PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta Selatan Telp/Fax : (021) 7245439
Email : puskesmas.keckebayoranlama@jakarta.go.id
JAKARTA Kode Pos 12240

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA

PROVINSI DKI JAKARTA

DENGAN
KLINIK PRATAMA BACKFIT HWS
TENTANG

DUKUNGAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DALAM MENYUKSESKAN PROGRAM KESEHATAN NASIONAL

DAN DAERAH

NOMOR :

NOMOR : 002/KGJ/VII/2023

Pada hari ini Senin, tanggal empat belas bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh tiga ( 14 - 09 - 2023) bertempat di

Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. drg. Avy Permata Sari, Sp. KGA, MARS : Kepala Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta beralamat di Jl. Ciputat Raya, Kebayoran

Lama Jakarta Selatan

Dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut diatas berdasarkan Kepu-

tusan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 508 Tanggal

30 Mei 2022 Tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian

Dalam Dan Dari Jabatan Administrator (ESELON III) Pegawai Negeri

SIPIL di Lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kecamatan Ke-

bayoran Lama Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Dr. Yati Oktarina : Penanggung Jawab Klinik Pratama BackFit HWS berkedudukan di

Rukan Permata Senayan Blok E-15, Kelurahan Grogol Utara, Kec.

Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, DKI Jakarta.

Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA masing-masing

menjalani jabatannya sebagaimana tersebut di atas, yang
selanjutnya secara bersama sama disebut PARA PIHAK. Dengan
terlebih dahulu menjelaskan bahwa berdasarkan :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5542);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1031 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional;
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat melakukan kerja sama dalam rangka Dukungan

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaporan Kegiatan dan Hasil Pelayanan Kesehatan Kepada Puskesmas,

dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PENGERTIAN

1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dan

memiliki kewenangan melakukan pembinaan terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama di

wilayah kerjanya.

2. Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris adalah penerapan kesehatan tradisional yang manfaat dan

keamanannya terbukti secara empiris.

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer adalah penerapan kesehatan tradisional yang memanfaatkan

ilmu biomedis dan biokultural dalam penjelasannya serta manfaat dan keamanannya terbukti secara ilmiah.

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang mengombinasikan

pelayanan kesehatan konvensional dengan Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer, baik bersifat

sebagai pelengkap atau pengganti.

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang

menyelenggarakan pengobatan/perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer.

6. Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk melakukan perawatan Kesehatan Tradisional Empiris.

7. Data Informasi Kesehatan adalah Data Kesehatan yang telah diolah atau diproses menjadi bentuk yang

mengandung nilai dan makna yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dalam mendukung

pembangunan kesehatan terdiri atas informasi upaya kesehatan, informasi penelitian dan pengembangan

kesehatan, informasi pembiayaan kesehatan, informasi sumber daya manusia kesehatan, informasi sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan makanan; informasi manajemen dan regulasi kesehatan; dan informasi

pemberdayaan masyarakat.

Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah sebagai pedoman bagi
PARA PIHAK terkait pemberian data dan informasi
pelaksanaan pelayanan kesehatan di wilayah kerja PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA guna menyukseskan
program kesehatan nasional dan daerah.
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah terwujudnya kerja
sama dan sinergisme antara PARA PIHAK dalam rangka
penguatan pelayanan Kesehatan Primer.
Pasal 3

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerja sama meliputi :

1. Pemberian dukungan dalam rangka menyukseskan program
kesehatan nasional dan daerah.
2. Pemberian data dan informasi pelayanan kesehatan yang
diberikan.

Pasal 4
LOKASI PELAKSANAAN PERJANJIAN KERJA SAMA
Lokasi pelaksanaan perjanjian kerja sama berada di wilayah
hukum Kecamatan Kebayoran Lama sesuai dengan domisili
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. Hak PIHAK KESATU :

a. Mendapatkan dukungan dari PIHAK KEDUA untuk
meningkatkan capaian Program Kesehatan Nasional dan
Daerah;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan
Informasi lain tentang pelayanan terhadap pasien (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan pasien) yang
dianggap perlu atas seijin pasien oleh PIHAK KESATU;
c. Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang
mencangkup pencatatan atas jumlah kunjungan, jenis
penyakit, metode dan cara pelayanan dan / laporan lain
( apabila dibutuhkan ) yang berkaitan dengan
penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK KEDUA;
d. Meminta Pihak Kedua Untuk turut serta dalam kegiatan
sosial kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan Warga DKI Jakarta;
e. Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
2. Kewajiban PIHAK KESATU :
a. Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan;
b. Memberikan pembinaan dan pengawasan terhadap PIHAK
KEDUA yang berkaitan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan;
c. Memberikan informasi dan sosialisasi terkait
kebijakan/peraturan baru dan/atau perubahan peraturan
terkait penyelenggaraan pelayanan Kesehatan;

