KERJA SAMA FKRTL

TAHUN 2018

Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Paham-Komitmen-
Kontrak-Jaga

PaK KoJa
2
 Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga
• Paham : memahami seluruh regulasi yg
berlaku
• Komitmen : form komitmen
• Kontrak : Mensosialisasikan isi kontrak ke
seluruh jajaran
• Jaga : Levelling SP, penerapan waiting time
bagi faskes yg diputus kontrak, batas toleransi
keluhan
 Regulasi Pokok yang Mengatur
PKS FKRTL

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS

Bagian Ketiga Wewenang, Pasal 11 huruf e
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat atau menghentikan
kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan & Perubahannya

Pasal 36
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Faskes yang menjalin kerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
(2) Faskes milik Pemerintah dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
(3) Faskes milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat
perjanjian tertulis.
(4a) Dalam rangka pelaksanaan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan berkoordinasi
dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri.

4
 Lanjutan
PMK No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan apda JKN & Perubahannya
BAB II PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2 ayat (1) dan (3)
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Faskes yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan berupa FKTP dan FKRTL.
(2) FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a. klinik utama atau yang setara; b. rumah sakit
umum; dan c. rumah sakit khusus.

Pasal 4
(1) Faskes sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
perjanjian kerja sama.
(3) Perjanjian kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik
Faskes, atau pejabat yang berwenang mewakili, dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS
Kesehatan dengan Faskes yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur Faskes dan
semua jejaringnya.
(5) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) berlaku sekurang-kurangnya
1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

Pasal 5
(1)Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Faskes sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2)Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
dalam melakukan kerja sama dengan Faskes juga harus mempertimbangkan aksesibilitas, kecukupan
antara jumlah Faskes dengan jumlah Peserta yang harus dilayani, kapasitas Faskes, serta jumlah
5
penduduk di wilayah tersebut.
 PERJANJIAN KERJA SAMA FKRTL

Rumah
Sakit
Umum
Rumah
Klinik
Sakit
Utama
Khusus
NASKAH
PERJANJIAN
KERJA
SAMA
Poli Rawat
Jalan Apotek
Eksekutif

Optikal

6
 Sistematika PKS
Klausul Utama
Lampiran I
Lampiran
Pasal 01 Definisi dan Pengertian
Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan
Pasal 02 Maksud dan Tujuan
Lampiran II
Pasal 03 Ruang Lingkup dan Prosedur Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pasal 04 Hak dan Kewajiban Para Pihak
Lampiran III
Pasal 05 Kerahasiaan Informasi Kesepakatan Tarif dengan PERSI Provinsi
Pasal 06 Kelas Perawatan Lampiran IV
Lampiran Hasil Kredensialing/Rekredensialing
Pasal 07 Tarif Pelayanan Kesehatan
Lampiran V
Pasal 08 Tata Cara Pengajuan dan Format Surat Pengajuan Berkas Klaim

Pembayaran Pelayanan Kesehatan Lampiran VI

Format Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Pasal 09 Jangka Waktu Perjanjian
Lampiran VII
Pasal 10 Monitoring dan Evaluasi Format Berita Acara Penyerahan Berkas Klaim
Pasal 11 Sanksi Lampiran VIII
Format Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim
Pasal 12 Pengakhiran Perjanjian Pencegahan Kecurangan FKRTL
Pasal 13 Keadaan Memaksa (Force Majeure) Lampiran IX Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim
Pasal 14 Penyelesaian Perselisihan Lampiran X Format Berita Acara Pengembalian Berkas Klaim
Pasal 15 Pemberitahuan Lampiran XI Tarif Pelayanan Ambulan
Pasal 16 Lain-lain Lampiran XII Panduan Manual Verifikasi Koding
7
 PEMBAHARUAN
TEMPLATE PKS FKRTL TAHUN 2018

• PKS disesuaikan dengan jenis Rumah Sakit (RS Umum dan RS Khusus),
Klinik Utama, kompetensi, sarana, jenis pelayanan.

