimbangan :
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
1213);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
Dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi, Dan Pelayanan Kesehatan
Seksual;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2023 tentang
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
 2

8. Keputusan Bupati Lombok Utara Nomor 144/453.1/DIKES/2017 tentang Penetapan

Penerapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PP-BLUD)
Penuh pada Puskesmas di Kabupaten Lombok Utara.

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

(1) Klinik PKU Muhammadiyah Lombok Utara adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, termasuk jaringannya dan jejaringnya di wilayah kerjanya;
(2) Praktik Mandiri Bidan adalah tempat pelaksanaan rangkaian kegiatan pelayanan kebidanan
yang dilakukan oleh Praktik Bidan Mandiri secara perorangan yang beralamat di Dusun
Lendang Bagian, Desa Segara Katon, Kecamatan Gangga,Kabupaten Lombok Utara.
(3) Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh Praktik Bidan Mandiri dalam
bentuk asuhan kebidanan yang meliputi pelayanan perinatal dan antenatal yang menjadi
kewenangannya;
(4) Peserta JKN-KIS adalah Peserta Program BPJS Kesehatan dengan status kepesertaan
aktif yang berada di Wilayah Kerja Praktik Bidan Mandiri yang beralamt di Dusun Lendang
Bagian Desa Segara Katon, Kecamatan Gangga Kabupaten Lombok Utara.

PASAL 2
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan

kebidanan bagi peserta JKN-KIS di Fasilitas Kesehatan persalinan dibawah tanggung jawab
PIHAK KEDUA selaku Jejaring, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2023 tentang Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan
tersebut.
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kebidanan bagi peserta JKN-KIS oleh
Praktik Mandiri Bidan yang beralamat di Dusun Lendang Bagian
(2) Tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan
kebidanan yang optimal sesuai dengan standar pelayanan bagi peserta JKN-KIS oleh
Praktik Madiri Bidan yang beralamat di Dusun Lendang Bagian Desa Segara Katon
Kabupaten Lombok Utara.

PASAL 4
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan dalam Perjanjian Kerjasama ini meliputi pelayanan kesehatan
kebidanan yang terdiri dari :
a. Pelayanan persalinan per vaginal normal;

PASAL 5
 3

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) Hak PIHAK PERTAMA:

a. Memperoleh jaminan pelayanan kesehatan kebidanan bagi peserta JKN-KIS yang ada
di wilayah kerjanya sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional yang berlaku;
b. Menerima berkas klaim pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK
KEDUA;
c. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan kebidanan dan kesesuaian
besaran klaim yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan kepada PIHAK KEDUA;
d. Menerima pembagian pendapatan sebesar 20% dari pembayaran klaim PIHAK KEDUA
oleh BPJS, sebagai konpensasi atas pelayanan dan penatalaksanaan administrasi yang
sudah dilakukan;
e. Menerima laporan penyelenggaraan pelayanan Kebidanan termasuk pelaporan
kelahiran dan kematian setiap bulan dari PIHAK KEDUA;
f. Menerima keluhan dari penerima manfaat layanan kebidanan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA, dan meneruskan keluhan serta memberikan masukan kepada PIHAK
KEDUA sepanjang menyangkut pelayanan untuk ditindaklanjuti.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. Menyampaikan hasil verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan kebidanan dan
kesesuaian besaran klaim yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan;
b. Membayar biaya atas klaim pelayanan kesehatan kebidanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA atas nama BPJS Kesehatan;
c. Melakukan pembinaan dan memberikan pendampingan serta menunjuk Dokter
pengampu pelayanan kesehatan kebidanan bagi PIHAK KEDUA dalam rangka
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan;
d. Memfasilitasi PIHAK KEDUA dengan pihak lainnya dan/atau Dinas Kesehatan, terkait
dengan penyelesaian permasalahan yang berhubungan dengan pelayanan;
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan
yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
f. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA terkait manajemen
administrasi dan kepsertaan JKN-KIS yang ada di wilayah kerja;
g. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis JKN-KIS di wilayah kerja.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA:

a. Mengajukan klaim atas biaya pelayanan kesehatan kebidanan yang sudah diberikan
kepada peserta JKN-KIS;
b. Menerima hasil verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan kebidanan dan
kesesuaian besaran klaim yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan;
c. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan
kepada peserta Program JKN-KIS;
d. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim;
 4