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak KEDUA :

 a. Mendapatkan informasi dan/atau sosialisasi terkait
kebijakan/peraturan baru dan/atau perubahan peraturan
terkait penyelenggaraan pelayanan Kesehatan; dan
b. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Memberikan pelayanan kesehatan tradisional / tradisional
komplementer kepada pasien / klien yang aman dan
bermanfaat bagi kesehatan sesuai standar profesi, standar
pelayanan, standar prosedur operasional, serta kebutuhan
pasien / klien dan tidak bertentangan peraturan
perundang-undangan;
b. Memberikan informasi yang jelas dan tepat kepada klien
tentang perawatan Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris
yang dilakukan;
c. Menggunakan alat yang aman bagi kesehatan dan sesuai
dengan metode/keilmuannya;
d. Memberikan data dan informasi mengenai Sumber Daya
Manusia, sarana prasarana dan informasi lain tentang
pelayanan yang dimiliki oleh PlHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan pasien) yang diperlukan oleh PIHAK KESATU;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada
PIHAK KESATU yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan, jenis penyakit, metode dan cara pelayanan
dan / laporan lain ( apabila dibutuhkan ) yang berkaitan
dengan penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK KEDUA;
f. Mempekerjakan tenaga kesehatan tradisional empiris dan
tenaga kesehatan tradisional komplementer yang telah
memiliki Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT), Surat
Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional (STRTKT)
dan Surat lzin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional
(SIPTKT) yang masih berlaku sesuai alamat domisili PIHAK
KEDUA;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KESATU
dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau
penghentian praktik; dan
h. Terlibat aktif memberikan bantuan dalam bentuk tenaga
ataupun material untuk kegiatan kesehatan dalam situasi
Bencana, Kejadian Luar Biasa, Pengobatan Masal,
Pemberian Imunisasi, Kegiatan Posyandu, Pemberantasan
Sarang Nyamuk dan Kegiatan Sosial Lainnya.

Pasal 7

PEMBIAYAAN

Biaya pelaksanaan kerja sama ini menjadi tanggung jawab masing-masing PIHAK sesuai kewajibannya masing-

masing dan sesuai ketentuan.

 Pasal 8

PEMBERITAHUAN (KORESPONDENSI)
(1) Segala hal sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerja
Sama ini disampaikan secara tertulis dan dapat disampaikan
melalui surat, surat tercatat, surat elektronik kepada masing-
masing Pihak sebagai berikut :

PIHAK KESATU: Kepada Puskesmas Kecamatan Kecamatan

Kebayoran Lama
Jalan Ciputat Raya Kebayoran Lama
Telepon (021) 7245439
Email puskesmas.keckebayoranlama@jakarta.go.id

PIHAK KEDUA : Kepada Klinik Pratama BackFit HWS berkedudukan di Rukan Permata Senayan

Blok E-15, Kelurahan Grogol Utara, Kec. Kebayoran Lama, Jakarta

Selatan, DKI Jakarta.

Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian Kerja Sama ini, maka

segala pemberitahuan dan korespondensi sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini dianggap telah
disampaikan pada saat :
1. Tanggal penerimaan tersebut apabila dikirimkan sendiri,
melalui jasa kurir ataupun melalui surat elektronik; dan
2. Apabila pengiriman surat tersebut melalui surat tercatat, maka
3 (tiga) hari kalender setelah pengiriman.
Pasal 9

JANGKA WAKTU

Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama ini selama 2 ( dua ) tahun sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang atas

kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang tidak melaporkan hasil penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada

Puskesmas di wilayah jerjanya akan dikenakan sanksi administrasi oleh pejabat berwenang berupa teguran

lisan, teguran tertulis, penghentian kegiatan sementara, dan/atau pencabutan izin operasional.

2. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini timbul perselisihan, maka akan diselesaikan secara

musyawarah dan mufakat.

3. Apabila perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat diselesaikan secara musyawarah,

maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikannya melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).

Pasal 11
KEADAAN KAHAR
1. Apabila terjadi hal-hal yang berada di luar kemampuan PARA PIHAK atau disebut sebagai keadaan kahar

dan mengakibatkan isi Perjanjian Kerja Sama ini tidak dapat dilaksanakan baik sebagian atau
 seluruhnya, maka masing-masing pihak tidak akan mengajukan tuntutan apapun dan kerugian yang

timbul karenanya akan diselesaikan secara musyawarah oleh PARA PIHAK demi tercapainya yang sebaik-

baiknya.

2. Yang dimaksud dengan keadaan kahar dalam Perjanjian Kerja Sama ini antara lain bencana alam, huru

hara, pemberontakan, pemogokan yang dengan jelas dinyatakan sebagai keadaan kahar serta perubahan

kebijakan pemerintah yang mendasar dalam bidang keuangan/moneter yang mengakibatkan hubungan

sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK.
Pasal 12
PERJANJIAN TAMBAHAN
Hal-hal yang belum dan/atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian Kerja Sama ini, akan dituangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerja Sama ini.
Pasal 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerja Sama ini berakhir apabila :
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama telah berakhir;
2. Adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk mengakhiri sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerja Sama atau adanya
ketentuan peraturan perundang-undangan yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian Kerja Sama ini; dan
3. PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran dalam memberikan
pelayanan kesehatan dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

-----------------DEMIKIAN PERJANJIAN KERJA SAMA

INI--------------
Dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari dan tanggal
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) asli, 1 (satu) rangkap
untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA,
masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Kepala Puskesmas Klinik Pratama BackFit HWS
Kecamatan Kebayoran Lama Penanggung Jawab Klinik

drg. Avy Permata Sari, Sp. KGA, MARS (dr. Yati Oktarina)
NIP. 196805141994022002