• Hasil kredensialing Kriteria Teknis (Jenis Pelayanan/Pemeriksaan/

Tindakan, Sarpras (termasuk TT perawatan), & Peralatan yang tersedia di
RS menjadi bagian PKS, lampiran PKS akan berbeda untuk masing-
masing RS.

• Penguatan pada hal—hal penting terkait kriteria teknis yang harus

terpenuhi yang akan menjadi komitmen RS.

• Penguatan komitmen manajemen RS terkait kualitas pelayanan kesehatan

yang diberikan.

8
 Lanjutan

 Apabila terjadi penambahan sarana pelayanan/pemeriksaan/tidakan

baru di RS pada pertengahan masa kontrak, akan dilakukan
kredensialing & dituangkan di dalam addendum PKS.

Jenis Pelayanan yang telah dilaksanakan seleksi/reseleksi terpisah:

Pelayanan Hemodialisa,
Pelayanan Poli Eksekutif;
Pelayanan khusus lain : Kateterisasi, kemoterapi, radio terapi, dll.

 Manual Verifikasi Koding sebagai lampiran PKS.

• Kewajiban Para Pihak membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN

sesuai PMK No. 36/2015

9
 Ketentuan Denda Keterlambatan
Pembayaran Tagihan Klaim
• BPJS Kesehatan membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan, paling lambat 15
(lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• BPJS Kesehatan membayarkan ganti rugi keterlambatan pembayaran tagihan
klaim pelayanan kesehatan sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan
• Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, maka
akan dihitung mulai pada hari ke-16 sejak dokumen klaim pelayanan kesehatan
dari Faskes diterima lengkap.
• Ganti rugi sebagaimana dimaksud dihitung secara proporsional untuk setiap hari
kalender keterlambatan sesuai ketentuan yang berlaku.
• FKRTL dapat memanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF) dengan pihak
Bank untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan.

Supply Chain Financing (SCF)

Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan kepada Faskes mitra BPJS
Kesehatan untuk membantu percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan
kesehatan BPJS Kesehatan).
 Komitmen Kerja Sama
Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan
yang berlaku

Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan & pemberian

informasi*

Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS

Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi

Peserta JKN kepada Kemenkes sesuai ketentuan yang berlaku

Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa
kuota atau pembatasan

*)sesuai PMK No. 99/2015 ttg Perubahan PMK No. 71/2013 tentang Pelayanan kesehatan pada JKN
11
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak memberikan
tidak melayani Peserta memungut biaya
fasilitas & pelayanan
sesuai dengan tambahan diluar
kewajibannya; kesehatan sesuai
ketentuan;
dengan hak peserta;

mengajukan klaim melanggar ketentuan

fiktif; dan atau dalam Perjanjian

apabila tidak ada tanggapan atau perbaikan, maka dapat dilakukan pengakhiran
perjanjian

12
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama

tidak lulus /tidak

memenuhi standar pada Persetujuan PARA PIHAK
secara tertulis untuk
tahap evaluasi & penilaian mengakhiri Perjanjian
sesuai ketentuan regulasi

Salah satu Pihak melanggar Izin operasional salah satu

ketentuan (wanprestasi);
didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan ke
Dinkes & PERSI)
Pihak dicabut oleh
Pemerintah; Salah satu
Pihak melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;