e. Mendapatkan pembinaan dan pendampingan serta pengawasan dari Dokter pemberi

pelimpahan yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA dalam rangka peningkatan mutu dan
kualitas pelayanan;
f. Fasilitasi oleh PIHAK PERTAMA dengan pihak lainnya dan/atau Dinas Kesehatan,
terkait dengan penyelesaian permasalahan yang berhubungan dengan pelayanan;
g. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK PERTAMA;
h. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JKN-KIS dalam upaya
peningkatan pelayanan.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan bagi peserta JKN-KIS sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan serta mengacu pada perjanjian kerjasama antara
BPJS kesehatan dengan Dinas kesehatan Kabupaten Lombok Utara;
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan sesuai standar pelayanan
kesehatan yang berlaku dan melakukan pelayanan sesuai dengan waktu jam buka
pelayanan;
c. Menyerahkan pembagian pendapatan sebesar 20% dari pembayaran klaim oleh BPJS
kepada PIHAK PERTAMA, sebagai konpensasi atas pelayanan dan penatalaksanaan
administrasi yang sudah dilakukan;
d. Merujuk kasus yang bukan kewenangannya atau tidak dapat ditangani dengan tepat
waktu;
e. Melaksanakan pengelolaan limbah medis.
f. Memasang papan nama pada bagian atau ruang yang mudah terbaca dengan jelas oleh
masyarakat umum;
g. Menunjuk Bidan pendamping dan/atu pengganti serta melaporkannya kepada PIHAK
PERTAMA;
h. Melakukan pencatatan dan menyampaikan pelaporan penyelenggaraan Praktik
Kebidanan termasuk pelaporan kelahiran dan kematian setiap bulan kepada PIHAK
PERTAMA;
i. Meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dengan mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi melalui pendidikan dan pelatihan sesuai dengan bidang
tugasnya;
j. Melakukan pengelolaan obat dan bahan habis pakai yang diperlukan untuk pelayanan
antenatal, persalinan normal, penatalaksanaan bayi baru lahir, nifas, keluarga
berencana, dan penanganan awal kasus kedaruratan kebidanan dan bayi baru lahir;
k. Menyerahkan berkas klaim pelayanan kesehatan kebidanan kepada PIHAK PERTAMA;
l. Menerima dan menanggapi usul / saran dari PIHAK PERTAMA untuk meningkatkan
pelayanan.

PASAL 7
TARIF PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA adalah:

Frekue Tarif Jumlah

No Jenis Pelayanan Ket
nsi (Rp) (Rp)
1. Persalinan Per vaginam 1 kali 700.000 700.000 Dilakukan oleh tim
normal oleh Bidan paling sedikit 2 (dua)
 5

orang tenaga
kesehatan dalam
kondisi tertentu.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasal 8
(1) Memastikan bahwa pasien sudah terdaftar sebagai peserta BPJS Aktif, dengan melakukan
pengecekan pada aplikasi P-Care.
(2) Pelayanan bagi pasien dengan status kepesertaan BPJS aktif,

PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN

Pasal 9

(1) PIHAK PERTAMA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah yang sesuai dengan
(2) PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan membayar kepada
masing-masing praktek bidan mandiri.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 10

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadinya diluar kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir,
kebakaran, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru
hara, pemogokan umum, dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan perjanjian kerjasama ini;
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure sebagaimana dimaksud ayat (1), maka
PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK
lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa
Force Majeure kepada PIHAK lainnya secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender
sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan dengan surat keterangan
dari pejabat yang berwenang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk
tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini
segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

JANGKA WAKTU
Pasal 11

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 April
2023 sampai dengan tanggal 1 Maret 2023 dengan evaluasi 3 (tiga) bulan sekali oleh
PARA PIHAK;
(2) Perjanjian Kerjasama ini dapat diajukan perpanjangan oleh salah satu pihak 3 (tiga) bulan
sebelum Perjanjian Kerjasama ini berakhir dan atas kesepakatan PARA PIHAK.

PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 12
 6

Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian
Kerjasama, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat teguran/peringatan minimal 14 (empat belas) hari
kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini dari Pihak yang dirugikan;
b. Berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul
yang belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Kerjasama ini akan tetap berlaku
sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 13

(5) Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul dari
Perjanjian Kerjasama ini maka di Dusun Lendang Bagian Desa Segara Katon, Kecamatan
Gangga Kabupaten Lombok Utara.
(1) Akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat;
(2) Apabila kata mufakat tidak dicapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Mataram.

PEMBERITAHUAN
Pasal 14

(1) Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, harus dilakukan secara tertulis
dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan di alamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : dr. Ahmad Haerul Umam

Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Kabupaten Lombok
Utara
Telp. / Faks : (0370) 6198161

PIHAK KEDUA : Winarni, S.Keb,. BD

Praktek Mandiri Bidan
Jalan Raya Gondang - Kecamatan Gangga
Telp. / Faks : -

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh salah satu Pihak
kepada yang lain secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah
diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex
dan konfirmasi faksimili pada pengiriman faksimili.
 7

ADDENDUM
Pasal 15

Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini
atau terdapat perubahan akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas
persetujuan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama ini.

PENUTUP
Pasal 16

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua)
asli bermaterai cukup, lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA, lembar kedua untuk PIHAK
KEDUA mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Klinik PKU Muhammadiyah Prakrek Manidiri Bidan,
Kabupaten Lombok Utara,

dr. Ahmad Haerul Umam Winarni, S.Keb,. BD