Salah satu Pihak dinyatakan

bangkrut atau pailit oleh
pengadilan; Salah satu
Pihak mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
13
 KEWAJIBAN PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
a. Melayani Peserta sesuai standar profesi dan standar a. Menyediakan & memberikan informasi tentang
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kepesertaan, ruang lingkup, pembayaran,
kesehatan serta tidak melakukan pungutan biaya prosedur pelkes, tata cara pengajuan klaim dan
tambahan diluar ketentuan; mekanisme kerja sama ;
b. Melaksanakan & mendukung program JKN sesuai b. Membayar biaya pelayanan kesehatan paling
perundang-undangan; lambat 15 hari kerja sejak dokumen klaim
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) &
diterima lengkap;
jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang
c. Melakukan evaluasi & penilaian atas pelayanan
ditentukan;
kesehatan yang diberikan FKRTL secara berkala
d. Menyediakan data & informasi tentang SDM, sarana
baik berupa rekredensialing atau penilaian
prasarana, sistem antrian & informasi ketersediaan
kinerja;
TT Rawat Inap (Biasa /Umum & Khusus/Intensive
d. Bersama-sama FKRTL, melakukan sosialisasi
yang dapat diakses oleh peserta & faskes, informasi
lain (termasuk melihat rekam medis sesuai ketentuan dan prosedur terkait JKN kepada

ketentuan perundang-undangan) yg dianggap perlu; stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan;

14
 Lanjutan
FKRTL BPJS KESEHATAN
e. Mengembalikan kelebihan pembayaran bila terbukti
e. Menyimpan rahasia informasi
terdapat kelebihan pembayaran atas dugaan
incorrect claim (ketidaksesuaian penagihan klaim) peserta yang digunakan untuk

atau terindikasi kecurangan yang dituangkan di proses pembayaran klaim;

dalam BA berdasarkan hasil audit oleh auditor; f. Membayar kekurangan
f. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan pembayaran kepada dalam hal
informasi dan penanganan pengaduan Peserta
terjadinya kekurangan bayar
Jaminan Kesehatan;
berdasarkan hasil audit oleh
g. Memberikan jaminan perlindungan terhadap
keselamatan, kesehatan, & keselamatan peserta, auditor;

petugas & pengunjung di lingkungan RS; g. Menjaga nama baik (reputasi)

h. Menjaga nama baik (reputasi) BPJS Kesehatan; FKRTL;
i. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai h. Membentuk Tim Pencegahan
ketentuan regulasi yang berlaku. Kecurangan JKN sesuai ketentuan
regulasi yang berlaku .
15
 HAK PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
a. Memperoleh informasi kepesertaan, a. Mendapatkan data & informasi SDM &
sarana prasarana
ruang lingkup, pembayaran, prosedur
b. Mendapatkan informasi pelayanan kepada
pelkes, tata cara pengajuan klaim &
peserta (termasuk melihat rekam medis
mekanisme kerja sama;
sesuai peraturan perundang-undangan)
b. Menerima pembayaran klaim paling yang dianggap perlu;
lambat 15 hari kerja sejak dokumen c. Memberikan teguran dan atau peringatan
klaim diterima lengkap ; tertulis dalam hal terjadinya penyimpangan

c. Memperoleh informasi & aplikasi terhadap pelaksanaan kewajiban Perjanjian;

(software) terkait SIM pelayanan yang d. Meninjau kembali Perjanjian bila tidak
memberikan tanggapan terhadap teguran
berlaku dalam rangka tata kelola
dan/atau peringatan tertulis ditembuskan ke
administrasi;
Dinkes, Asosiasi Faskes setempat;

16
 LANJUTAN
FKRTL BPJS KESEHATAN
d. Melakukan verifikasi kembali e. Melakukan audit terhadap klaim
bersama-sama terhadap klaim yang telah dibayarkan yang

yang telah dibayarkan dalam hal dilakukan oleh BPJS Kesehatan &
Auditor Eksternal;
adanya indikasi dugaan incorrect
f. Mendapatkan jaminan perlindungan
claim (ketidak sesuaian penagihan
terhadap keamanan, kesehatan, &
klaim) atau terindikasi
keselamatan peserta, petugas dan
kecurangan;
pengunjung di lingkungan RS sesuai
e. Menerima kekurangan ketentuan perundang-undangan.
pembayaran berdasarkan hasil
audit oleh auditor.

17
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

18